趙健飛 王愛(ài)虹

摘要：

目的：探討直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的形式、原因及治療。方法：回顧性分析40例直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的復(fù)發(fā)形式、原因及手術(shù)治療為主綜合治療情況。結(jié)果：40例中首次手術(shù)為Dixon術(shù)，術(shù)后主要以吻合口及周圍組織復(fù)發(fā)為主共26例，占65%。首次手術(shù)為Miles術(shù)，術(shù)后主要以會(huì)陰、盆壁復(fù)發(fā)為主共14例，占35%。復(fù)發(fā)病例中再手術(shù)行Miles術(shù)18例，會(huì)陰復(fù)發(fā)灶擴(kuò)大切除10例，聯(lián)合周圍臟器切除2例，單純近端腸造口4例，復(fù)發(fā)灶不能切除僅作探查6例，術(shù)后接受化療18例，化療加放療22例，術(shù)后1年生存率75%，3年生存率35%，有6例生存期為5年以上。結(jié)論：降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)并提高生存率，需嚴(yán)格按照全直腸系膜切除的要求操作，對(duì)低位直腸癌應(yīng)遵循根治第一，提高生存質(zhì)量第二的原則，根據(jù)患者具體情況及具體病情決定保肛手術(shù)，對(duì)復(fù)發(fā)病例應(yīng)積極采取以手術(shù)為主的綜合治療，以延長(zhǎng)生存期。

關(guān)鍵詞：直腸腫瘤；外科手術(shù)；腫瘤復(fù)發(fā)；局部

【中圖分類號(hào)】

R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0283-02

直腸癌（carcinoma of rectum）是指位于齒狀線至乙狀結(jié)腸、直腸交界處之間的癌。消化道的癌腫中，直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，約占胃腸道癌中的25.9%。在大腸癌中，直腸癌占60%～70%，在直腸肛管癌中腹膜反折以下的直腸是癌腫的好發(fā)部位，約占75%，因此從總體而言約有半數(shù)大腸癌位于直腸指診檢查可及范圍之內(nèi)。直腸癌術(shù)后5年生存率約為50%左右，治療失敗的原因多為局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道^[1]，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率約為5%～20%，因而直腸癌局部復(fù)發(fā)的治療已引起廣大外科醫(yī)生的重視。筆者收集我院2010～2013年收治的40例直腸癌局部復(fù)發(fā)患者資料，綜合文獻(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1臨床資料

2010～2014年間我院共收治直腸癌患者212例，收治直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例40例，占同期手術(shù)病例18.87%，其中男25例，女15例，年齡30～76歲，平均52歲，局部復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后2～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月。首次術(shù)式Dixon術(shù)26例，占65%，Miles術(shù)14例，占35%。術(shù)后病理學(xué)診斷高分化腺癌9例，中分化腺癌12例，低分化腺癌及粘液腺癌19例，合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性23例。Dukes分期：B期14例，C期26例。術(shù)后接受5-Fu、四氫葉酸鈣、奧沙利鉑方案化療17例，接受5-Fu、四氫葉酸鈣、羥基喜樹(shù)堿方案化療15例，接受5-Fu、四氫葉酸鈣方案化療8例。術(shù)后均密切隨訪，包括CEA、CA199、B超、CT或MRI檢查及直腸指檢、直腸鏡復(fù)查等。術(shù)后局部復(fù)發(fā)形式以吻合口復(fù)發(fā)18例，吻合口周圍組織復(fù)發(fā)4例，會(huì)陰部腫塊復(fù)發(fā)10例，盆壁及前列腺、子宮附件、陰道浸潤(rùn)復(fù)發(fā)8例。局部復(fù)發(fā)確診再手術(shù)方式中首次手術(shù)行Dixon術(shù)式者26例，再次手術(shù)改行Miles術(shù)者18例，聯(lián)合子宮附件切除者1例，聯(lián)合部分膀胱切除術(shù)1例，4例行單純近端腸造口術(shù)。首次行Miles術(shù)者14例中再次手術(shù)行會(huì)陰腫塊擴(kuò)大切除10例，因腫瘤侵犯盆壁并固定僅作探查或部分切除者6例。所有病例術(shù)后給予5-Fu、四氫葉酸鈣、奧沙利鉑方案化療，其中22例患者加盆腔會(huì)陰部放療。

