施開炯 王 衡 胡少輝 王 彬 趙 璐

食管及賁門癌手術少見并發(fā)癥臨床分析

施開炯 王 衡 胡少輝 王 彬 趙 璐

目的：總結食管及賁門癌手術少見并發(fā)癥的診斷及治療體會，吸取其診斷失誤、治療失敗的教訓。方法：回顧性分析少見并發(fā)癥的發(fā)病原因、臨床診斷、處理方法、預防措施及其中治療失敗的相關因素。結果：治愈及死亡分別為10例及8例（除外已報道的8例）。結論：1）該文所述的并發(fā)癥雖然少見，但臨床上時有發(fā)生，若處理不當，常造成嚴重后果；2）對主動脈食管固有支撕脫性損傷的噴射狀出血，術者要沉著、冷靜，只要處理方法正確，損傷口均可以修補成功；3）右胸徑路是預防奇靜脈損傷的關鍵措施；4）吻合口腹內瘺的患者，若早期漏出感染物包裹于膈下，容易延誤診斷；5）吻合口主動脈瘺，關鍵在于預防；6）警惕術后肺動脈栓塞的發(fā)生，提高其防治意識；7）胸胃縱隔疝若不及時處理，預后較差。

癌 食管與賁門 少見并發(fā)癥

食管外科術后并發(fā)癥舉足輕重，種類較多，性質嚴重。文獻中記載的多為常見并發(fā)癥，本院近25年來，在食管及賁門癌外科手術中，共發(fā)生臨床少見并發(fā)癥26例（其中8例已有報道），現(xiàn)作如下臨床分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取1988年1月至2013年3月手術切除的食管及賁門癌2 042例（食管癌1 269例，賁門癌773例，不包括探查病例）中，發(fā)生臨床少見并發(fā)癥26例，其中男19例，女7例；年齡45歲至73歲。食管癌及賁門癌分別為22例及4例。

1.2 方法

1.2.1 術中損傷性并發(fā)癥 1）奇靜脈損傷2例：分別為食管胸中段及胸上段癌左進胸術中，1例為分離與奇靜脈干粘連病灶時損傷，用心耳鉗夾拉開主動脈，以4號絲線縫扎止血；另1例為分離主動脈弓病灶時損傷，未及時發(fā)現(xiàn)；于術后2 h出現(xiàn)失血性休克再次進胸探查發(fā)現(xiàn)奇靜脈弓損傷，傷口約4 mm，經結扎切斷兩支肋間血管翻轉主動脈弓顯露術野，結扎止血，雖出血停止，但因腦未復蘇，治療失敗。2）上腔靜脈及左下肺靜脈損傷各1例：前者為右胸入路分離胸壁、右肺、上腔靜脈廣泛粘連時損傷，創(chuàng)口約1 cm；后者為左進胸分離病灶與下肺靜脈粘連時，因麻醉過淺患者嗆咳致電刀灼傷，創(chuàng)口約0.4 cm；均以沙氏鉗鉗夾無損傷線修補。前者術后面部輕度腫脹，3天后消退。3）主動脈食管固有支撕脫出血4例：2例位于降主動脈，均于結扎食管固有支時牽拉自根部撕脫，出血呈噴射狀，主動脈壁破損口直徑約1.2 mm。用手指按壓，以硝酸甘油將收縮壓控制于90 mmHg，5-0號無損傷縫合線荷包縫合主動脈壁外膜至彈力層結扎后成功止血。術后繼續(xù)控制性降壓2天；余2例為食管過弓后出血兇險，1例于弓的后上方尋見該固有支的殘端，成功結扎止血。另1例翻弓顯露修補止血。4）左主支氣管膜部損傷1例：為麻醉雙腔管氣囊壓力過高致膜部菲薄，分離牽拉病灶時致傷，以無損傷線修補，生物膠噴涂，縱隔胸膜覆蓋。5）誤扎腹腔動脈干1例：為賁門癌術中，第7、9組淋巴結融合包繞血管，在清除淋巴結時誤扎。誤扎后觀察20 min肝、脾、殘胃等臟器血供漸好轉無缺血征象，按原方案完成根治手術。6）誤扎胃網膜右動脈1例：系網膜肥厚的賁門癌患者，于幽門上方誤扎后檢查胃右動脈供血良好，殘胃無血運障礙，按原方案完成根治術。

