摘要：基于醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化改革，湛江的大病醫(yī)療保障采取商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)合的模式，通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府部門(mén)合作運(yùn)營(yíng)管理大病醫(yī)療保障，顯著降低了城鄉(xiāng)居民發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的比例；其發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障的政策理念和政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、共同運(yùn)營(yíng)管理的經(jīng)驗(yàn)做法，具有普遍借鑒意義。大病醫(yī)療保障“湛江模式”也存在“一刀切”式的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)有悖公平、“保重大疾病、保高額住院醫(yī)療費(fèi)”的重點(diǎn)未能反映“大病風(fēng)險(xiǎn)”的本質(zhì)以及繳費(fèi)水平的差距不大、商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與深度和廣度不夠等不足。大病醫(yī)療保障是“特惠型”的保障制度，保障水平需要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，應(yīng)全面考量大病風(fēng)險(xiǎn)損失，分類評(píng)估家庭大病風(fēng)險(xiǎn)承受能力，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的大病風(fēng)險(xiǎn)管理職能，并根據(jù)大病風(fēng)險(xiǎn)損失的嚴(yán)重程度實(shí)施差異化補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，避免家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。

關(guān)鍵詞：大病風(fēng)險(xiǎn)；大病保險(xiǎn)；大病醫(yī)療保障；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化；災(zāi)難性醫(yī)療支出；“特惠型”保障制度；補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

中圖分類號(hào)：F840.613文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：16748131（2014）04005011

一、引言

大病醫(yī)療保障制度是幫助居民和家庭抵御大病風(fēng)險(xiǎn)，減輕風(fēng)險(xiǎn)損失，體現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義的一項(xiàng)重要制度安排。2012年英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》（The Lancet）發(fā)表的研究論文指出：2011年中國(guó)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出（catastrophic health spending）的家庭比例為12.9%，農(nóng)村家庭發(fā)生比例（13.8%）高于城市家庭（10.9%），中西部地區(qū)家庭發(fā)生比例（13.3%）高于東部家庭（11.9%）。如何消除或降低大病風(fēng)險(xiǎn)的危害性，合理補(bǔ)償居民和家庭遭受的經(jīng)濟(jì)損失，降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，促進(jìn)居民和家庭的健康發(fā)展，已成為社會(huì)各界高度關(guān)注的重大民生問(wèn)題。

地處粵西的湛江市率先在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)探索城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障模式，逐步形成“政府購(gòu)買、引入商保、政商分工、合作運(yùn)營(yíng)、放大保障、二次補(bǔ)償”的大病醫(yī)療保障模式，并在具體的運(yùn)營(yíng)實(shí)踐中取得許多值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)與做法，被醫(yī)改領(lǐng)域?qū)＜曳Q為“湛江模式”?！罢拷Ｊ健钡奶剿髋c實(shí)踐推動(dòng)了我國(guó)大病醫(yī)療保障政策的順利出臺(tái)，國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)等六部門(mén)于2012年8月聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障從地區(qū)局部試點(diǎn)階段上升為全面推廣實(shí)施的新階段。

隨著我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障邁入新的發(fā)展階段，深入理解大病風(fēng)險(xiǎn)的基本內(nèi)涵，梳理大病醫(yī)療保障各種模式的基本特征并對(duì)其保障效果予以分析，歸結(jié)主要實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和啟示顯得尤為必要，而目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn)還比較缺乏，研究也不夠深入、系統(tǒng)。有鑒于此，本文在探討大病風(fēng)險(xiǎn)的基本內(nèi)涵以及國(guó)外大病醫(yī)療保障主要模式的基礎(chǔ)上，以“湛江模式”為案例，分析其制度內(nèi)容與基本特征，并就其保障模式與保障效果展開(kāi)討論，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)與啟示，為我國(guó)大病醫(yī)療保障實(shí)踐和改革提供參考和借鑒。

曾理斌:大病醫(yī)療保障“湛江模式”的成效、經(jīng)驗(yàn)與啟示二、大病風(fēng)險(xiǎn)與大病醫(yī)療保障模式

1．“大病風(fēng)險(xiǎn)”的基本內(nèi)涵

2007年4月，由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），首次從醫(yī)學(xué)上界定了25種可以列入商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)的病種，這些疾病具有醫(yī)治花費(fèi)巨大且在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活的基本特征。顯然，《規(guī)范》是從疾病的內(nèi)在特征出發(fā)，將嚴(yán)重?fù)p害人體健康、治療成本巨大的疾病風(fēng)險(xiǎn)界定為大病風(fēng)險(xiǎn)。但是，大病影響的不僅僅是人體機(jī)能，不但會(huì)對(duì)病患本人，也會(huì)對(duì)其家庭成員的正常生活造成嚴(yán)重干擾并帶來(lái)一系列經(jīng)濟(jì)后果（李哲，2008）。鑒于家庭內(nèi)部成員之間存在經(jīng)濟(jì)互助關(guān)系，家庭在保障大病風(fēng)險(xiǎn)、承擔(dān)家庭成員的大病風(fēng)險(xiǎn)損失方面占據(jù)重要地位并發(fā)揮積極的功能和作用，因此，有必要以“家庭”作為大病風(fēng)險(xiǎn)的暴露單位，并從經(jīng)濟(jì)學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)管理的角度重新定義“大病風(fēng)險(xiǎn)”。

