胃腸道間質(zhì)瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理觀察

計(jì)雪梅

胃腸道間質(zhì)瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床病理觀察

計(jì)雪梅

目的對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理特征進(jìn)行觀察研究。方法16例GIST伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行免疫組化標(biāo)記和形態(tài)觀察, 分析其臨床資料, 并結(jié)合相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行病理分析。結(jié)果GIST發(fā)生在胃部7例, 在小腸9例。肉眼觀察病灶均是黏膜下的結(jié)節(jié)狀物, 魚肉質(zhì)地, 體積相對(duì)比較大；顯微鏡下瘤體組織是上皮樣細(xì)胞與梭形細(xì)胞的混合型, 核分裂象超過(guò)10個(gè)/50 HPF, 顯示大片壞死。免疫組化結(jié)果為CD117均(+)。結(jié)論胃腸間質(zhì)瘤伴隨淋巴轉(zhuǎn)移的情況較為少見, 且臨床中病理特征顯示為核分裂象高與大片壞死等特征, 臨床中應(yīng)加強(qiáng)該特征的分析, 提高整體診斷效果。

胃腸道間質(zhì)瘤；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；病理學(xué)特征

胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是一種發(fā)生在胃腸道間葉組織的腫瘤, 目前認(rèn)為該種腫瘤的惡變率較高, 在20%～30%之間［1］,而且較易出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移, 臨床中胃腸道間質(zhì)瘤常見的轉(zhuǎn)移方式為腹部?jī)?nèi)直接播散和經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝臟, 發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不多見, 且在國(guó)內(nèi)的研究中偶爾出現(xiàn)報(bào)道［2,3］, 其生物學(xué)特征比較復(fù)雜, 采取傳統(tǒng)的良惡性方法很難區(qū)分, 為了進(jìn)一步的降低該病的發(fā)生和提高臨床診斷效率, 本研究具體對(duì)16例GIST伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的病理學(xué)資料進(jìn)行分析, 以總結(jié)其病理特征, 為判斷此類患者的預(yù)后和制定有效的治療方案提供理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組所選16例GIST伴隨淋巴轉(zhuǎn)移患者中男10例, 女6例, 年齡45～67歲, 平均年齡(56±3)歲。7例男性患者及3例女性患者在1個(gè)月之前無(wú)明顯的誘因出現(xiàn)上腹不適, 并且呈現(xiàn)間斷性的發(fā)作, 常常伴有腹脹和噯氣以及燒心與反酸等癥狀, 出現(xiàn)有黑色軟便2次。胃鏡檢查顯示胃出現(xiàn)多發(fā)性潰瘍, 伴有淺表性糜爛性胃炎。3例女性患者和3例男性患者由于轉(zhuǎn)移性右下腹痛1個(gè)月左右, 且再發(fā)1 d,因急性闌尾炎而入院, 腹部出現(xiàn)劇烈的疼痛, 呈現(xiàn)陣發(fā)性絞痛, 且以臍周為重, 改變體位之后無(wú)任何的緩解。

1.2方法 用4%的中性甲醛液將腫瘤物固定, 石蠟包埋,切為4 μm切片, HE染色。免疫組化采用SP法進(jìn)行染色, 染色步驟按說(shuō)明書進(jìn)行。CD117、DOG1、CD34、S-100及actin均是中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供。一抗稀釋度為1:100,用PBS代替一抗做陽(yáng)性對(duì)照, 以已知陽(yáng)性片做陽(yáng)性對(duì)照。

1.3結(jié)果判斷 CD117是胞膜或胞漿著色, DOG1、CD34、S-100、actin均是胞質(zhì)著色。

2 結(jié)果

2.1巨檢結(jié)果 9例小腸間質(zhì)瘤者, 瘤體在小腸壁的黏膜下或肌層, 體積最大為14 cm×10 cm×9 cm, 最小為8 cm×8 cm×6 cm, 邊界清晰, 無(wú)包膜, 淺表有潰瘍, 切面呈灰白色或灰紅色, 質(zhì)地細(xì)膩, 偏韌, 浸潤(rùn)肌層。近端腸管呈擴(kuò)張狀。7例胃間質(zhì)瘤者, 病灶在近胃賁門的后方或胃竇區(qū), 瘤體體積最大為15 cm×12 cm×9 cm, 最小為6 cm×3 cm×3 cm, 黏膜表面有潰瘍, 胃小彎側(cè)可見數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)。

2.2鏡檢結(jié)果 小腸間質(zhì)瘤鏡下呈上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞混合樣, 瘤細(xì)胞可見柵欄狀、交叉束狀, 巢片狀排列, 見圖1。核分裂象為20個(gè)/50 HPF, 顯示大片壞死, 但無(wú)明顯的異型性細(xì)胞, 腸周淋巴結(jié)(10/16)可見腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。胃間質(zhì)瘤鏡下也呈上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞混合樣, 瘤細(xì)胞呈交叉狀, 巢片狀排列, 核分裂象為15個(gè)/50 HPF, 有明顯的異型性細(xì)胞,部分表現(xiàn)為異常巨細(xì)胞, 大片壞死。腸周淋巴結(jié)(1/16)可見腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

