黃文福，陳麗麗，吳考運

對比增強CT對比劑對原發(fā)性肝癌患者腎功能及免疫功能的影響

黃文福，陳麗麗，吳考運

目的 觀察對比增強CT(contrast-enhanced CT, CECT)中對比劑對原發(fā)性肝癌受檢者腎功能及免疫球蛋白的影響。方法 選擇2013-08至2014-04在我院接受CECT檢查的患者54例，選取肝功能Child-pugh A級的原發(fā)性肝癌34例為觀察組，肝血管瘤20例為對照組，兩組受檢者均首次靜脈注射碘海醇行CECT檢查，分別于檢查前及檢查后24 h測定尿比重(specific gravity,SG)、pH值、微量白蛋白(microalbumin, MAU)和血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、β2微球蛋白(β2MG)、胱抑素C(CysC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)，采用配對檢驗比較檢查前、后各指標(biāo)的變化。結(jié)果 CECT檢查后，所有受檢者pH、MAU顯著升高，觀察組IgM由(1.09±0.42)g/L下降為(0.92±0.34)g/L，對照組IgM由(1.12±0.43)g/L下降為(0.91±0.31)g/L；觀察組的β2MG由(1.68±0.73)mg/L顯著升高為(1.99±0.64)mg/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而SG、BUN、Scr、CysC、CRP、IgA、IgG差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 CECT中對比劑對原發(fā)性肝癌患者的腎功能及免疫功能具有一定的損害作用。

對比增強CT；對比劑；腎功能不全；免疫功能

應(yīng)用對比劑引起的不良反應(yīng)日益受到重視，尤以對比劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)的研究最為深入。但此類研究多集中在冠狀動脈造影方面，在對比增強CT (contrast enhanced computed tomography,CECT)檢查方面的研究較少。據(jù)統(tǒng)計，CECT受檢者CIN發(fā)病率可達11%～25%[1,2]，并對肝功能、血液流變學(xué)及紅細(xì)胞免疫功能造成一定的影響[3-5]，但尚無明確的流行病學(xué)結(jié)論。為此，我們通過比較34例原發(fā)性肝癌患者CECT檢查前后腎功能及免疫球蛋白變化，以觀察CECT對比劑對原發(fā)性肝癌患者腎功能及免疫功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇在我院接受CECT檢查患者54例，其中原發(fā)性肝癌34例(觀察組)，男32例，女2例，年齡23～69歲，平均(49.6±12.6)歲。肝血管瘤20例(對照組)，男18例，女2例，年齡18～64歲，平均(45.6±14.3)歲。所有患者經(jīng)肝功能、腎功能、血凝、AFP、B超、CECT等檢查(其中26例肝癌患者行術(shù)后標(biāo)本病理檢查)首次診斷，肝功能Child-pugh A級。兩組性別構(gòu)成比、年齡差別無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性腦病、腹水、感染及消化道出血等并發(fā)癥；(2)合并慢性肝膽疾病的肝血管瘤；(3)合并膽道疾病、心腦血管疾病、慢性腎臟病、風(fēng)濕免疫性疾病、代謝性疾病及其他惡性腫瘤等。

1.3 方法 所有受檢者CECT檢查當(dāng)日早8：00時前留取晨起尿液測定尿比重(SG)、pH值、微量白蛋白(MAU)，留取外周靜脈血測定BUN、Scr、β2MG、CysC、CRP、IgA、IgG、IgM；8：00時靜脈注射30%碘海醇注射液(山東濟寧辰欣藥業(yè)股份有限公司)100 ml行CECT檢查，次日上午8：00時再留取尿液及外周靜脈血復(fù)查上述各項指標(biāo)。尿檢儀器采用桂林HT-2000型尿液自動分析儀，血生化檢測采用深圳邁瑞B(yǎng)S-300型全自動生化分析儀，CRP及免疫球蛋白檢測采用深圳普門PA-900PLUS型特定蛋白分析儀，所有試劑均采用儀器廠家提供的配套試劑，按說明書進行操作。檢查期間均未予藥物及補液等治療。