本文認(rèn)為大病風(fēng)險(xiǎn)是指在一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，因疾病導(dǎo)致的最終損失超出家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力的不確定性。即只有當(dāng)疾病風(fēng)險(xiǎn)損失超出了家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力時(shí)，才可歸屬于大病風(fēng)險(xiǎn)。因此，核算疾病風(fēng)險(xiǎn)損失和確立家庭經(jīng)濟(jì)承受能力標(biāo)準(zhǔn)是界定和有效管理大病風(fēng)險(xiǎn)的基本前提。一般來(lái)說(shuō)，可以將疾病風(fēng)險(xiǎn)損失劃分為直接損失、間接損失和與時(shí)間因素相關(guān)的損失。與疾病預(yù)防和診療直接相關(guān)的費(fèi)用可以歸類為直接損失，包括門(mén)診檢查費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)藥耗材費(fèi)等；因疾病預(yù)防和診療而引致的額外的費(fèi)用可以歸類為間接損失，包括交通費(fèi)、食宿費(fèi)、看護(hù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、健康咨詢費(fèi)、病假收入損失等；與時(shí)間因素相關(guān)的損失通常包括長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)、持續(xù)用藥費(fèi)用、長(zhǎng)期收入損失等。值得注意的是，人們?cè)诳剂考膊★L(fēng)險(xiǎn)損失時(shí)往往更多地關(guān)注直接損失，而疏忽了間接損失以及與時(shí)間因素相關(guān)的損失，導(dǎo)致疾病風(fēng)險(xiǎn)損失被低估，使一些本該歸屬于大病風(fēng)險(xiǎn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)被遺漏，進(jìn)而影響大病風(fēng)險(xiǎn)管理績(jī)效。

所謂家庭大病風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)承受能力是指一個(gè)家庭能夠承受的醫(yī)療費(fèi)用支出額度，與家庭的收入、支出水平及結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。考慮到大病風(fēng)險(xiǎn)影響到家庭的正常（或基本）生活，以家庭可支配總收入除去正常生活支出的剩余家庭收入作為家庭醫(yī)療費(fèi)用支出額度基數(shù)較為合理。世界衛(wèi)生組織研究人員認(rèn)為，當(dāng)家庭支付的醫(yī)療費(fèi)用占扣除正常生活支出后的剩余家庭收入的比例超出40%時(shí)，稱之為“災(zāi)難性醫(yī)療支出”（Xu et al， 2003）。通常為了數(shù)據(jù)獲取與數(shù)據(jù)處理的簡(jiǎn)便，同時(shí)考慮到在中低收入國(guó)家食品支出往往占家庭可支配收入的45%~55%，因此我們將年度醫(yī)療費(fèi)用支出占家庭剩余收入的40%確定為大病風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)承受能力標(biāo)準(zhǔn)，即將風(fēng)險(xiǎn)損失（即醫(yī)療費(fèi)用支出）超過(guò)家庭剩余收入40%的疾病風(fēng)險(xiǎn)界定為大病風(fēng)險(xiǎn)。

2．國(guó)外大病醫(yī)療保障的主要模式

構(gòu)建大病醫(yī)療保障體系，補(bǔ)償家庭大病風(fēng)險(xiǎn)損失，避免因?yàn)?zāi)難性醫(yī)療支出影響家庭正常生活，已成為許多國(guó)家公共衛(wèi)生政策的基本共識(shí)（Xu et al，2003）?？傮w來(lái)看，國(guó)外的大病醫(yī)療保障模式主要分為三種：

一是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)模式。由雇主和雇員自主籌資，自愿選擇購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)保障大病風(fēng)險(xiǎn)。保費(fèi)水平與保障標(biāo)準(zhǔn)各異的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品能夠滿足人們不同層次的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障需求。為了降低被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)、自身運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)與管理成本，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品通常設(shè)有免賠額（比例）、共付額（比例）、最高限額等協(xié)議條款。部分商業(yè)健康保險(xiǎn)還特別設(shè)置了被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用自付封頂額，即當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用自付額超出一定金額時(shí)，個(gè)人不再承擔(dān)費(fèi)用支付，超出部分自動(dòng)納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍，有效地降低了被保險(xiǎn)人因巨額醫(yī)療費(fèi)用支出引發(fā)的家庭財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，政府為兒童、老年人、殘疾人以及低收入和失業(yè)群體提供多種形式的醫(yī)療照顧、醫(yī)療救助計(jì)劃，降低這些特殊群體的大病風(fēng)險(xiǎn)水平。美國(guó)和南非是這種模式的代表性國(guó)家。

