喬少林，王 磊，范克軒，陳翰林，徐 飛，孟 勐，黃 東

遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)兒童足踝背側(cè)外傷性缺損(附19例報(bào)告)

喬少林，王 磊，范克軒，陳翰林，徐 飛，孟 勐，黃 東

目的 探討隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)兒童足踝背側(cè)外傷性缺損的效果。方法 本組19例兒童足踝背側(cè)外傷性缺損一期清創(chuàng)，其中9例清創(chuàng)后間斷換藥，10例清創(chuàng)后VSD覆蓋創(chuàng)面。二期手術(shù)行逆行隱神經(jīng)－大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后石膏托固定。結(jié)果 19例皮瓣中4例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水泡，2例皮瓣遠(yuǎn)端部分缺血壞死結(jié)痂，均經(jīng)換藥后愈合，皮瓣血運(yùn)良好。所有患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～34月，平均13.6月。結(jié)論

隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣質(zhì)地良好，外形略臃腫，修復(fù)兒童足踝背側(cè)外傷性缺損可以取得滿意的效果。

足踝外傷，外科皮瓣;移植;兒童

本科2010年10月－2013年12月應(yīng)用隱神經(jīng)－大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)兒童足踝背側(cè)外傷性缺損19例，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組19例，男12例，女7例，年齡4～9歲，平均年齡6.3歲。損傷原因:汽車(chē)車(chē)輪碾壓傷8例，自行車(chē)輪絞傷9例，農(nóng)業(yè)器具絞傷2例。所有病例均為足踝背側(cè)外傷伴組織缺損，其中左足10例，右足9例。19例中皮膚和皮下組織缺損合并肌腱外露9例，合并有肌腱缺損6例，合并有肌腱缺損和足部骨關(guān)節(jié)損傷4例。

1.2 治療方法 (1)所有病例急診手術(shù)，采用氯胺酮靜脈全麻，一期予以創(chuàng)面反復(fù)清洗后徹底清創(chuàng)，肌腱缺損斷端曠置，腓淺神經(jīng)、足背動(dòng)脈及腓深神經(jīng)污染缺損嚴(yán)重者斷端結(jié)扎后包埋于組織中。4例因跗骨部分缺損、跗骨間關(guān)節(jié)囊韌帶損傷致跗骨間關(guān)節(jié)失穩(wěn)或脫位給予克氏針固定。清創(chuàng)后缺損面積:3 cm×5 cm～6 cm×12 cm。清創(chuàng)后VSD覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓吸引7～10 d后拆除。所有患者取創(chuàng)面滲出物細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)菌生長(zhǎng)后準(zhǔn)備二期手術(shù)。(2)二期手術(shù)仍采用氯胺酮靜脈全麻，根據(jù)肌腱缺損情況，6例采用對(duì)側(cè)趾長(zhǎng)伸肌腱移植修復(fù)，4例采用同種異體肌腱分別修復(fù)。肌腱修復(fù)后逆行隱神經(jīng)－大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。以股骨內(nèi)上髁與內(nèi)踝前緣連線為皮瓣軸線，以多普勒血流儀沿軸線確定脛后動(dòng)脈皮支、肌間隙穿支、內(nèi)踝前動(dòng)脈筋膜穿支或踝管區(qū)動(dòng)脈穿支的穿出點(diǎn)并標(biāo)記，根據(jù)創(chuàng)面位置及大小選擇皮瓣供血?jiǎng)用}，將供血?jiǎng)用}的穿出點(diǎn)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，所要切取的皮瓣大于創(chuàng)面約0.5～1 cm。先切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端，顯露隱神經(jīng)及大隱靜脈切斷結(jié)扎，遠(yuǎn)斷端與皮瓣筋膜組織縫合固定，再切開(kāi)皮瓣周緣，深筋膜下分離向遠(yuǎn)端掀起，將隱神經(jīng)及大隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)，保留2～4 cm筋膜蒂、1～2 cm皮蒂，兒童皮下脂肪較厚，可適當(dāng)剪除皮瓣邊緣脂肪修薄皮瓣，于蒂部結(jié)扎大隱靜脈，于皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面切開(kāi)皮膚作明道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面，縫合固定，皮片充分引流。同側(cè)大腿取皮植于小腿供區(qū)，縫合并打包加壓固定。術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，所有病例石膏托外固定，10 d拆除植皮加壓包，2周傷口拆線，6周后去除石膏托開(kāi)始功能鍛煉。

1.3 治療結(jié)果 本組19例皮瓣中4例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水泡，2例皮瓣遠(yuǎn)端部分缺血壞死結(jié)痂，均經(jīng)換藥后愈合，皮瓣血運(yùn)良好。所有患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～34月，平均13.6月。皮瓣色澤接近正常，外形稍臃腫，未再行皮瓣整形術(shù)。按Amer-lindholm評(píng)定法:優(yōu)10例，良6例，差3例，優(yōu)良率84.2%。典型病例圖片，見(jiàn)圖1～圖3。