2 結(jié) 果

兩組CECT檢查時及檢查后均無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、呼吸困難、休克及皮膚蕁麻疹，以及少尿、無尿、血尿、乳糜尿等不良反應(yīng)。

2.1 尿液變化 CECT檢查后，兩組受檢者pH和MAU均較檢查前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，SG差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。尿檢鏡下均未見管型、上皮細(xì)胞及血細(xì)胞。

2.2 腎功能變化 CECT檢查后，原發(fā)性肝癌的β2MG較檢查前顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，肝血管瘤β2MG及兩組受檢者BUN、Scr、CysC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.3 免疫球蛋白及CRP變化 CECT檢查后，兩組IgM均較檢查前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而IgA、IgG及CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

比較指標(biāo)觀察組(n=34)檢查前檢查后對照組(n=20)檢查前檢查后SG1.02±0.011.02±0.031.02±0.021.02±0.03pH5.40±0.445.68±0.46①5.40±0.465.75±0.54①MAU(mg/L)21.74±12.8129.46±24.60①23.29±13.8831.00±27.09②BUN(mmol/L)5.79±2.735.68±2.945.17±2.834.72±2.77Scr(μmol/L)74.35±26.1871.56±20.5272.31±26.6869.91±23.66β2MG(mg/L)1.68±0.731.99±0.64①1.77±0.581.94±0.55CysC(mg/L)0.92±0.260.97±0.270.93±0.270.95±0.26IgA(g/L)3.12±0.893.16±0.893.17±0.903.26±0.91IgG(g/L)14.51±3.2614.39±2.9714.74±3.1714.57±2.91IgM(g/L)1.09±0.420.92±0.34①1.12±0.430.91±0.31①CRP(mg/L)9.41±6.7810.46±7.639.05±6.909.96±7.53

注：與同組檢查前比較，①P<0.01；②P<0.05

3 討 論

目前認(rèn)為，對比劑損害臟器功能的主要機制是血流動力學(xué)改變、對內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用、氧自由基和炎性反應(yīng)介質(zhì)損傷，以及免疫損傷的共同作用[6]。由于對比劑介入診療技術(shù)的發(fā)展及適應(yīng)證的拓寬，進行CECT檢查的例數(shù)逐年增多[7]， 門診受檢者中45.1%存在一種或多種危險因素[8]，由此推測發(fā)生CIN等不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險較大。目前臨床上針對CECT中對比劑的損害作用的研究極少。

3.1 尿液及腎功能異常 是CIN的主要表現(xiàn)。多數(shù)受檢者無相關(guān)癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)少尿，甚至無尿，尿檢可見腎小管上皮管型或顆粒管型，還可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿、微球蛋白尿，以及尿比重及滲透壓下降等，因此造影后若不行尿檢容易造成CIN漏診。BUN、Scr是臨床反映腎功能的常用指標(biāo)，目前仍以Scr升高作為定義CIN的標(biāo)準(zhǔn)[2]。但越來越多的研究顯示，它的影響因素較多且反應(yīng)遲緩，不能及時準(zhǔn)確反映腎功能變化，而MAU、CysC和β2MG能更早、更敏感的反映腎功能變化，漸受推崇。MAU是腎小球血管也是全身血管內(nèi)皮功能障礙的標(biāo)志物，其升高不僅反映早期腎血管和腎小球疾病，也提示全身血管內(nèi)皮功能障礙。β2MG主要由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，但腫瘤細(xì)胞合成的能力也非常強，它既是評價腎功能的靈敏指標(biāo)，也是一種非特異性的惡性腫瘤標(biāo)志物[9]。CysC是理想反映腎小球濾過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，已被公認(rèn)是反映腎小球濾過功能的敏感且特異的指標(biāo)，能穩(wěn)定、準(zhǔn)確地反映腎功能的早期變化。但也有研究顯示：影響MAU和β2MG的因素較多，其反映腎功能變化特異性不夠高；CysC雖然特異性高，但其早期變化仍不夠敏感，不適用于CIN的早期檢測[10-12]。以上研究結(jié)論不一致可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)、對象選擇、對比劑種類及用量不同有關(guān)。

