劉 驊 劉啟明

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心內(nèi)科，湖南長沙 410011

非瓣膜病心房顫動在臨床中較為常見，據(jù)有關(guān)調(diào)查研究65歲以上人群發(fā)病率為5%，80歲以上發(fā)病率為10%，其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，且男性明顯多于女性[1]，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥為缺血性腦卒中，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計將近20%缺血性腦卒中與心房顫動栓塞有關(guān)。Framingham 研究表明非瓣膜病房顫發(fā)生腦卒中是同年齡組無房顫患者的5.6～7.1倍[2]。我國曾進(jìn)行過兩項大規(guī)?；仡櫺匝芯浚蚰X卒中住院患者中病因為房顫栓塞所致者分別為24.8% 和17.5%，80歲以上人群的更是高達(dá)32.86%[3]。曾經(jīng)有國外研究認(rèn)為為房顫為缺血性腦卒中的重要獨立危險因素之一，年齡越大房顫的患病患病率越高，房顫可使各年齡段腦卒中的患病率增加4～5倍不等[4]。相關(guān)研究表明與使用阿司匹和林安慰劑治療比較，抗凝治療可使房顫患者年卒中發(fā)病率分別減少近3／5 和2／3，但不足之處的抗凝治療使患者出血的風(fēng)險明顯增加[5-6]。權(quán)衡抗凝的利與弊，如何才能做到即不放過每一位抗凝適應(yīng)癥患者而又防止過度抗凝，使患者遭受不必要的出血風(fēng)險，因此預(yù)測房顫患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險就顯得十分重要。對房顫血栓栓塞的風(fēng)險評估國際上以前采用CHADS2評分方法，自2010年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會（ESC）公布新的心房顫動指南后，對非瓣膜病房顫患者的血栓栓塞危險于是有了兩個評分系統(tǒng)，即傳統(tǒng)的CHADS2評分和歐洲指南推薦的CHA2DS2-VASC評分[7]。此兩種評分孰優(yōu)孰劣，根據(jù)我國的實際情況，我們到底應(yīng)該以哪一種為指導(dǎo)？ 為此下面就我國非瓣膜病房顫抗凝現(xiàn)狀及兩評分提出的歷史背景及理念及其他方面加以討論。

1 我國非瓣膜病房顫抗凝現(xiàn)狀

我國房顫發(fā)病率很高，估計約有800 萬人。房顫較同齡無房顫患者腦卒中風(fēng)險增加約5倍，20%以上腦卒中與房顫有關(guān)。薈萃分析現(xiàn)有研究顯示抗凝治療可使房顫患者發(fā)生卒中的相對危險度降低約64%。腦卒中的重要危險因素之一是房顫,,房顫患者患腦卒中的機(jī)率較無房顫患者要增高5倍左右[8]。房顫導(dǎo)致的卒中患者的死亡風(fēng)險較其他誘因引起的卒中高2倍以上[9-10]。2008年我國在國際上報道了我國房顫的發(fā)病情況:我國13省,14 隊列,29 079個30歲以上人群抽樣調(diào)查結(jié)果房顫患病率0.65%[9]。據(jù)統(tǒng)計我國房顫患者遠(yuǎn)多于歐美國家，因房顫住院人數(shù)約占心血管病住院患者總?cè)藬?shù)9%，但是依據(jù)CHADS2評分≥2 而應(yīng)該接受抗凝治療的房顫患者接受有效抗凝治療的比例不到10%，而歐美國家可高達(dá)50%～70%。在因急性腦卒中的住院房顫患者中，只有不到5%患者接受過規(guī)范的抗凝治療。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2012年年會公布的房顫急診全球調(diào)查（RELY-AF）顯示，中國房顫患者中CHADS2評分≥2 分的高危人群僅有不到10%患者進(jìn)行抗凝治療；而歐美國家可高達(dá)50%～70%，可見提高我國房顫患者的抗凝治療任重而道遠(yuǎn)。據(jù)調(diào)查導(dǎo)致我國的房顫抗凝水平底下的主要與我國臨床醫(yī)生及患者對血栓栓塞并發(fā)癥危害性的認(rèn)識不足，對出血風(fēng)險太過擔(dān)憂及對抗凝獲益太過低估等。研究表明只要嚴(yán)格遵照相關(guān)指南，正確把握適應(yīng)證及禁忌癥，并按要求及時監(jiān)測凝血功能，其出血風(fēng)險與抗凝治療獲益相比就顯得微不足道。

