趙志銳，王慧娟，張 鑫，郭 超，解立新

老年多器官功能不全綜合征預后評估五種評分系統(tǒng)比較

趙志銳1，王慧娟2，張 鑫1，郭 超3，解立新1

目的 比較五種評分系統(tǒng)對評估老年多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)患者預后的價值。方法 共納入465例MODSE患者并錄入相應的各項臨床指標，計算急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ/Ⅲ(APACHE Ⅱ/Ⅲ)、簡化急性生理評分Ⅱ(SAPS Ⅱ)、序貫臟器衰竭評估評分(SOFA)、老年多器官功能不全評分(MODSES)五種評分。利用受試者工作曲線(ROC)分析得出評估預后的最佳評分系統(tǒng)。結果 APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ、SOFA和MODSES的ROC曲線下面積分別為：0.768(95%CI,0.725-0.811)、0.796(95%CI,0.755-0.837)、0.789(95%CI,0.748-0.830)、0.746(95%CI,0.701-0.791)和0.783(95%CI,0.740-0.825)；五種評分系統(tǒng)中APACHE Ⅲ評分的靈敏度最高(0.780)和Youden指數(0.461)最大。APACHE Ⅱ評價預后的特異度最高(0.835)。結論 五種評分系統(tǒng)均能較好地評估MODSE患者的預后，診斷效能前3位的評分依次為APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ和MODSES。

老年多器官功能不全綜合征；預后評估

老年多器官衰竭( multiple organ failure in the elderly, MOFE) 是一種重要的臨床綜合征，起病隱匿，誘發(fā)因素輕，易被臨床醫(yī)師忽視。但是，一旦發(fā)生則來勢兇猛，病情進展迅速，往往在短時間內同時或序貫出現(xiàn)2個以上器官功能衰竭，是導致老年危重患者死亡的重要原因[1]。MOFE的概念最早是由王士雯院士提出的，后于2004年制定了老年多器官功能不全綜合征( multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)的專用診斷標準[2]。由于目前臨床常用的評分系統(tǒng)并非專門為MODSE而設計，為比較各評分系統(tǒng)評價MODSE患者預后的價值，本研究共選取了五種評分系統(tǒng)，力求為MODSE預后評估及醫(yī)療資源的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 解放軍總醫(yī)院呼吸科、外科和急診科重癥監(jiān)護室，2009-01-01至2014-03-31收治的65歲及以上MODSE患者。MODSE診斷標準采用《老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標準(試行草案, 2003)》[2]。病例排除標準：(1)入院后24 h內死亡；(2)住院期間因各種原因自動出院，未獲知確切預后；(3)病歷資料缺失，影響后續(xù)統(tǒng)計分析。

1.2 資料采集 收集患者一般信息、既往史、個人史、主要治療措施及轉歸；入住重癥監(jiān)護室24 h內采集的基本生命體征、Glasgow昏迷評分(glasgow coma scale, GCS)[3]、實驗室檢查指標(血常規(guī)、血生化、凝血指標、血氣分析)等的最差值。依據患者入住重癥監(jiān)護室后28 d內是否死亡劃分為死亡組和生存組。

1.3 分析方法 將病歷系統(tǒng)收集得到的臨床資料進行急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)[4]、急性生理及慢性健康狀況評分Ⅲ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅲ, APACHE Ⅲ)[5]、簡化急性生理評分Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ, SAPS Ⅱ)[6]、序貫臟器衰竭評估評分(sequential organ failure assessment, SOFA)[7]、老年多器官功能不全評分(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly score, MODSES)[8]的計算并匯總。評分均參照文獻方法計算。比較生存組與死亡組的基本情況、發(fā)病誘因、既往基礎疾病和不同評分分值，采用受試者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲線分析，計算各評分系統(tǒng)的ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)、靈敏度、特異度、Youden指數，并確定最佳截斷點。