3.2 相關(guān)因素 對比劑對臟器的損害程度與對比劑的滲透壓、黏滯度、用量、給藥途徑、接觸面積和時間等因素均有關(guān)系。體內(nèi)對比劑主要經(jīng)腎臟及肝膽道系統(tǒng)排泄，靜脈注射對比劑后早期腎臟及肝臟內(nèi)均有大量對比劑聚集和殘留[13]。有研究顯示，對比劑能抑制Na+-K+-ATP酶活性，降低腎小管上皮細(xì)胞活性，損壞腎小管細(xì)胞質(zhì)膜的完整性從而破壞腎臟排H+保堿功能[14]，可能導(dǎo)致尿pH升高。對比劑與血管接觸最早、時間最長、面積最廣，容易引起血管收縮、內(nèi)皮損傷，可致MAU升高。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌及肝血管瘤受檢者CECT檢查后尿pH、MAU顯著增高，進一步證實對比劑具有腎損害作用。兩組受檢者CECT后BUN、Scr、CysC均無顯著改變，提示這三項指標(biāo)在靜脈注射對比劑時早期變化不夠敏感，也可能與對比劑用量及受檢者危險因素少而未足以引起腎小球濾過率的明顯下降有關(guān)，在一定程度上證實了CysC不適用于CIN的早期檢測。肝癌受檢者β2MG顯著升高，而血管瘤受檢者β2MG未見顯著變化，提示CECT中對比劑可能造成肝癌患者的腎功能損害，由于β2MG也是惡性腫瘤的非特異性標(biāo)志物，因而它可能也在較大程度上反映了肝癌的腫瘤負(fù)荷[15]。CRP是炎性反應(yīng)的標(biāo)志物，與CIN的發(fā)生具有明顯相關(guān)性[16]，但本研究中CECT檢查后CRP無明顯變化，提示機體促炎性反應(yīng)較輕，與CysC、BUN、Scr變化一致。

免疫球蛋白是機體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，主要參與體液免疫。本研究兩組檢查后IgM均顯著降低，提示對比劑可對免疫系統(tǒng)造成影響，降低免疫功能。IgM下降可能與其理化結(jié)構(gòu)及其在免疫應(yīng)答中的特點有關(guān)：(1)IgM為五聚體，分子量最大，具有較高的抗原結(jié)合價，是高效能的抗生物抗體；(2)IgM是抗原刺激誘導(dǎo)體液免疫應(yīng)答最早出現(xiàn)的抗體，在機體的早期防御中起著重要的作用；(3)對比劑可誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生IgM抗體[17]。

由此可見，CECT檢查對比劑對原發(fā)性肝癌患者腎功能和免疫功能的影響，也可能成為誘發(fā)或加重疾病的因素。因此，CECT檢查應(yīng)掌握適應(yīng)證，盡量減少應(yīng)用對比劑，或應(yīng)用前評估其危險因素，并對高?；颊卟扇∠鄳?yīng)防范措施。由于本研究樣本較少，病例選擇較特殊，且為單時點研究，結(jié)論可能具有一定局限性，需繼續(xù)深入開展此類研究進一步證實。

[1] 張保翠,張玉東,趙 凱,等.靜脈注射碘對比劑對不同人群腎功能的影響[J].中華放射學(xué)雜志,2013，47(4):335-339.

[2] Lodhia N, Kader M, Mayes T,etal. Risk of contrast-induced nephropathy in hospitalized patients with cirrhosis[J].World J Gastroenterol,2009,15(12):1459-1464.

[3] 黃文福,馬德亮,周和平.對比劑對肝功能的影響[J].臨床薈萃,2011,26(21):1882-1883.

[4] 黃文福,彭遼宇,梁世偉.碘海醇增強CT對受檢者血細(xì)胞及血液流變學(xué)的影響[J].臨床誤診誤治，2013， 26(5):66-67.