二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)模式。國(guó)家通過(guò)立法規(guī)定由雇主、雇員按比例合理分?jǐn)?，政府給予財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠，共同籌集資金，強(qiáng)制雇員及其家屬參加與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的大病醫(yī)療保障。大病醫(yī)療保障水平與參保人的年齡、收入水平以及疾病病種相關(guān)，通常根據(jù)參保人的年齡和收入水平劃分不同的組別，設(shè)置不同的醫(yī)療費(fèi)用起付線和醫(yī)療費(fèi)用自付封頂額（比例）。參保人年度門(mén)診、住院次數(shù)越多，其醫(yī)療費(fèi)用起付線和單次費(fèi)用自付封頂線也將隨之下降。采取這種模式的主要國(guó)家有德國(guó)、法國(guó)、巴西、阿根廷、墨西哥、韓國(guó)等。

三是國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)模式。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式也稱全民免費(fèi)醫(yī)療模式，具有明顯的社會(huì)福利特征。國(guó)家以征收社會(huì)福利稅的方式籌集資金，由政府籌辦各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，建立完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織通過(guò)政府預(yù)算撥款或轉(zhuǎn)移支付獲得經(jīng)濟(jì)收入，并向全體國(guó)民提供免費(fèi)（或少量收費(fèi)）的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以增進(jìn)全民健康水平，避免國(guó)民發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。采用這種模式較為典型的國(guó)家有英國(guó)、加拿大、瑞典、澳大利亞等。

不難發(fā)現(xiàn)，大病醫(yī)療保障模式并不是單一的，而是多元化的，各個(gè)國(guó)家均結(jié)合國(guó)情構(gòu)建適合本國(guó)的大病醫(yī)療保障模式，通過(guò)不同的途徑讓民眾及時(shí)獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，幫助民眾抵御疾病對(duì)健康的傷害，并運(yùn)用多種手段控制民眾醫(yī)療費(fèi)用自付比例，使大病風(fēng)險(xiǎn)損失處于家庭經(jīng)濟(jì)承受能力范圍內(nèi)，從而有效地降低災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生率。雖然各國(guó)在大病醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，通過(guò)采取控制醫(yī)療費(fèi)用自付比例的手段能夠較為明顯地降低家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的比例，但是大病醫(yī)療保障制度外的其他因素也可能影響家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率，比如國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)達(dá)程度和社會(huì)貧富差距的嚴(yán)重程度等。因此，行之有效的大病風(fēng)險(xiǎn)籌資與補(bǔ)償機(jī)制、高效廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)以及合理控制社會(huì)貧富差距等都是家庭有效抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的重要保證（Xu et al，2007）。

三、我國(guó)大病醫(yī)療保障實(shí)踐：“湛江模式”

我國(guó)的大病醫(yī)療保障與基本醫(yī)療保障體系的構(gòu)建與發(fā)展息息相關(guān)。最初旨在補(bǔ)償城鎮(zhèn)職工因患疾病或重大疾病而花費(fèi)的、超出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用而設(shè)立的各種“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”和“大額醫(yī)療補(bǔ)助”是我國(guó)大病醫(yī)療保障制度的雛形。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與大額醫(yī)療補(bǔ)助為輔的大病醫(yī)療保障模式，使具有正式職業(yè)收入的城鎮(zhèn)職工得到較為充分的醫(yī)療保障，有效地降低了城鎮(zhèn)職工的大病風(fēng)險(xiǎn)水平。然而，占人口絕大多數(shù)、缺乏正當(dāng)職業(yè)收入或收入較低的城鄉(xiāng)居民卻缺乏足夠的醫(yī)療保障。雖然2003年和2007年相繼實(shí)施的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療已基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)人口的全覆蓋，并一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但因覆蓋人口多、籌資水平低、保障方式單一、運(yùn)營(yíng)管理能力薄弱等諸多原因，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)依舊沉重，尤其難以擺脫因大病風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的各種困境與痛苦，因此，迫切需要建立與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障相銜接的大病醫(yī)療保障體系。