2 兩評分產(chǎn)生歷史背景不同

對非瓣膜病房顫血栓栓塞的風(fēng)險評估國際上以前常用CHADS2評分法[11]：危險因素分別為心力衰竭、高血壓、年齡大于75歲、糖尿病和既往卒中或一過性腦缺血發(fā)作(TIA)，其中前4個危險因素各計1分，最后1個危險因素計2 分。規(guī)定評分低危組0分，中危組1分，高危組2～6 分。低危患者推薦抗血小板治療，中?；颊咄扑]抗血小板或抗凝治療，高?；颊咄扑]抗凝治療。2010年，歐洲房顫指南認(rèn)為CHADS2評分方法不夠全面，于是推出了新的評分方法CHA2DS2-VASc 評分法[12]：①主要危險因素：中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作，年齡>75歲(每項2分)。②非主要危險因素：心力衰竭、年齡65～74歲、高血壓、糖尿病、血管疾病、女性(每項1分)。③無危險因素(CHA2DS2VASc 積分為0分)者，可抗血小板治療或不進(jìn)行抗凝治療;1個非主要危險因素(CHA2DS2VASc 積分為1分) 者，抗凝治療或抗血小板治療均可,但推薦抗凝治療;1個主要危險因素或≥2個臨床相關(guān)的非主要危險因素 (CHA2DS2VASc 積分≥2分) 者推薦抗凝治療。CHADS2評分的基礎(chǔ)是20世紀(jì)90年代幾個評價華法令與阿司匹林療效的臨床試驗。2001年由Gage 等[13]將當(dāng)時存的幾個評分方法綜合后提出了CHADS2評分。經(jīng)過檢驗認(rèn)為它能較好地預(yù)測房顫卒中的危險。2006年ECS/AHA/ACC 指南中正式推薦CHADS2評分，并由此廣泛用于臨床危險分層。而CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)是基于歐洲2010年抗凝狀況建立的。根據(jù)歐洲的調(diào)查，至2010年整體房顫的抗凝率已經(jīng)很高，高達(dá)70%～80%，而且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)率也可達(dá)70%～80%?？梢钥闯鯟HADS2評分是在抗凝起始階段產(chǎn)生的，而CHA2DS2-VASC評分是抗凝治療已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)水平的產(chǎn)物。根據(jù)我國以往和近期的幾項注冊和調(diào)查研究，雖然近年來抗凝狀況有所改善，但總體治療率仍十分低下，尤其在廣大的基層醫(yī)院，在我國接受抗凝的患者中，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)率也很低。因此我國現(xiàn)階段抗凝狀況，大致相當(dāng)于CHADS2評分產(chǎn)生初期的國際背景，因此CHADS2評分更符合我國的現(xiàn)狀。

3 兩評分理念不同

CHADS2評分的一個重要特點是找出高?；颊?，立即給予抗凝治療。2012年歐洲更新指南[14]明確提出CHA2DS2-VASC評分的主要目的是找出真正的低?；颊撸苊饪鼓^度。在最近的一些調(diào)查中，歐洲非瓣膜病房顫接受抗凝治療率很高，但也出現(xiàn)了另一種情況，在評分很低甚至無危險因素的患者中也有相當(dāng)部分的患者接受了抗凝治療，出現(xiàn)了過度治療。這種做法的風(fēng)險效益比是不對稱的。CHA2DS2-VASC評分可以在原來CHADS2評分的0 分方法患者中再次分層，找出一部分卒中發(fā)生率實際還很高的患者，把這部分患者區(qū)分出來后，余下的就是真正的低?；颊遊15]。通過比較我們發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)與CHADS2評分系統(tǒng)有以下優(yōu)點：①抗凝適應(yīng)證更加廣泛，要求更加嚴(yán)格；②將年齡加以區(qū)別對待，使評分更加個體化；③將性別因素亦納入了考慮范圍，使評分內(nèi)容更加全面。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASC評分系統(tǒng)較CHADS2評分系統(tǒng)增加了血管疾病、年齡65～74歲及女性3個危險因素，但其實際應(yīng)用價值與CHADS2評分系統(tǒng)比沒有太大區(qū)別，統(tǒng)計值分別為0.602 和0.586。CHA2DS2-VASC評分雖然更細(xì)致，但是也更繁雜，其預(yù)測準(zhǔn)確性雖有所提高，但由于其評分項目增加，有些甚至還需要進(jìn)行特殊檢查，導(dǎo)致給臨床應(yīng)用帶來了諸多不便。由于目前的評分研究多數(shù)為回顧性研究且例數(shù)有限，因此需要大規(guī)模的前瞻性隊列研究方可對其可信性加以證實。經(jīng)過數(shù)個比較研究，在高?；颊咧?，兩個評分系統(tǒng)各價值是類似的。經(jīng)研究證實抗凝治療可使高卒中風(fēng)險的患者的卒中發(fā)生率的絕對降幅最大，從積極的抗凝治療中獲益最大，而低風(fēng)險患者從抗凝治療中獲得的受益可能被出血風(fēng)險抵消，所以使用CHADS2評分系統(tǒng)來謹(jǐn)慎評估可能獲益更大。我國目前的現(xiàn)狀是在高?；颊咧幸仓挥泻艿捅壤幕颊呓邮芸鼓委?，雖然提高整個房顫抗凝的任務(wù)十分必要，但更為緊迫的是盡快在高?；颊咧虚_展抗凝治療。因此根據(jù)我國目前抗凝現(xiàn)狀，CHADS2評分較CHADS2-VASC評分更實用，更符合我國基本國情。