2 討論

兒童足踝背側(cè)組織外傷多見(jiàn)于車(chē)禍或重物碾壓傷、轉(zhuǎn)動(dòng)的車(chē)輪絞傷，往往皮膚呈布條樣損傷，因足背部皮膚軟組織較薄，嚴(yán)重者常伴有肌腱、神經(jīng)、血管及足部骨關(guān)節(jié)損傷，多為復(fù)合型損傷，加之兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，修復(fù)不好將對(duì)以后生活帶來(lái)重大影響，臨床手術(shù)方法有限，治療難度大于成人。早期我科一期清創(chuàng)后傷口間斷換藥，患兒痛苦大，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)欠佳，肌腱及骨組織外露幾率大，所以二期多采用皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。2010年10月之后采用VSD覆蓋清創(chuàng)后創(chuàng)面，持續(xù)負(fù)壓吸引7～10 d拆除，創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，肌腱及骨組織外露幾率減少，部分創(chuàng)面可直接植皮覆蓋，減少肢體創(chuàng)傷。對(duì)于二期需修復(fù)肌腱和足部骨關(guān)節(jié)損傷的患者仍采用皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。

圖1 患兒，女，8歲。車(chē)禍碾壓傷。

圖2 設(shè)計(jì)切取的遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)－大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，面積5 cm×9 cm

圖3 遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)－大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)植皮加壓包扎

遠(yuǎn)端蒂隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管主要來(lái)自脛后動(dòng)脈肌間隙支。脛骨粗隆至內(nèi)踝最突出點(diǎn)之間，脛后動(dòng)脈肌間隙支2～7支，經(jīng)趾長(zhǎng)屈肌表面，向前下斜行或近水平穿出比目魚(yú)肌與趾長(zhǎng)屈肌間隙達(dá)小腿內(nèi)側(cè)。相鄰肌間隙支的升降支互相吻合，形成縱行血管吻合鏈。除脛后動(dòng)脈肌間隙支外，在隱神經(jīng)－大隱靜脈遠(yuǎn)端的前后兩側(cè)還有來(lái)自以下四組動(dòng)脈穿支:(1)來(lái)自來(lái)自腓動(dòng)脈的或脛后動(dòng)脈的骨皮穿支1～2支。(2)在內(nèi)踝前動(dòng)脈起點(diǎn)上方由脛前動(dòng)脈發(fā)出的踝上穿支。(3)內(nèi)踝前動(dòng)脈踝上穿支。(4)踝管區(qū)的動(dòng)脈穿支。兒童的動(dòng)脈和靜脈內(nèi)徑相差不如成人懸殊，血管壁的彈性纖維極少，至12歲時(shí)始至成人水平，年齡越小微血管越粗，尤其是皮膚的微血管內(nèi)徑較成人時(shí)期大，故皮膚供血較好且供血面積較大［1］。根據(jù)我們術(shù)中所見(jiàn)，穿支血管穿出皮膚的位置距離內(nèi)踝距離較成人有所差異，設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不能按照常規(guī)成人標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，必須以術(shù)前多普勒血流儀沿軸線測(cè)定血管穿支位置為準(zhǔn)。

隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣不犧牲肢體主要?jiǎng)用}，故不影響肢體血供，其血供介于軸型和隨意型皮瓣之間，因此皮瓣的長(zhǎng)寬比例的限制較?。?］，淺靜脈大部分位于淺筋膜層，解剖恒定表淺又有營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)，增大了皮瓣的修復(fù)范圍［3］，可修復(fù)足踝部較大創(chuàng)面，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，皮瓣成活率高。我們體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前必須借助多普勒血管探測(cè)儀確定穿動(dòng)脈的穿出點(diǎn)位置，以提高皮瓣轉(zhuǎn)移的成功率;(2)術(shù)中將隱神經(jīng)及大隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)，保留2～4 cm筋膜蒂，以確保皮瓣的血液供應(yīng);(3)在皮瓣蒂部結(jié)扎大隱靜脈，防止靜脈血倒灌，減少術(shù)后皮瓣出現(xiàn)腫脹和張力性水泡。

術(shù)后常規(guī)患肢石膏托固定制動(dòng)，“三抗”治療。兒童術(shù)后易哭鬧，難以配合治療，護(hù)理難度較大，容易引起血管痙攣和栓塞，導(dǎo)致皮瓣全部或部分壞死，本組4例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水泡，2例皮瓣遠(yuǎn)端部分缺血壞死的患兒考慮就是因?yàn)樾g(shù)后患肢不能得到很好的制動(dòng)引起。密切觀察皮瓣血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈危象及時(shí)處理，預(yù)防和及時(shí)治療并發(fā)癥，必要時(shí)可給予亞冬眠治療。術(shù)后6周去除外固定石膏托，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)積極引導(dǎo)患兒功能鍛煉，隨著患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和持續(xù)的功能鍛煉，足踝部關(guān)節(jié)功能能得到最大限度的恢復(fù)。

［1］ 張全榮，芮永軍，張志海，等.兒童脛后動(dòng)脈穿支蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25 (8):753-754.

［2］ 鄭和平，徐永清，張世民，等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006:187.

［3］ 李澤龍，黃 賓，蔡習(xí)煒，等.小腿淺靜脈皮神經(jīng)皮瓣修復(fù)足遠(yuǎn)端創(chuàng)面［J］.實(shí)用骨科雜志，2010，16(7):542.

R622.12

A

1008-7044(2014)06-0565-02

2014-03-09)

解放軍第123醫(yī)院骨三科，安徽蚌埠233015

喬少林(1983－)，男，安徽阜南縣人，醫(yī)師，大學(xué)。