表1部分國(guó)家發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的

家庭比例及其影響因素／%

國(guó)家發(fā)生災(zāi)難性

醫(yī)療支出

家庭比例自付醫(yī)療

費(fèi)用占醫(yī)療

總費(fèi)用比例衛(wèi)生

總費(fèi)用占

GDP比例低于

貧困線

家庭比例阿根廷5.77 41.30 11.10 16.70 巴西10.27 61.30 7.70 22.40 墨西哥1.54 43.20 4.90 13.40 韓國(guó)1.73 51.50 5.00 0.30 越南10.45 80.80 5.30 21.00 泰國(guó)0.80 40.40 3.60 5.90 印度尼西亞1.26 76.80 2.60 17.90 南非0.03 9.70 5.50 27.20 瑞典0.18 19.00 6.20 0.00 加拿大0.09 16.90 8.00 0.00 英國(guó)0.04 4.60 6.10 0.40 法國(guó)0.01 11.50 9.50 0.30 德國(guó)0.03 10.20 10.00 0.00 美國(guó)0.55 22.90 10.20 1.20 數(shù)據(jù)來(lái)源：http://image.thelancet.com/extras/02art12246webtable.pdf

以滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求為目標(biāo)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)保障額度和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償范圍有嚴(yán)格的限制，部分參保（合）人因未能從中獲得足夠的風(fēng)險(xiǎn)保障和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而引致家庭“因病致窮、因病返窮”。為了改變這一困局，2012年8月國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì)等六部門(mén)聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），要求引入市場(chǎng)機(jī)制，采取政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合的方式建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，發(fā)揮大病保險(xiǎn)功能，使大病保險(xiǎn)對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用參保人自付部分的報(bào)銷比例不低于50%，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)，避免城鄉(xiāng)居民家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》明確指出城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障的拓展與延伸，是對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充保障，解決民眾因病致貧、因病返貧問(wèn)題，促進(jìn)社會(huì)公平正義的一項(xiàng)制度安排。由此可見(jiàn)，我國(guó)的大病醫(yī)療保障須反映以下四點(diǎn)政策要求：一是屬于“特惠型”保障制度，僅針對(duì)“大病負(fù)擔(dān)重”的部分參保人；二是引入市場(chǎng)機(jī)制，采取政府和市場(chǎng)相結(jié)合的運(yùn)營(yíng)管理模式；三是通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)附加大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保障功能，大病保險(xiǎn)是對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用參保人自付部分實(shí)施“二次補(bǔ)償”，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)既分工又互為補(bǔ)充的相互關(guān)系；四是避免家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，促進(jìn)社會(huì)公平正義?？傊?，當(dāng)前我國(guó)大病醫(yī)療保障模式的構(gòu)建應(yīng)以“基本醫(yī)療保險(xiǎn)附加大病保險(xiǎn)”為基本框架。因此，下文對(duì)大病醫(yī)療保障“湛江模式”的分析，是基于其醫(yī)療保障體系的，不僅僅針對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，也包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1．“湛江模式”的發(fā)展背景

表2數(shù)據(jù)表明，湛江的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)化水平在中國(guó)處于落后地位，但醫(yī)療衛(wèi)生投入水平與全國(guó)平均水平基本持平；城鎮(zhèn)家庭可支配收入水平高于農(nóng)村家庭50%以上，城鄉(xiāng)貧富差距明顯；此外，根據(jù)聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織以恩格爾系數(shù)作為區(qū)分富裕程度的標(biāo)準(zhǔn)恩格爾系數(shù)在59%以上為貧困，50%~59%為溫飽，40%~50%為小康，30%~40%為富裕，低于30%為最富裕。 ，湛江市城鎮(zhèn)家庭整體生活水平處于小康水平，而農(nóng)村家庭整體生活水平處于溫飽水平。

表22009—2012年湛江市經(jīng)濟(jì)、人口及基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況

主要指標(biāo)2009201020112012人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）／元16 530.1720 028.7024 164.2626 734.94衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例／%4.554.065.315.20城鎮(zhèn)家庭平均可支配收入／元43 865.3248 822.9555 741.2863 716.06城鎮(zhèn)家庭恩格爾系數(shù)／%44.8042.8041.8041.80農(nóng)村家庭平均可支配收入／元25 466.4029 846.8835 587.6741 089.29農(nóng)村家庭恩格爾系數(shù)／%50.5049.9052.4051.20城鎮(zhèn)與農(nóng)村家庭平均可支配收入之比1.721.641.571.55常住人口數(shù)／萬(wàn)人699.43700.38706.92710.92城鎮(zhèn)人口占常住人口的比例／%38.9936.6837.2638.30鄉(xiāng)村人口占常住人口的比例／%61.0163.3262.7461.70基本醫(yī)療保險(xiǎn)總參保人數(shù)／萬(wàn)人593.3636.6685.08693.10城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比例／%7.977.717.878.09城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比例／%92.0392.2992.1391.91數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)《湛江統(tǒng)計(jì)年鑒》（2009—2012）及相應(yīng)年度統(tǒng)計(jì)公報(bào)計(jì)算整理。