2 結 果

2.1 一般情況 465例中，男299例，女166例；年齡65～96歲，平均(77.1±7.1)歲。生存組188例，死亡組277例，總病死率為59.57%。生存組平均(75.9±7.2)歲，低于死亡組(78.0±6.9)歲，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；生存組男115例，女73例，死亡組男184例，女93例，兩組性別比構成無統(tǒng)計學差異。生存組功能障礙器官數少于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義。生存組GCS分值高于死亡組(P<0.001)，而死亡組APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ、SOFA和MODSES分值均高于生存組，差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。MODSE第一位的發(fā)病誘因是感染，占病例總數的79.6%；其中肺部感染最常見，占以感染為誘發(fā)因素患者總數的83.5%，其他部位感染合計16.5%。在統(tǒng)計的患者發(fā)病前已患的11種基礎疾病中，93.3%的患者患有1種及以上的基礎疾病，同一患者最多患有6種基礎疾病?；A疾病患病率前五位依次為：高血壓(57.9%)、冠心病(44.3%)、糖尿病(27.3%)、腦血管疾病(26.7%)、慢性阻塞性肺疾病(18.5%)。

比較指標生存組(n=188)死亡組(n=277)P體重指數(kg/m2)23.09±4.4022.26±4.50 0.052基礎疾病種類2.42±1.382.36±1.360.647功能障礙器官數2.76±0.873.73±1.04<0.001GCS(分)11.89±4.067.77±4.58<0.001APACHEⅡ(分)18.99±6.7526.55±7.67<0.001APACHEⅢ(分)64.35±24.3296.10±29.74<0.001SAPSⅡ(分)39.43±14.4858.21±17.98<0.001SOFA(分)5.96±3.409.49±4.21<0.001MODSES(分)9.58±3.9714.05±4.18<0.001

2.2 ROC分析結果 五種評分系統(tǒng)的結果分別是AUC0.746～0.796；APACHE Ⅲ的靈敏度(0.780)最高，而APACHE Ⅱ的特異度 (0.835) 最高；APACHE Ⅲ評分反映診斷試驗真實性的指標Youden指數(0.461)最大，但按照P=0.05的檢驗水準，尚不能認為APACHE Ⅱ(P=0.113)、SAPS Ⅱ(P=0.381)、SOFA(P=0.052)和MODSES(P=0.319)的Youden指數與APACHE Ⅲ的Youden指數差異有統(tǒng)計學意義；APACHE Ⅲ的最佳截斷點為71.5(表2)。

表2 五種評分系統(tǒng)對MODSE患者預后評估價值比較

注：MODSE表示老年多器官功能不全綜合征； ①P值是各AUC與0.5比較的結果，表示有無診斷能力

3 討 論

曾有學者將MODS描述為：急性威脅生命的全身性穩(wěn)態(tài)破壞后，序貫出現(xiàn)的隱匿、可逆的兩個或兩個以上器官系統(tǒng)功能障礙。盡管人類對MODS發(fā)病機制的認識在逐漸加深，但MODS仍是危重患者的主要死因[9]?！半[匿”暗藏著風險，“可逆”又讓我們看到希望，與MOFE簡單地將器官衰竭劃分為“存在”和“不存在”不同，MODSE的概念反映了病情變化的連續(xù)性，有利于器官功能的恢復及MOFE的早期預防和治療。對于多器官受累的MODSE，要做到早期診斷、預防、及時評估預后并調整治療方案，評分系統(tǒng)可能是目前能夠依靠的最佳手段。

