顧玉芳，趙 宇

小乳癥是一種常見(jiàn)的女性乳房發(fā)育畸形，多見(jiàn)于先天發(fā)育不良或哺乳后腺體萎縮，雌激素水平低下，少數(shù)系由外傷、炎癥及腺體的破壞所致［1］。其中部分患者同時(shí)伴有乳房下垂，哺乳后的女性多見(jiàn)。多年來(lái)假體隆乳術(shù)已成為治療小乳癥最普遍的整形美容手術(shù)之一。Tebbetts［2］提出了雙平面設(shè)計(jì)的理念，即將假體部分置于胸大肌下，部分置于腺體后，在保證了乳房的柔軟與真實(shí)度的同時(shí)降低了假體的移位、包膜攣縮的發(fā)生率。楊云霞 等［3］采用經(jīng)腋窩入路內(nèi)窺鏡輔助雙平面隆乳技術(shù)，該術(shù)式不能同時(shí)行乳房懸吊及去除多余松弛皮膚，且需要特殊的設(shè)備和器械，不利推廣。因此，該研究在借鑒Tebbetts技術(shù)的基礎(chǔ)之上，配合采用乳暈緣切口行雙平面隆乳術(shù)治療小乳癥伴乳房下垂12例，觀察其效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2001年7月～2013年6月小乳癥伴乳房下垂患者12例共24側(cè)乳房，年齡22～41歲，平均33.5歲。其中小乳癥并輕度乳房下垂3例，哺乳后乳腺萎縮并松垂9例，4例有離異史。患者身體情況良好，均有增大乳房體積的愿望且不排除手術(shù)治療。術(shù)中采用毛面硅凝膠乳房假體，最小160 ml，最大240 ml，平均220 ml。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式 全麻插管，麻醉成功后手術(shù)開(kāi)始前靜脈滴注抗生素藥物。

1.2.2 術(shù)前設(shè)計(jì) ① 受術(shù)者處站立位，雙上肢自然下垂，記號(hào)筆標(biāo)出胸骨中線、胸骨旁線、腋前正中線、腋前線、乳房皺襞下1 cm處，測(cè)量患者胸圍、乳頭乳暈直徑、胸乳線及鎖乳線，術(shù)前拍照;②患者處平臥位，標(biāo)記乳暈上緣切口約4 cm及胸大肌下剝離范圍(上起第2肋間，下至原乳房皺襞下1 cm，內(nèi)側(cè)至胸骨中線旁1 cm，外側(cè)至腋前線);③根據(jù)受術(shù)者的身高、胸圍、乳腺組織量、肩寬選擇合適的毛面硅凝膠乳房假體。

1.2.3 手術(shù)方法 ① 全麻滿意后0.2%利多卡因和1∶100 000腎上腺素沿切口局部浸潤(rùn)麻醉;②按術(shù)前設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚、皮下達(dá)乳腺組織，向上方分離乳腺組織，并逐步切開(kāi)乳腺腺體進(jìn)入乳腺后間隙，用甲狀腺拉鉤鈍性剝離暴露胸大肌，見(jiàn)圖1;電刀于直視下橫行切斷乳暈切口平面處(第5肋水平處)胸大肌，保留其胸骨旁起點(diǎn)，進(jìn)入胸大肌后間隙后鈍性分離胸大肌，使其上界至第2肋水平，外界齊腋前線，內(nèi)界位于胸骨旁1 cm處，下界至乳房下皺襞1 cm，見(jiàn)圖2;③徹底止血后，腔隙內(nèi)慶大霉素生理鹽水沖洗，濕鹽水紗布填塞剝離好的腔隙，同法處理對(duì)側(cè)。再次檢查確保無(wú)明顯出血點(diǎn)后將假體置入乳腺腺體與胸大肌后間隙下調(diào)整假體的位置，使其上2/3于胸大肌后，下1/3位于腺體后;④調(diào)整手術(shù)床至半臥位或坐位，便于觀察乳房形態(tài)，使其下緣位于理想的下皺襞位置。待假體位置形態(tài)滿意后，內(nèi)置負(fù)壓引流管，間斷縫合腺體、皮下組織及皮膚，胸大肌不予縫合;⑤ 對(duì)于部分乳房下垂患者，關(guān)閉腺體后，用絲線將乳腺扇形向上根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)懸吊于第二肋胸肌筋膜上，同時(shí)可以根據(jù)患者皮膚松弛情況去除多余皮膚，關(guān)閉皮下組織及皮膚。

圖1 乳暈切口下暴露胸大肌

圖2 離段胸大肌

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)用抗生素和止血藥3 d;觀察引流液顏色和量，24 h引流量少于20 ml即可拔除引流管。術(shù)后10 d左右可拆線，預(yù)防使用抗瘢痕增生藥物，上極彈力繃帶加壓固定2周后去除。囑患者乳房按摩每日2～4次，每次15～30 min為宜，以減少包膜攣縮。