湛江市醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化改革的初衷是為了解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一、保障待遇差異大以及城鄉(xiāng)居民參保積極性不高、基金調(diào)劑能力弱等問(wèn)題。2009年1月湛江市決定將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并為湛江城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低、城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，將對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度一體化改革與發(fā)展路徑產(chǎn)生重要影響（殷俊 等，2012），這也許是湛江市首先選擇將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與繳費(fèi)水平、基本醫(yī)療保障待遇較低的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并，而非與繳費(fèi)水平高、保障待遇高的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并的背后原因。 ，將原屬于衛(wèi)生部門(mén)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦管理權(quán)限移交社會(huì)保障部門(mén)，由后者設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局負(fù)責(zé)對(duì)590多萬(wàn)城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)和運(yùn)營(yíng)管理工作。要實(shí)施醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化改革，湛江市面臨兩大難題：一是如何確保新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和保障待遇方面比改革前的舊制度更具吸引力，這需要適度降低城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)水平，增加政府財(cái)政補(bǔ)貼，并加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公共財(cái)政投入，這將對(duì)財(cái)力較為薄弱的湛江市政府形成巨大財(cái)政壓力。二是如何確保新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠順利實(shí)施和有效運(yùn)營(yíng)，這給湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局的經(jīng)辦服務(wù)與運(yùn)營(yíng)管理能力帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。2009年湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局在編經(jīng)辦管理人員僅有27人，而改革后納入經(jīng)辦服務(wù)管理的城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達(dá)到590余萬(wàn)人2009年底，湛江市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有47.3萬(wàn)人，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共有546萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)居民58萬(wàn)人，農(nóng)村居民488萬(wàn)人。 （經(jīng)辦管理人員數(shù)與服務(wù)對(duì)象之比約為1∶220 000，遠(yuǎn)高于國(guó)際通常標(biāo)準(zhǔn)1∶5 000），使原本已顯緊張的人力更加捉襟見(jiàn)肘。顯然，湛江城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革所需的人力、管理、技術(shù)、資金等資源要素極度短缺，依賴湛江市政府部門(mén)自身力量在短期內(nèi)解決資源要素的短缺問(wèn)題是不現(xiàn)實(shí)的，借助外部力量、利用外部資源是其必然的理性選擇。

2．“湛江模式”的基本內(nèi)容

2009年，湛江市在進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革時(shí)，以政府招標(biāo)的方式引入商業(yè)健康保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障的運(yùn)營(yíng)與管理。商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)化的人力資源、管理技術(shù)和資金投入不僅大大緩解了財(cái)政壓力，彌補(bǔ)了經(jīng)辦管理能力的不足，而且通過(guò)發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障功能，以較低的費(fèi)率購(gòu)買商業(yè)大額醫(yī)療補(bǔ)助產(chǎn)品，放大了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院醫(yī)療保障水平（表3）。

表3湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)和管理權(quán)限

年度繳費(fèi)方式封頂線管理權(quán)限住院統(tǒng)籌基金

（社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局負(fù)責(zé)管理）大額醫(yī)療補(bǔ)助

（商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理）2009A檔：20元/人·年5萬(wàn)元起付線～1.5萬(wàn)元1.5萬(wàn)元～5.0萬(wàn)元B檔：50元/人·年8萬(wàn)元起付線～1.5萬(wàn)元1.5萬(wàn)元～8.0萬(wàn)元2010A檔：20元/人·年8萬(wàn)元起付線～2.0萬(wàn)元2.0萬(wàn)元～8.0萬(wàn)元B檔：50元/人·年10萬(wàn)元起付線～2.0萬(wàn)元2.0萬(wàn)元～10.0萬(wàn)元2011A檔：30元/年人10萬(wàn)元起付線～2.0萬(wàn)元2.0萬(wàn)元～10.0萬(wàn)元B檔：60元/人·年12萬(wàn)元起付線～2.0萬(wàn)元2.0萬(wàn)元～12.0萬(wàn)元2012A檔：30元/人·年16萬(wàn)元起付線～3.0萬(wàn)元3.0萬(wàn)元～16.0萬(wàn)元B檔：60元/人·年18萬(wàn)元起付線～3.0萬(wàn)元3.0萬(wàn)元～18.0萬(wàn)元注：住院醫(yī)療費(fèi)用起付線根據(jù)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分，一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院500元；2009年湛江市將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人個(gè)人繳費(fèi)的85%（2010年后調(diào)整為70%）劃入由社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局負(fù)責(zé)管理的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院統(tǒng)籌基金，余下的15%（2010年后調(diào)整為30%）向商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大額醫(yī)療補(bǔ)助產(chǎn)品，并依據(jù)不同的繳費(fèi)檔次設(shè)置不同的保障水平。

“湛江模式”是在社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)和商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，由社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)從參保人個(gè)人繳費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)一劃撥費(fèi)用向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的大病風(fēng)險(xiǎn)保障功能，在提高疾病風(fēng)險(xiǎn)保障額度的同時(shí)對(duì)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用自付部分實(shí)施“二次補(bǔ)償”。