另外CHADS2評分較CHADS2-VASC評分更簡便、更易掌握，更適合在我國廣大基層醫(yī)院推廣。據(jù)調(diào)查我國廣大基層醫(yī)院非瓣膜病發(fā)病率高但抗凝治療率非常低，很多高危的房顫患者仍然還在使用阿司匹林或未服用任何抗凝藥物。盡管筆者盡快需要改變臨床醫(yī)生和患者的抗凝觀念，將阿司匹林更換成抗凝藥，但是這需要一個很長的過程。CHADS2-VASC評分認(rèn)為阿司匹林抗凝治療中基本不起作用，但CHADS2評分認(rèn)為評分為0 分組的低?；颊呖诜鼓庮A(yù)防栓塞有效，因此CHADS2評分更適合在我國廣大基層醫(yī)院推廣。最后CHADS2-VASC評分是在新型口服抗凝藥的上市后出現(xiàn)的。新型口服抗凝藥如達(dá)比加群酯的使用簡單，不需要監(jiān)測凝血功能，每天口服劑量固定，在歐美國家上市之后很快進(jìn)入臨床，迅速替代了華法林。但是與華法林相比新型抗凝藥價格昂貴，導(dǎo)致大多數(shù)患者難以承受，由于經(jīng)濟(jì)方面的原因新型抗凝藥在我國臨床廣泛使用可能還需要比較長的時間，因此要根據(jù)我國的國情來考慮我國的房顫治療方案。如果不從實際情況出發(fā)，對我國的醫(yī)療實踐現(xiàn)狀一無所知，尤其是對廣大基層醫(yī)生目前的醫(yī)療環(huán)境不了解，而照搬國外新的評分工具就會水土不服，帶來負(fù)面效應(yīng)。

綜上所述CHADS2評分系統(tǒng)，對腦卒中危險因素進(jìn)行了初步篩選，從而為臨床醫(yī)生簡便地提供了抗凝治療的依據(jù)和前提，使房顫患者腦卒中的發(fā)生率顯著降低，令許多患者獲益。但隨后研究發(fā)現(xiàn)該評分項目以外的一些因素，也與缺血性腦卒中的發(fā)生息息相關(guān)，評分時將這些因素加以考慮可以更加準(zhǔn)確地預(yù)測腦卒中分發(fā)生。為了更加全面地評估卒中危險因素，一些歐洲專家對原來的評分系統(tǒng)進(jìn)行了修改，即CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)，將其作為預(yù)測房顫患者腦卒中風(fēng)險更為系統(tǒng)、全面的評估工具。據(jù)相關(guān)研究應(yīng)用新的評分系統(tǒng)，可以對危險因素進(jìn)行更加全面的評估，從而找出腦卒中的高危人群，加以抗凝治療使患者獲益，也可更準(zhǔn)確的評估出那些不可付略其危險性的低危人群，使其不必接受不必要的抗凝治療[16]。因此在某些方面來說，CHA2DS2-VASc 評分法較CHADS2評分法能更好地預(yù)測非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險，從而采取預(yù)防用藥，更有效的降低腦卒中的發(fā)生。盡管大部分歐洲國家指南均推薦在CHADS2評分基礎(chǔ)上改良的CHADS2-Vsc 評分[17－18]，但2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)第9版《抗栓治療和血栓預(yù)防指南》(簡稱第9版指南)認(rèn)為CHADS2-Vsc 評分研究大多為回顧性研究且例數(shù)有限，尚需要更大規(guī)模的數(shù)據(jù)驗證，暫時不值得推薦[19]。根據(jù)我國的國情，在我國現(xiàn)階段，作為整體策略，仍應(yīng)首推CHADS2評分，找出高危患者，立即抗凝治療。在抗凝治療已達(dá)相當(dāng)水平的醫(yī)院，有條件地使用CHADS2-Vsc 評分，隨著我國抗凝治療率的提高，新抗凝藥的進(jìn)入，可以逐漸轉(zhuǎn)為CHADS2-Vsc 評分。我國房顫患者的抗凝治療，仍有很長的路要走。面對房顫這一特殊群體，臨床醫(yī)生對其進(jìn)行栓塞風(fēng)險的臨床評估的責(zé)任重大。急需更多關(guān)于中國房顫流行病學(xué)的調(diào)查，更大樣本的中國房顫抗凝研究，更有針對性的中國房顫治療指南，更高素質(zhì)的房顫抗凝治療門診來推動房顫治療的進(jìn)步。期望能進(jìn)行我國非瓣膜病房顫的注冊研究，從中找出適合我國患者的評分系統(tǒng)，提高房顫患者，特別是高危患者的抗凝治療率，這是所用心血管醫(yī)師的社會職責(zé)。

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