王建華

據(jù)統(tǒng)計，大約50%的糖尿病患者在其一生中至少接受過一次外科手術治療。與非糖尿病人相比，糖尿病患者手術的風險要大得多，死亡率是非糖尿病患者的5～6倍。不僅如此，如果血糖控制不好，還會使術后刀口不易愈合，且易并發(fā)感染。正因為如此，當糖尿病患者需要手術時，無論是患者本人還是手術醫(yī)生都會非常擔心和緊張。

為了確保糖尿病患者的手術安全及預后良好，圍手術期（即術前、術中、術后）良好的血糖控制就顯得尤為重要。

糖尿病與手術之間相互影響

糖代謝紊亂會增加糖尿病人術中、術后的危險

一方面，合并糖尿病會顯著增加患者手術的危險性。病程較長的糖尿病患者往往合并冠心病、高血壓、腦血管疾病及糖尿病腎病等并發(fā)癥，手術耐受性較差，手術意外和麻醉風險均顯著高于非糖尿病者。應激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應等均可使糖尿病患者處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，導致圍手術期死亡率升高。

另一方面，合并糖尿病會增加患者術后并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、感染及傷口不易愈合等等?；颊呒毎腕w液免疫功能低下，白細胞趨化及吞噬作用下降，機體抵抗力降低，而高糖環(huán)境特別適宜細菌生長，致使術后容易感染。同時，由于傷口感染、營養(yǎng)及血運欠佳、組織修復能力較差，導致術后切口不易愈合。

手術及麻醉會加重糖尿病人的糖代謝紊亂

術前麻醉、術中創(chuàng)傷及術后疼痛等應激情況可造成胰島素拮抗激素（如兒茶酚胺、皮質醇、胰高血糖素、生長激素等）分泌增多，加重胰島素分泌不足和胰島素抵抗，導致糖原分解增多、肝糖輸出增加及糖異生作用增強，加重糖代謝紊亂。一般來說，中、小手術可使血糖升高1.11毫摩爾/升左右，大手術可使血糖升高2.05～4.48毫摩爾/升，麻醉劑可使血糖升高0.55～2.75毫摩爾/升。

圍手術期由于禁食、手術創(chuàng)傷及術后分解代謝增加，導致蛋白質、脂肪大量分解產(chǎn)生有機酸，容易導致酮癥酸中毒。

此外，麻醉致使患者對低血糖的反應性降低，再加上術后禁食、靜脈營養(yǎng)補充不足、胰島素劑量調(diào)整不當?shù)纫蛩?，使糖尿病患者發(fā)生低血糖的風險大大增加。

糖尿病患者的術前準備

糖尿病患者的術前準備包括術前病情評估及血糖管理兩個方面。

術前病情評估

在進行手術之前，應對患者進行系統(tǒng)的檢查（包括血糖、尿酮體、血PH值、血電解質、肝腎功能、心電圖等項目），以便于了解患者糖代謝紊亂狀況以及心、腦、腎、眼等重要臟器的功能狀態(tài)，準確評估患者對麻醉及手術的耐受性及風險大小，提前做好各項術前準備，以確保手術安全順利。

圍手術期危險因素包括：年齡>65歲、糖尿病病程超過5年、空腹血糖>13.9毫摩爾/升、合并心腦血管疾病或糖尿病腎病、手術時間>90分鐘及全身麻醉等等。合并上述危險因素越多，術中或術后代謝紊亂對患者預后的不利影響越大，發(fā)生手術并發(fā)癥的風險和死亡率越高。

術前血糖控制目標

若糖尿病患者術前高血糖未得到有效控制，不僅會增加手術過程中的風險，誘發(fā)感染、酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷，還會明顯影響術后傷口的愈合。

為了把手術及術后的危險性降到最低，應在術前把患者的血糖盡可能控制得理想一些。但同時也要防止發(fā)生低血糖，因為低血糖同樣會增加心、腦血管事件，其危害性絲毫不遜于高血糖，因此，控糖目標應當個體化。

擇期手術者應把空腹血糖控制在7.8毫摩爾/升（140毫克/分升）以下，餐后兩小時血糖控制在11.1毫摩爾/升（200毫克/分升）以下。

急診手術者隨機血糖應控制在13.9毫摩爾/升（250毫克/分升）以下。當然，如果患者病情危急必須馬上手術，在患者能耐受手術的情況下，應考慮先手術搶救治療，手術和術后再進一步控制血糖。

眼科手術等一些精細手術對血糖要求更加嚴格，應控制在5.8～6.7毫摩爾/升（105～120毫克/分升）。

如空腹血糖>10毫摩爾/升（180毫克/分升）、隨機血糖>13.9毫摩爾/升或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平>9%，應推遲非急診手術。

術前血糖控制方案

按照手術的大小分別進行管理。倘若患者要做的是小手術（指手術時間不超過1小時，局部麻醉且術后無須禁食），而且之前血糖控制良好，則術前可繼續(xù)維持原治療方案，只是手術當天早晨需暫停降糖藥，術后則可繼續(xù)維持原治療方案不變。

倘若患者是做擇期大、中型手術（手術時間>1小時，椎管麻醉或全身麻醉且須禁食），不管患者之前采用什么治療方案，均應在術前3～4天一律改為胰島素強化治療方案，即三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，根據(jù)對全天空腹、三餐后2小時及睡前血糖水平的監(jiān)測結果調(diào)整胰島素劑量，盡量使血糖在術前達到手術要求。由于手術當日禁食，故術前一般不再注射短效胰島素。但若手術當日空腹血糖超過11.1毫摩爾/升，可臨時將餐前短效胰島素用量減少1/3～1/2后于術前給患者皮下注射。