從“湛江模式”具體的門(mén)診與住院醫(yī)療保障項(xiàng)目來(lái)看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)各有分工，相互補(bǔ)充。如門(mén)診保障項(xiàng)目中，超出家庭年度門(mén)診賬戶金額后普通門(mén)診費(fèi)用以及起付線之上的特殊門(mén)診費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)主導(dǎo)的門(mén)診統(tǒng)籌基金負(fù)責(zé)，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不參與門(mén)診醫(yī)療保障（表4）。

“湛江模式”的住院醫(yī)療保障則是由社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)主導(dǎo)的住院統(tǒng)籌基金、商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的大額醫(yī)療補(bǔ)助和大病保險(xiǎn)分別負(fù)責(zé)三個(gè)不同層次的風(fēng)險(xiǎn)保障區(qū)間，住院統(tǒng)籌基金與由大額醫(yī)療補(bǔ)助和大病保險(xiǎn)組成的補(bǔ)充住院醫(yī)療保障，既相互分工，又互為補(bǔ)充；同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)負(fù)責(zé)對(duì)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用自付部分實(shí)施“二次補(bǔ)償”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療補(bǔ)助則不參與“二次補(bǔ)償”（表5）。大額醫(yī)療補(bǔ)助的作用是初次放大住院統(tǒng)籌基金的醫(yī)療保障水平，而大病保險(xiǎn)是在大額醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上二次放大住院醫(yī)療保障水平，即對(duì)參保人住院醫(yī)療合規(guī)費(fèi)用的自付部分實(shí)施“二次補(bǔ)償”。此外，大額醫(yī)療補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍與住院統(tǒng)籌基金保險(xiǎn)范圍一致，必須符合湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”及醫(yī)保報(bào)銷政策。

3．大病醫(yī)療保障“湛江模式”的保障效果

“湛江模式”的特殊門(mén)診醫(yī)療保障納入了23種重大疾病或突發(fā)性疾病風(fēng)險(xiǎn)，而住院醫(yī)療保障則側(cè)重于保障引致高額醫(yī)療費(fèi)用的疾病風(fēng)險(xiǎn)。那么，這種以基本醫(yī)療保險(xiǎn)附加商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、側(cè)重“保重大疾病、保高額醫(yī)療費(fèi)用”的大病醫(yī)療保障模式能否幫助家庭抵御大病風(fēng)險(xiǎn)，避免發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出呢？顯然，需要考察參保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)損失經(jīng)過(guò)大病醫(yī)療保障補(bǔ)償后的最終自付醫(yī)療費(fèi)用占其家庭剩余可支配收入的比例是否超出大病風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)承受能力標(biāo)準(zhǔn)（即40%），如果該比例低于40%，家庭可以避免災(zāi)難性醫(yī)療支出而不受大病風(fēng)險(xiǎn)的影響，則該大病醫(yī)療保障模式能夠有效地幫助家庭抵御大病風(fēng)險(xiǎn)；否則，其不能使家庭遠(yuǎn)離大病風(fēng)險(xiǎn)。

表42012年湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金保障內(nèi)容

普通門(mén)診醫(yī)院等級(jí)保障標(biāo)準(zhǔn)保障范圍社區(qū)衛(wèi)生站

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生站的單次門(mén)診支付限額為15元/人，衛(wèi)生院的單次門(mén)診支付限額為20元/人，累計(jì)限額為35元/人·年。 用藥范圍以國(guó)家基本藥物目錄為準(zhǔn)，由個(gè)人繳費(fèi)部分的70％劃入家庭年度門(mén)診賬戶，參保人消費(fèi)超出家庭年度門(mén)診賬戶總額的，由參保人自負(fù)；家庭年度門(mén)診賬戶上的費(fèi)用按年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)； 門(mén)診費(fèi)用支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，單次門(mén)診費(fèi)用支付比例為50%。特殊門(mén)診醫(yī)院等級(jí)門(mén)診統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例保障范圍二級(jí)醫(yī)院