2結(jié)果

本組病例再手術(shù)切除復(fù)發(fā)灶者30例，病灶切除率為75%，復(fù)發(fā)灶不能切除或大部分切除10例（占25%），30例復(fù)發(fā)灶切除者中基本達(dá)到臨床根治要求者18例（占45%）。本組所有病例均術(shù)后門(mén)診隨訪，1年存活率為75%，3年存活率為35%，有6例患者生存期超過(guò)5年。

3討論

直腸癌在臨床上早期常無(wú)癥狀，或者癥狀無(wú)特異，因而常不引起病員和初診醫(yī)師的重視。多數(shù)病員早期可有排便習(xí)慣改變和便血，呈現(xiàn)便頻、排便不盡感。癌腫病員的便血多數(shù)其量不多，色鮮紅；可與糞便不混，常被病員和醫(yī)師誤當(dāng)作痔而忽視。當(dāng)癌腫發(fā)展增大，浸潤(rùn)腸腔一周時(shí)可出現(xiàn)便秘，排便困難、糞便變細(xì)，并伴下腹脹痛不適等慢性梗阻癥狀，部分病員在此之前則可呈現(xiàn)腹瀉與便秘交替。

3.1直腸癌擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移原因分析

3.1.1 直接浸潤(rùn)：癌腫一旦在黏膜上發(fā)生，在腸壁上可向3個(gè)方向浸潤(rùn)生長(zhǎng)：A.環(huán)繞腸管周徑生長(zhǎng)，一般累及腸管1周約需1年半以上的時(shí)間。B.沿腸管縱向生長(zhǎng)，一般遠(yuǎn)側(cè)腸壁內(nèi)擴(kuò)散很少超過(guò)3cm，絕大多數(shù)在2cm以內(nèi)。C.向深層浸潤(rùn)，浸潤(rùn)越深，發(fā)生淋巴及血道轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)也就越高。直接浸潤(rùn)的速度與腫瘤惡性程度有關(guān)。

3.1.2 淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞通過(guò)直接浸潤(rùn)淋巴管或經(jīng)細(xì)胞外間隙滲入淋巴管而發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方，反折以下的直腸淋巴引流主要向上，同時(shí)也可向兩側(cè)，只有在向上的淋巴引流被阻塞時(shí)，才逆轉(zhuǎn)向下。

3.1.3 血行播散：直腸的靜脈主要匯流到門(mén)靜脈系統(tǒng)，因此肝臟是最易受累的臟器。診斷大腸癌時(shí)已有10%～15%的病例有肝轉(zhuǎn)移?？捎性S多個(gè)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到肝臟，但轉(zhuǎn)移的大多數(shù)癌細(xì)胞處于休眠狀態(tài)，只有少數(shù)腫瘤細(xì)胞發(fā)展成為轉(zhuǎn)移癌。轉(zhuǎn)移癌多在肝臟表面，一般呈多發(fā)性。肺是第二個(gè)極易受累的臟器。其他如骨、腦等也可發(fā)生轉(zhuǎn)移。血行播散的發(fā)生率與直腸癌腫位置密切相關(guān)，腹膜反折線以下直腸癌的血行播散發(fā)生率明顯高于腹膜反折線以上的直腸癌，而且離肛門(mén)越近，血行播散發(fā)生率越高。

3.2 直腸癌局部復(fù)發(fā)的治療： 局部復(fù)發(fā)的直腸癌預(yù)后不良，生存期生活質(zhì)量較差，非手術(shù)治療生存期短，5年生存率<5%。加之由于直腸癌周圍的解剖學(xué)特點(diǎn)，即周圍器官合并切除對(duì)機(jī)體重要功能影響較小，為復(fù)發(fā)病例手術(shù)治療提供了條件。故提倡對(duì)沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)直腸癌病人，只要全身狀態(tài)允許，應(yīng)采取積極手術(shù)治療。

總之，我們認(rèn)為在直腸癌手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行全系膜切除是減少局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，保肛手術(shù)更應(yīng)如此。對(duì)于低位直腸癌應(yīng)根據(jù)患者具體情況如病期病理等，遵循根治第一，生存質(zhì)量第二的原則，統(tǒng)籌兼顧，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，決定是否保肛手術(shù)。術(shù)后應(yīng)密切隨訪，早期發(fā)現(xiàn)是提高復(fù)發(fā)病人療效的關(guān)鍵。一旦確診復(fù)發(fā)，只要患者全身狀況及局部條件允許，均應(yīng)積極采取以手術(shù)治療為主的綜合治療，以延長(zhǎng)生存期。

參考文獻(xiàn)

[1] 董新舒，趙鵬.直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)形式及其治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22（6）：334.