2 結(jié)果

12例患者均采用乳暈上緣切口行雙平面隆乳術(shù)，其中部分患者隨訪3個(gè)月～2年。術(shù)后患者形態(tài)自然，無(wú)假體移位、包膜攣縮及雙峰現(xiàn)象出現(xiàn)，3例患者(小乳癥并輕度乳房下垂1例，哺乳后乳腺萎縮并松垂2例)切口有輕度瘢痕增生，其余手感柔軟，患者滿意，見(jiàn)圖3。

圖3 典型病例

3 討論

乳房腺體下平面是最早使用的乳房假體置放平面。該法缺點(diǎn)在于包膜攣縮率高于其他平面，對(duì)于乳腺腺體較少及乳腺萎縮患者，假體輪廓易顯現(xiàn)和觸及，隨著年齡增長(zhǎng)更易發(fā)生乳暈下垂等。1978年，Jarrett介紹了胸大肌下隆乳，由于肌肉的承托作用為假體提供了牢固的支持系統(tǒng)，有利于防止假體下垂移位［4］;但該法存在因胸大肌的收縮導(dǎo)致假體上移、位置或形態(tài)改變、手感不佳且有雙峰出現(xiàn)的可能等問(wèn)題。2001年Tebbetts［2］率先提出了雙平面設(shè)計(jì)的理念，有研究［5－6］顯示，該方法與乳腺下隆乳相比，減少了假體與腺體接觸面積，降低了包膜攣縮的發(fā)生率;較之于胸大肌下隆乳，減少了胸大肌對(duì)假體下級(jí)的壓力，可以降低日后由于腺體相對(duì)于假體下移而形成“雙球形”乳房畸形的機(jī)會(huì)。其適應(yīng)證既包括先天性乳腺發(fā)育不良或哺乳后腺體萎縮，同時(shí)對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式無(wú)法解決的乳腺腺體發(fā)育不良或乳房下垂的患者，亦可取得良好的形體塑造效果。

筆者總結(jié)預(yù)防包膜攣縮、感染、血腫、假體移位等并發(fā)癥措施如下:① 首選毛面硅膠假體，Barnsley［7］認(rèn)為光面假體發(fā)生包膜攣縮率為毛面假體的5倍;② 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，層次清晰，止血徹底;③剝離腔隙大小適當(dāng);④半臥位或坐位反復(fù)確認(rèn)位置和調(diào)整外形后至兩側(cè)對(duì)稱滿意后，方能關(guān)閉切口;⑤術(shù)后徹底引流，防止血腫機(jī)化、炎性反應(yīng)和攣縮發(fā)生;⑥彈力繃帶固定松緊要適當(dāng)，主要施力位置準(zhǔn)確，以壓迫乳房上方為主，雙側(cè)肢體早期活動(dòng)。此外，經(jīng)乳暈切口完成雙平面隆乳術(shù)需注意的是乳暈切口不宜設(shè)計(jì)在乳暈內(nèi)，而應(yīng)在黑白交界處，避免久之形成的白色線痕位于乳暈中央。對(duì)于乳暈范圍較小患者采用本方法，術(shù)后瘢痕會(huì)遺留在乳暈之外的正常皮膚上，并且部分患者伴有瘢痕增生，需半年至一年才能慢慢恢復(fù)。術(shù)者應(yīng)在手術(shù)過(guò)程中不要造成切口張力過(guò)大，在縫合切口技術(shù)上要精益求精，逐層仔細(xì)縫合。如果局部出現(xiàn)瘢痕增生，可在術(shù)后半年或1年后再做一次瘢痕修復(fù)。

綜上所述，經(jīng)乳暈緣切口的雙平面隆乳術(shù)結(jié)合了“乳腺下平面”和“胸大肌下平面”術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，綜合考慮假體、腺體及胸肌之間的軟組織覆蓋和動(dòng)力學(xué)關(guān)系，對(duì)于部分乳腺下垂患者同時(shí)施行乳腺懸吊術(shù)及去除多余皮膚。從長(zhǎng)期效果看，無(wú)包膜攣縮、假體移位破裂等并發(fā)癥，患者滿意度高，值得進(jìn)一步推廣和交流。

［1］王 煒.整形外科學(xué)［M］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999:1135－6.

［2］Tebbetts J B.Dual plane breast augmentation:optimizing implantsofttissue relationships in a wide range of breast types［J］.Plast Reconstr Surg ，2001，107(5):1255 －72.

［3］楊云霞，李靜林，談?dòng)铗v，等.內(nèi)窺鏡雙平面假體隆乳術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20(9):1353 －5.

［4］Khan U D.Dynamic breasts:A common complation following partial submuscular augmentation and its correction using the Muscle－ splitting biplane technique［J］.Aesthet Plast Surg，2009，33(3):353－60.

［5］劉金超，韓洪軍，楊 盼，等.假體隆乳術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志，2006，17(3):204－6.

［6］Moflid M M，Singh N K.Pocket conversion made easy:a simple technique using alloderm to convert subglandular breast implants to the dual-plane position［J］.Aesthet Surg J，2009，29(1):12 －8.

［7］Barnsley G P，Sigurdson L J，Barnsley S E.Textured surface breast implants in the prevention of capsular contracture among breast augmentation patients:A meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Plast Reconstr Surg，2006，117(7):2182 － 90.