三級(jí)醫(yī)院65%

55%4種疾病(具體病種略)一級(jí)醫(yī)院

二級(jí)醫(yī)院

三級(jí)醫(yī)院55%16種疾病(具體病種略)按住院醫(yī)療支付比例支付2種疾?。喊變?nèi)障門(mén)診手術(shù)治療、泌尿系結(jié)石（體外碎石手術(shù)）限額支付298元1種疾病：接種狂犬疫苗注：所有特殊門(mén)診病種在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)生的符合“三個(gè)目錄”的費(fèi)用，年度累計(jì)達(dá)到起付線800元后，在病種支付限額下按比例支付，其中除慢性腎功能不全、器官移植術(shù)后、惡性腫瘤以及被動(dòng)物咬傷接種狂犬疫苗外，其他門(mén)診特殊病種單一特殊病種門(mén)診費(fèi)用或患兩種以上特殊病種的年累計(jì)報(bào)銷限額為1萬(wàn)元；特殊病種門(mén)診費(fèi)用與住院費(fèi)用一起累計(jì)年度最高支付費(fèi)用，若參保人在住院部分所產(chǎn)生的支付數(shù)額較高，達(dá)到最高支付限額1萬(wàn)元后，則取消特殊病種門(mén)診報(bào)銷待遇；在治療中所需用到的甲類藥品，其產(chǎn)生的全部費(fèi)用均可按報(bào)銷比例操作，而乙類藥品須由患者先自付10%的藥品費(fèi)用后，剩余部分再按照?qǐng)?bào)銷比例予以報(bào)銷。

表52012年湛江市城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療繳費(fèi)水平與保障水平

繳費(fèi)水平起付線與支付比例醫(yī)院等級(jí)

（起付線）支付

比例住院

統(tǒng)籌

基金住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保）大額醫(yī)療補(bǔ)助大病保險(xiǎn)A檔個(gè)人繳費(fèi)30元/人·年，其中的15%，即4.5元/人·年，向商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大額醫(yī)療補(bǔ)助；從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥2元/人·年，向商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)。B檔個(gè)人繳費(fèi)60元/人·年，其中的15%，即9元/人·年，向商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大額醫(yī)療補(bǔ)助；從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃撥2元/人·年，向商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)。衛(wèi)生院

（100元）一類醫(yī)院

（100元）二類醫(yī)院

（300元）三類醫(yī)院

（500元）80%75%65%50%起付線~

3萬(wàn)元3萬(wàn)元~

16 萬(wàn)元3萬(wàn)元~

18萬(wàn)元16.0萬(wàn)元～25.0萬(wàn)元（超過(guò)基本醫(yī)療保累計(jì)支付5萬(wàn)元以上，年度最高支付限額16萬(wàn)元以下符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用的50%，由大病保險(xiǎn)賠付；超過(guò)年度最高支付限16萬(wàn)元以上，最高封頂25萬(wàn)元以下符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用的70%，由大病保險(xiǎn)賠付）。18.0萬(wàn)元～30.0萬(wàn)元（基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)支付5萬(wàn)元以上，年度最高支付限額18萬(wàn)元以下符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用的50%，由大病保險(xiǎn)賠付；超過(guò)年度最高支付限額18萬(wàn)元，最高封頂30萬(wàn)元以下符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用的70%，由大病保險(xiǎn)賠付）。注：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭為單位選擇個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)選定，兩年內(nèi)保持不變；除了參保人個(gè)人繳費(fèi)，政府實(shí)施財(cái)政補(bǔ)貼，2012年補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為240元/人·年。此外，城鎮(zhèn)低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人以及農(nóng)村戶籍的五保戶、低保對(duì)象的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分，由當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)醫(yī)療救助基金負(fù)擔(dān)；住院醫(yī)療時(shí)，五保戶、低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人及農(nóng)村戶籍70歲以上老人實(shí)行零起付線，住院支付比例比一般參保人增加10%。

我們從湛江市某大型三甲醫(yī)院2009—2012年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)里隨機(jī)抽取2 000個(gè)數(shù)據(jù)樣本，通過(guò)統(tǒng)計(jì)得出參保人次均住院醫(yī)療最終自付費(fèi)用、次均住院醫(yī)療最終自付比例以及次均住院醫(yī)療最終自付費(fèi)占城鎮(zhèn)、農(nóng)村家庭平均剩余可支配收入比例（表6），從整體上比較城鎮(zhèn)與農(nóng)村家庭的大病風(fēng)險(xiǎn)狀況以及大病醫(yī)療保障的保障效果。

表6湛江市區(qū)某三甲醫(yī)院城鄉(xiāng)居民次均住院最終自付費(fèi)用及其占家庭平均剩余可支配收入的比例

次均住院醫(yī)療

最終自付費(fèi)用／元次均住院醫(yī)療最終

自付費(fèi)用比例／%次均住院醫(yī)療最終自付

費(fèi)用占城鎮(zhèn)家庭平均剩

余可支配收入比例／%次均住院醫(yī)療最終自付

費(fèi)用占農(nóng)村家庭平均剩

余可支配收入比例／%20098 567.7372.1235.3867.9720107 228.5765.2825.8848.3420118 446.3762.1326.1349.8620127 923.8060.6721.3739.52注：次均住院醫(yī)療最終自付費(fèi)用是指住院醫(yī)療總費(fèi)用經(jīng)由住院統(tǒng)籌基金、住院補(bǔ)充保險(xiǎn)構(gòu)成的大病醫(yī)療保障報(bào)銷后剩余自付費(fèi)用，反映了經(jīng)大病醫(yī)療保障補(bǔ)償后參保人疾病風(fēng)險(xiǎn)的平均損失額；次均住院醫(yī)療最終自付費(fèi)用比例是指次均住院醫(yī)療最終自付費(fèi)用占住院醫(yī)療總費(fèi)用的百分比；家庭平均剩余可支配收入是指家庭平均可支配收入扣除食品支出后的剩余收入，即家庭平均可支配收入×（1－家庭恩格爾系數(shù)）。