1.2.2 食管—胃吻合口腹內瘺1例 為賁門癌患者術后第6天突然高熱、寒顫、胸腹部未檢出陽性體征，兩次胸片檢查結果均正常，3次口服亞甲藍胸引流管均無溢出，超聲探測胸腹腔無積液。于術后第13天（瘺后第7天）出現(xiàn)腹膜炎癥狀，剖腹探查，腹腔內中等量稀薄膿液，大量膿液及食物殘渣包裹于膈下，行膈下、縱隔及腹腔引流，高位空腸造瘺腸內營養(yǎng)治療后中毒癥狀有所好轉，但體質逐漸衰竭，于第2次手術后第14天因毒血癥及全身衰竭死亡。

1.2.3 術后吻合口主動脈瘺4例 均為食管癌食管胃弓上吻合。3例發(fā)生時間在術后33～48天，1例支架治療患者為術后89天；主要癥狀為特發(fā)性大量反復嘔血及便血，每次出血量約800～1 000 mL，2次嘔血的間隔時間為30～120 min，每例出血總量為3 000～4 000 mL。其中1例為吻合口瘺已治愈時發(fā)病，伴有低熱及胸痛。1例為術后放療20 Gy后發(fā)病，1例為置鎳鈦記憶合金支架后20天發(fā)病，另1例為術后41天發(fā)病，出血至死亡時間為4～70 h。

1.2.4 術后肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）2例 發(fā)生在食管癌根治術后第5及第7天，分別為術后第1次下床活動及用力排便時突感胸悶、氣短、胸痛、呼吸困難、咯血、紫紺，動脈氧飽和度為40%～50%，兩肺呼吸音低，床旁胸片示肺紋理稀疏，D-Dimer（D-二聚體）檢測分別為0.6 mg/L及0.7 mg/L，其中1例行螺旋CT增強掃描提示右肺動脈完全性栓塞。經搶救無效均死亡。

1.2.5 左胸左頸兩切口經食管床頸部食管胃腸合術后左胸胃縱隔疝［1］病例見圖1、2、3，詳見討論中3.5敘述。

圖1 食管床內的胸胃于主動脈弓下方已部分疝入右胸Figure 1 Thoracic stomach in esophageal bed had partly herniated into the right chest below the aortic arch

圖2 食管床內的胸胃已全部疝入右胸Figure 2 Thoracic stomach in esophageal bed had completely herniated into the right chest

圖3 鋇劑造影示食管床內的胸胃自上而下逐步疝移至右胸，十二指腸球部被牽拉旋轉移位至左上腹Figure 3 Barium meal radiography showing that the left thoracic stomach had gradually moved to the right chest,and the duodenal bulb was dragged to the left upper quadrant

2 結果

全組病例中（除外已報道的8例）治愈及死亡分別為10例及8例，治愈10例中均為術中損傷性并發(fā)癥；死亡8例中，1例為奇靜脈弓損傷，因失血性休克腦缺血時間過長，腦復蘇失敗，5天后自動出院（按死亡統(tǒng)計）；另7例為腹內瘺1例，因發(fā)病早期誤診誤治致感染性休克伴衰竭死亡；吻合口主動脈瘺及PE共6例，發(fā)病急不容搶救均死亡。