[5] Mitchell A M, Jones A E, Tumlin J A,etal. Incidence of contrast-induced nephropathy after contrast-enhanced computed tomography in the outpatient setting[J].Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(1):4-9.

[6] Heyman S N, Rosen S, Khamaisi M,etal.Reactive oxygen species and the pathogenesis of radiocontrast-induced nephropathy[J].Invest Radiol,2010,45(4):188-195.

[7] 繆黃泰,聶紹平.CT相關(guān)造影劑腎病[J].中華實用診斷與治療雜志,2013,27(11):1041-1043.

[8] Ledermann H P, Mengiardi B, Schmid A,etal. Screening for renal insufficiency following ESUR (European Society of Urogenital Radiology) guidelines with on-site creatinine measurements in an outpatient setting[J].Eur Radiol, 2010,20(8):1926-1933.

[9] 王 冰,郭興來,高 勇.血清胱抑素C尿β2微球蛋白和尿微量白蛋白聯(lián)合檢測在惡性腫瘤患者早期腎功能損害中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(12):1840-1843.

[10] 張 翩,王 玲,倪兆慧,等.尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白應(yīng)用于早期診斷對比劑腎病的價值[J].上海醫(yī)學(xué),2013,36(3):194-199.

[11] Koyner J L, Garg A X, Shlipak M G,etal. Urinary cystatin C and acute kidney injury after cardiac surgery[J].Am J Kidney Dis,2013,61(5):730-738.

[12] 趙峰波,郭加旺,劉勇志,等.血清β2微球蛋白、胱抑素C在評價早期腎功能損傷中的敏感性[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(21):157-158.

[13] 張 靜,王海屹,葉慧義.肝臟特異性對比劑Gd-EOB-DTPA對正常肝臟及其腫瘤ADC值的影響[J].武警醫(yī)學(xué),2013,24(8):699-702.

[14] 陳 曦,李 軍,姜小飛,等.對比劑對大鼠腎進球小管鈉鉀ATP酶活性的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32 (11):1405-1407.

[15] 王文龍,高海燕,于秀艷.血清β2微球蛋白和多腫瘤標(biāo)志物在非霍奇金淋巴瘤中的臨床意義[J].中國實驗診斷學(xué),2013,17(7):1330-1331.

[16] 紀(jì)芳杰,叢洪良,楊世誠,等.強化阿托伐他汀治療對高血壓合并慢性腎功能不全患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后對比劑腎病的預(yù)防作用[J].中華高血壓雜志,2013,21(6):577-581.

[17] 杜 敏,馬淑梅.造影劑腎病[J].實用藥物與臨床,2009,12(1):55-58.

(2014-05-16收稿 2014-09-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Acute kidney injury and immunoglobulins changes in hepatocellulor carcinoma patients who underwent contrast-enhanced CT examination

HUANG Wenfu, CHEN Lili, and WU Kaoyun.

Department of the Second Internal Mdicine, Guangxi Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Nanning 530003,China

Objective To study the acute kidney injury and immunoglobulins changes in the hepatocellulor carcinoma patients who underwent contrast-enhanced CT (CECT) examination. Methods A total of 54 patients(34 primary hepatic carcinoma patients and 20 hepatic hemangioma patients) were included in this study who underwent CECT examination. The individual information was collected from each patient. Then we examined the level of SG,pH and MAU in urine, and the level of BUN,Scr,β2MG,Cysc,CRP,IgA,IgG and IgM in serum before and after 24 hours CECT examination respectively. Results After CECT examination, all the patients’ level of pH,MAU and the primary hepatic carcinoma patients’ level of β2MG were much higher than those of before, while the IgM level of all the patients reduced significantly, the difference was statistically significant (P<0.05). However, the changes in SG,BUN,Scr,Cysc,CRP,IgA and IgG had no significant difference. Conclusions Contrast media may lead renal function and immune system damage to the hepatocellulor carcinoma patients who undergo CECT.

contrast-enhanced CT;contrast media; kidney insufficiency; immune function

黃文福，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:hwfu2008@163.com

530003南寧, 武警廣西總隊醫(yī)院內(nèi)二科

R446.112