圖1 上皮樣細(xì)胞排列成巢片狀

2.3免疫組化結(jié)果 16例患者CD117均(+), 見圖2。14例患者DOG1均(+)、S-100與actin(-), 5例小腸及3例胃間質(zhì)瘤CD34(+), 見圖3。2例小腸及2例胃間質(zhì)瘤CD34(-), 2例小腸及2例胃間質(zhì)瘤灶狀CD34(+)。

圖2 CD117彌漫陽(yáng)性, 陽(yáng)性定位于胞膜或胞漿 SP法

圖3 CD34彌漫陽(yáng)性, 陽(yáng)性定位于胞漿 SP法

2.4臨床病理診斷 16例患者均為GIST, 9例伴腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 7例伴胃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤是消化道中的常見疾病之一, 其組織學(xué)顯示為富于梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞或者二者混合型, 臨床中胃腸道間質(zhì)瘤的生物學(xué)行為也比較復(fù)雜, 且具有多向分化的潛能, 對(duì)于該病不能夠簡(jiǎn)單的進(jìn)行良性和惡性劃分, 重視其潛在的惡性, 因此, 準(zhǔn)確的判斷胃腸道間質(zhì)瘤的生物學(xué)行為是醫(yī)師們關(guān)注的重點(diǎn)。胃腸道間質(zhì)瘤患者常常存在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況, 進(jìn)一步提示腫瘤的大小和核分裂象并不能夠準(zhǔn)確的判斷腫瘤的惡性程度, 隨著臨床中人們對(duì)該病的研究, 肉眼播散和鏡下播散以及原位的形態(tài)學(xué)指標(biāo)與腫瘤性壞死等均可以納入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷指標(biāo)。

臨床較少見伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的GIST病例。Tashiro等研究中, 僅有1.1% (2/177)GIST患者伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組在2007年7月～2013年7年間也僅有16例。許多文獻(xiàn)顯示, 肝、小腸及胃都是GIST轉(zhuǎn)移的重點(diǎn)部位。尤其是小腸的GIST多在腸黏膜下, 腫瘤體積較小癥狀不明顯, 因此早期不易于診斷。目前, 小腸檢查應(yīng)用的膠囊內(nèi)鏡只能觀察到黏膜面積較大的潰瘍或者隆起病變, 不能顯示病灶全貌, 對(duì)腸外的情況更無(wú)法查探。導(dǎo)致小腸早期GIST病情繼續(xù)發(fā)展, 出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率相對(duì)更高。胃部?jī)?nèi)鏡觀察清楚, 易于診斷, 胃間質(zhì)瘤相對(duì)更易于早期診斷, 出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的幾率相對(duì)小腸低一些。

文獻(xiàn)也報(bào)道, 出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的GIST者, 其瘤體直徑最大可達(dá)15 cm, 核分裂象最多為75個(gè)/50 HPF［4］。石素勝等研究指出, GIST核分裂象超過(guò)10個(gè)/50 HPF, 其壞死率高,且惡性度較高, 易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。本組16例患者病理學(xué)特征相似,核分裂象均超過(guò)10個(gè)/50 HPF。Singer 等研究提出, 對(duì)比梭形細(xì)胞型, 上皮細(xì)胞型以及混合型的GIST預(yù)后更差。鏡檢下,本組腫瘤組織均為混合型, 均有大片壞死, 這提示, 混合型并伴有大片壞死的GIST出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)更大, 所以臨床可根據(jù)此病理學(xué)特征及早診斷、治療GIST伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

目前, 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中關(guān)于GIST淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的基因突變檢測(cè)數(shù)據(jù)不多, 且多為C-kit第11外顯子突變［5］。臨床研究顯示, 16例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃腸道間質(zhì)瘤患者其C-kit基因突變檢測(cè)分析, 4例無(wú)任何的突變, 4例患者C-kit基因第9因子外顯子突變, 同時(shí), 伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃腸道間質(zhì)瘤患者發(fā)現(xiàn)其第11號(hào)外顯子段的氨基酸出現(xiàn)明顯的缺失, 但是氨基酸讀碼尚未發(fā)生改變。臨床中對(duì)于伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃腸道間質(zhì)瘤患者其C-kit基因變異報(bào)道并不多,且基因突變的位點(diǎn)和模式依然需要臨床中大型臨床研究證實(shí)［6］。同時(shí), 臨床中是否能夠結(jié)合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和基因突變狀態(tài)作為胃腸道間質(zhì)瘤患者預(yù)后和臨床治療, 依然需要進(jìn)一步的深入了解, 從而提高該病的診斷符合率。

總之, 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在GIST中極為罕見, 但對(duì)于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變淋巴結(jié)要進(jìn)行必要清掃。雖然沒有證據(jù)表明淋巴結(jié)在GIST病程中屬于晚期病變, 但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示腫瘤具有高度侵襲性。

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2014-06-04］

215633 張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病理科