3 討論

3.1 術中損傷性并發(fā)癥

1）對腔靜脈、奇靜脈弓損傷需防空氣栓塞。本研究中左進胸奇靜脈弓損傷1例，因破損口小，靜脈內壓力低，經紗布壓迫后血凝塊堵塞傷口暫出血停止術中未仔細探查而疏忽，返回病房后由于胸腔負壓和血壓回升血凝塊脫落導致大出血，而死亡。2）主動脈食管固有支撕脫出血時，由于壓力高出血兇猛且患者高齡、血管彈性差，不易自凝止血，此時術者需要沉著、冷靜。修補時防止全層縫合使破口變大或導致新的創(chuàng)口致難以控制的大出血；4例中2例出血位于弓后，此處系主動脈與食管相連的交叉動脈，因解剖不熟悉而疏忽致?lián)p傷，該處難以顯露，止血困難［2］；損傷后常需翻弓探查止血。3）誤扎腹腔動脈干及胃網膜右動脈：前者誤扎后胃肝脾的血供可依靠腸系膜上動脈的分支胰十二指腸下動脈與胰十二指腸上動脈吻合支至胃十二指腸動脈來供血，后者誤扎后大部分情況下可依靠胃右動脈供血，但風險均較大，術中應避免誤扎。

3.2 吻合口腹內瘺

腹內瘺是由于瘺的感染物順食管床流入腹腔所致，作者早年曾報道2例，因處理及時均治愈［3-4］，本例由于對包裹隱蔽的腹內瘺認識不足而延誤診斷，失去了早期膈下引流的最佳時機而治療失敗。

3.3 吻合口主動脈瘺

國內外文獻報道發(fā)生率在0.1%～2.4%之間［5-6］，本組4例連同筆者7年前報道的5例，累計其發(fā)病率為0.44%（9/2 042）。本研究9例的發(fā)病原因：吻合口和高壓搏動的主動脈壁長期摩擦或支架壓迫［7］，使之受損缺血為直接因素，吻合口瘺的感染物及消化液波及并侵蝕主動脈為直接或疊加因素；放射線損傷主動脈壁為間接因素［8-9］。減少該并發(fā)癥發(fā)生的關鍵在于預防：1）吻合口遠離主動脈或吻合口與主動脈壁之間用大網膜等軟組織加以襯墊［5，10］；2）預防吻合口瘺的發(fā)生至關重要；3）置食管支架時，選擇可取式覆膜優(yōu)質產品及嚴格掌握其適應癥等等；治療極為困難，文獻中有立即手術行主動脈修補獲救的報道，亦有對感染嚴重行主動脈置換的記載，但未見成功的報道；國外有報道用主動脈支架治療成功的病例［11］。天津市胸科醫(yī)院曾對1例外傷性食管主動脈瘺采用雜交式手術，先將覆膜支架介入放置于主動脈瘺口位置，再左進胸修補食管獲得成功［12］。為搶救食管（吻合口）主動脈瘺探索出一種有效的治療方法。

3.4 PE是導致腫瘤患者死亡的主要原因之一［13］

PE逐漸被各科臨床醫(yī)師重視，但誤診漏診率仍很高，國內誤診率高達80%，國外報道達67%［14］，多誤為心源性猝死；部分不全PE的患者發(fā)病輕，非兇險，栓子常自溶不發(fā)病而自愈。有報道，約有25%PE的患者毫無癥狀（尸檢結論）；它的相關因素為高齡、吸煙、腫瘤的高凝狀態(tài)、手術的創(chuàng)傷、術前術后較長時間臥床、濫用止血藥物及下肢靜脈炎等，特別是進展期惡性腫瘤患者，術后發(fā)生血栓及PE的危險性為非惡性腫瘤患者的4～6倍及6.7倍［15-16］。患者常表現(xiàn)為典型肺栓塞三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血和/或循環(huán)衰竭）、胸片及目前常用的CTPA（螺旋CT肺動脈強化顯影）檢查可行而實用；D-Dimer檢查敏感性強，但特異性差，可作為排除指標。猝死及診斷不明的患者常需尸檢定論。治療方面對重癥PE患者，除抗凝外，部分醫(yī)院采用經皮導管介入機械碎栓序貫尿激酶局部溶栓使一些患者獲救［17-18］；對已有上下肢深靜脈血栓形成的高危患者需采取預防措施，分別放置上下腔靜脈濾器，是預防發(fā)生致命性PE的一種安全有效的措施［14，19］。各級外科醫(yī)師應認識和警惕術后PE的發(fā)生，提高其防治意識，減少誤診，積極預防以降低其發(fā)病率及死亡率。