對于需要急診進行的大、中型手術，則要立即換為胰島素靜滴治療。

術前其他注意事項

慎用口服降糖藥 某些磺脲類藥物（如優(yōu)降糖）除易引起低血糖外，還可影響心肌的缺血預適應，誘發(fā)心血管事件；雙胍類藥物也要慎用，以減少患者乳酸酸中毒的風險；α-糖苷酶抑制劑可抑制和減緩腸道對碳水化合物的吸收，增加腸道產(chǎn)氣，對于腹部手術特別是腸道手術的患者應禁用。

避免過度節(jié)食 術前要保證足夠的熱量，尤其要保證碳水化合物的供給，術前2～3天，每天主食的攝取量最少為250克～300克，以便有充分的肝糖元儲備，減少脂肪、蛋白質的分解和酮體的產(chǎn)生。

全方位綜合調(diào)理 除了血糖以外，對于其它干擾手術的因素，如感染、高血壓、電解質紊亂、心肝腎功能不全等，也應積極治療以達到可以耐受手術的程度，否則不要輕易手術。

術中血糖管理

小型手術

一般無須特殊處理。如果手術不需要禁食，患者可像平常一樣正常進食及用藥；如果手術需要禁食，則手術當日停用降糖藥物即可。但要注意監(jiān)測術中患者血糖變化，酌情處理。

大、中型手術

患者在術前換用胰島素皮下注射后，在手術當日應改為胰島素持續(xù)靜點（或用胰島素泵泵入），這樣便于隨時根據(jù)患者術中血糖變化及時調(diào)整胰島素用量，安全、平穩(wěn)地控制血糖。

此外，還要常規(guī)給糖尿病人靜脈補充葡萄糖，以提供足夠的熱量。這是因為外科疾病、感染、疼痛使患者基礎代謝率升高、消耗增加，加之術前禁食導致葡萄糖攝入不足，由此導致體內(nèi)脂肪加快分解供能，酮體生成增加，容易誘發(fā)酮癥酸中毒。需要說明的是，輸注葡萄糖的前提條件是術前患者空腹血糖已控制在8～9毫摩爾/升以下。如果手術日空腹血糖較高（超過13.9毫摩爾/升），可先用生理鹽水加胰島素和氯化鉀持續(xù)靜滴，待血糖降至此水平以下后再采用上述補液方案。

術中血糖控制目標

糖尿病人術中血糖過高或偏低都是不適宜的。根據(jù)《中國糖尿病防治指南》建議，術中血糖控制目標為5.0～11.0 毫摩爾/升，若術中患者血糖高于11.1 毫摩爾/升，可臨時追加短效胰島素。

術中血糖監(jiān)測

初始每小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖檢測結果調(diào)整胰島素輸入速度，將血糖控制在7～10毫摩爾/升。血糖穩(wěn)定后改為2小時監(jiān)測1次。

術后血糖管理

術后患者機體處于高分解狀態(tài)，加上禁食以及較不穩(wěn)定的血糖水平將會直接影響患者的營養(yǎng)狀況和術后恢復，因此，良好的血糖控制和營養(yǎng)支持對于病人術后尤為重要。

小型手術

倘若患者術前血糖控制良好，手術時間很短（不超過1小時），而且術后不影響進食，那么，術后可維持術前治療方案不變，通過調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時可加用胰島素，將空腹血糖控制在6～7毫摩爾/升，餐后2小時血糖低于10毫摩爾/升即可。

大、中型手術

術后的患者仍處于應激狀態(tài)，而禁食可致低血糖、脂肪及蛋白質分解增加、血液濃縮，故患者術后很容易發(fā)生糖代謝紊亂、酮癥酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷。因此，必須給患者補充足夠的葡萄糖、電解質和水分。成人患者每日輸入的葡萄糖量為150～250克，葡萄糖（g）與胰島素（U）的配比為3～4∶1，對于有嚴重感染的病人，由于伴有不同程度的胰島素拮抗，該比例可提高至2 ∶1。不夠的熱量可用脂肪乳補充。待患者恢復進食后，將胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各1/2分別用于基礎和餐前胰島素量，一般采用三餐前短效胰島素+睡前長效胰島素的治療方案。

術后血糖監(jiān)測

由于手術的應激作用，術后的糖尿病患者血糖容易波動，故應加強血糖監(jiān)測。一般每2～4小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在7～10毫摩爾/升。同時密切監(jiān)測肝腎功能、酮體和電解質水平。

術后感染的處置

糖尿病患者術后經(jīng)常面臨的另一個重要問題是感染，包括刀口感染、肺部及泌尿系統(tǒng)的感染。應選用足量有效的抗生素，對嚴重感染而抗生素治療無效者，應警惕念珠菌或其他真菌感染。

總之，手術對于糖尿病人是一個巨大的考驗，圍手術期良好的血糖控制至關重要?？偟脑瓌t是密切監(jiān)測血糖，平穩(wěn)控制血糖，加強營養(yǎng)，防止急性代謝紊亂及感染的發(fā)生，保障手術順利實施，使患者平穩(wěn)度過圍手術期。