由于MODSE病變器官的多樣性和復雜性，臨床工作中經常采用綜合多種指標的評分系統(tǒng)來評估病情及判斷預后。在本研究比較的五種評分系統(tǒng)中，APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ和SOFA均是重癥監(jiān)護室應用較廣、評價較高的評分系統(tǒng)，但均不是針對MODSE而設計的；而MODSES則是針對MODSE建立的一種較新的評分系統(tǒng)，既往研究不多。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)是一種早期的、復雜而可靠的評價工具[10]，是一種比較成功的評分系統(tǒng)，經常在評分系統(tǒng)對比研究中作為參照。本研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅲ不僅靈敏度最好，其反映診斷價值真實性的指標Youden指數也同樣最高，對AUC進行比較后發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅲ> SAPS Ⅱ> MODSES> APACHE Ⅱ> SOFA。既往一項關于評分系統(tǒng)對心源性休克合并急性心肌梗死患者預后評估價值的研究也顯示，SAPS Ⅱ和APACHE Ⅲ的AUC大于APACHE Ⅱ[11]。綜合分析反映準確度、真實性和診斷價值的指標后，診斷效能前3位的評分依次為：APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ和MODSES。APACHE Ⅲ增加了5個參數并引入了酸堿評分及神經學評分，更全面地考查了臟器功能紊亂情況[12]，其優(yōu)良的診斷效能在筆者針對MODSE預后評估的對比研究中也得到了證實，但增加實際工作中的評分計算工作量是其不足之處。而SAPS Ⅱ納入指標也較多，曾有研究發(fā)現(xiàn)對于老年患者SAP Ⅱ 預測死亡的能力優(yōu)于APACHE Ⅱ[13]，本研究也證實了這點。在本研究中，MODSES的診斷效能優(yōu)于APACHE Ⅱ和SOFA，但作為新建立的有針對性的評分系統(tǒng)，還需要更多的大樣本驗證并且有進一步改進的空間和必要。與臨床上常用的APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)相比較，SOFA評分系統(tǒng)觀察指標較少，評分方法簡單，更易于臨床操作[14]，但這很可能也是本研究中該評分系統(tǒng)表現(xiàn)欠佳的重要原因；通過對比其與APACHE Ⅲ Youden指數的差異，P值(0.052)已接近0.05的檢驗水準，如果繼續(xù)擴大樣本量，有可能發(fā)現(xiàn)二者存在差異。

本研究表明，評分系統(tǒng)可以在MODSE患者預后評估方面發(fā)揮重要的作用，但作為一個單中心的研究，受病例數量等因素制約，難免存在局限性。目前，針對MODSE專用評分系統(tǒng)的研究還很少，面對該病的防治現(xiàn)狀有必要盡早建立、驗證并推廣可靠有效的MODSE專用評分系統(tǒng)，希望有更多的醫(yī)務工作者投入到這個意義重大的研究上來，以大幅降低該病病死率，改善患者生活質量。

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(2014-08-03收稿 2014-09-19修回)

(責任編輯 武建虎)

Application of five scoring systems to prognostic evaluation in multiple organ dysfunction syndrome in the elderly

ZHAO Zhirui1, WANG Huijuan2, ZHANG Xin1, GUO Chao3, and XIE Lixin1.

1. Department of Respiratory Disease, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China; 2. Department of Respiratory Disease, Beijing ChaoYang Hospital, Beijing 100020, China; 3. Department of Cardiovascular Disease, Fu Wai Hospital, Beijing 100037,China

Objective To compare the prognostic value of five scoring systems in patients with multiple organ dysfunction syndrome in the elderly(MODSE). Methods In this study, we collected the clinical data of 465 patients with MODSE. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅲ (APACHE Ⅲ) score, Simplified Acute Physiology Score Ⅱ (SAPS Ⅱ), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score and Multiple Organ Dysfunction Syndrome in the Elderly Score(MODSES) were all calculated. The prognostic values of five scoring systems were evaluated by receiver operator characteristic(ROC) curve. Results In receiver operating characteristic curve analysis, the area under the curve was 0.768( 95%CI, 0.725-0.811) for APACHE Ⅱ, 0.796(95%CI, 0.755-0.837) for APACHE Ⅲ, 0.789(95%CI, 0.748-0.830) for SAPS Ⅱ, 0.746(95%CI, 0.701-0.791) for SOFA and 0.783(95%CI, 0.740-0.825) for MODSES, APACHE Ⅲ had the highest sensitivity of 0.780, and APACHE Ⅱ had the highest specificity of 0.835. Conclusions The five scoring systems showed satisfactory forecasting ability in prognostic prediction of patients with MODSE. The scoring systems with high prognostic values are APACHE Ⅲ, SAPS Ⅱ and MODSES.

multiple organ dysfunction syndrome in the elderly; effectiveness evaluation

國家自然科學基金(81170008)

趙志銳，碩士研究生，醫(yī)師，E-mail：georgezzr@163.com

1.100853北京，解放軍總醫(yī)院呼吸科；2.100020，北京朝陽醫(yī)院呼吸科；3.100037北京，阜外心血管病醫(yī)院心血管內科

解立新，E-mail：xielx@263.net

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