3.5 食管癌術后左胸胃縱隔疝

本例并發(fā)癥的發(fā)病原因：1）術中胃的游離過于松弛，食管床內松弛的胃因被降主動脈的阻攔易通過右縱隔胸膜缺損而疝入右胸；2）胃的解剖位置改變，易發(fā)生排空障礙［20］；3）去神經化的胸胃不能形成由近端向遠端的節(jié)律性收縮，幽門括約肌不能和胸胃的運動協(xié)調一致，而導致胸胃的膨脹、潴留，更增加了疝發(fā)生的機率；4）胸胃與右胸粘連，若逾24 h造成不可回復性疝。該患者因右側縱隔胸膜切除及破損口大，疝頸部寬松，僅造成上消化道不全梗阻，短期內仍可少量進食，但需盡快手術復位，否則會逐漸衰竭危及生命，預后惡劣；治療方法為右進胸分離粘連，將胸胃還納，胃壁縫合固定于食管床內，以恢復上消化道的暢通；預防措施：1）胃的游離，松弛要適度；2）將胸胃壁縫合固定于食管床以防其移位；3）適當延長胃腸減壓時間，以恢復去神經化胸胃的節(jié)律性收縮功能；4）必要時附加幽門成形術。

本研究所述的少見并發(fā)癥，發(fā)生率低，報道較少，但臨床上時有發(fā)生，且多兇險，往往造成嚴重的后果；各級醫(yī)師需警覺關注。

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（2013-11-05收稿）

（2014-04-21修回）

（本文編輯：楊紅欣）

Clinical analysis of uncommon complications in esophageal and cardiac cancer operations

Kaijiong SHI,Heng WANG,Shaohui HU,Bin WANG,Lu ZHAO

Kaijiong SHI;E-mail:1227509684@qq.com

Objective:This study aimed to summarize the diagnosis and treatment of uncommon complications in esophageal and cardiac cancer operations as well as obtain lessons from the failure.Methods:The etiology,clinical diagnosis,treatment,prevention measures,and factors that contribute to the failure of the uncommon complications were analyzed retrospectively.Results:Results showed ten cured cases and eight death cases(except for the reported eight cases).Conclusion:The following conclusions were obtained.1)The complications described in this paper were rare,but they sometimes occur clinically.If wrong treatment was taken,serious consequences would be expected.2)Once a jet-like bleeding of aortic esophagus avulsion injury occurs,the surgeon must be calm and take proper treatment to successfully patch up the wounds.3)The right thoracic approach is a new approach to prevent the injury of azygos vein.4)Patients with anastomotic stoma fistula easily cause a delay in diagnosis if the leakage was wrapped in the inferior phrenic.5)Taking preventive measures is the key method for the anastomotic aortoesophageal fistula.6)Occurrence of pulmonary embolism after operation should be monitored.7)Thoracic gastric mediastinal hernia would cause serious consequences if treatment was not taken at a proper time.

cancer,esophagus and cardia,rare complications

10.3969/j.issn.1000-8179.20131865

施開炯 主任醫(yī)師。研究方向為普胸外的手術治療。

阜陽市腫瘤醫(yī)院胸外科（安徽省阜陽市236033）

施開炯 1227509684@qq.com

Department of Thoracic Surgery,Fuyang Cancer Hospital,Fuyang 236033,China.

E-mail：1227509684@qq.com