從表6可以發(fā)現(xiàn)，2009—2012年在該三甲醫(yī)院住院治療的城鎮(zhèn)居民參保人的次均住院醫(yī)療最終自付費(fèi)用占家庭平均剩余可支配收入比例均低于40%，說(shuō)明從整體上看湛江城鎮(zhèn)居民家庭沒(méi)有發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出；但是，2009—2011年農(nóng)村居民參保人的次均住院最終自付費(fèi)用占家庭平均剩余可支配收入比例均高于40%，說(shuō)明整體上看農(nóng)村家庭發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出，大病醫(yī)療保障并沒(méi)有使農(nóng)村家庭遠(yuǎn)離大病風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，農(nóng)村居民參保人的次均住院最終自付費(fèi)用占家庭平均剩余可支配收入的比例在逐年下降，尤其是2012年該比例為39.52%，低于40%，說(shuō)明農(nóng)村家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的幾率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，并在2012年整體上沒(méi)有發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。當(dāng)然，也要看到，各年度農(nóng)村家庭的次均住院醫(yī)療最終自付費(fèi)用占家庭平均剩余可支配收入比例均高于城鎮(zhèn)家庭，說(shuō)明農(nóng)村家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出?？傊?，大病醫(yī)療保障“湛江模式”的成效是顯著的，但其對(duì)城鎮(zhèn)和農(nóng)村家庭的保障效果存在差異，還有必要調(diào)整和改善大病醫(yī)療保障制度，使之更好地發(fā)揮大病風(fēng)險(xiǎn)保障功能。

4．大病醫(yī)療保障“湛江模式”的基本特征

歷經(jīng)五年的發(fā)展，湛江市已經(jīng)形成“政府購(gòu)買、政企分工、合署辦公、共建平臺(tái)、共享資源、共同經(jīng)辦、共同管理、放大保障、二次補(bǔ)償”的大病醫(yī)療保障模式。湛江的大病醫(yī)療保障既不是商業(yè)保險(xiǎn)主導(dǎo)模式，也非社會(huì)保險(xiǎn)主導(dǎo)模式，而是二者相結(jié)合的模式，“商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)合”是其基本特征。具體來(lái)講，主要體現(xiàn)在以下方面：

第一，政府在大病醫(yī)療保障政策制定與運(yùn)營(yíng)管理方面居主導(dǎo)地位，采取政府招標(biāo)方式，從個(gè)人繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金中劃撥資金，代理參保人統(tǒng)一購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；同時(shí)，利用招標(biāo)合同協(xié)議和行政政策法規(guī)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)費(fèi)率、保障范圍和保障水平的設(shè)置生產(chǎn)重大影響，確保商業(yè)健康保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保障的框架內(nèi)發(fā)揮補(bǔ)充保險(xiǎn)的作用。

第二，政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商分工、共同承擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)。目前，政府承擔(dān)門(mén)診、住院統(tǒng)籌基金的盈虧風(fēng)險(xiǎn)，大額醫(yī)療補(bǔ)充產(chǎn)品的盈虧風(fēng)險(xiǎn)由商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和政府共同協(xié)商分擔(dān)，而大病保險(xiǎn)產(chǎn)品的盈虧風(fēng)險(xiǎn)則由商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)立承擔(dān)。

第三，注重發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)服務(wù)與管理功能。商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投入200余名員工與社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局的在編人員合署辦公，共同負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的政策咨詢、參保登記與變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)行為巡查、報(bào)銷憑證審核、醫(yī)療費(fèi)用核算與報(bào)銷等工作，提高了醫(yī)療保障的精細(xì)化管理與規(guī)范化運(yùn)營(yíng)水平。

第四，政府與商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共建醫(yī)療保障信息平臺(tái)，共享標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療衛(wèi)生信息資源，為降低醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)成本和風(fēng)險(xiǎn)、提高運(yùn)營(yíng)效率提供信息技術(shù)與平臺(tái)支撐。

5．大病醫(yī)療保障“湛江模式”的不足

與“普惠型”的基本醫(yī)療保障不同，大病醫(yī)療保障在實(shí)踐中需要在繳費(fèi)、待遇方面進(jìn)行差異化管理，體現(xiàn)“特惠型”特征，這既是提高大病醫(yī)療保障的針對(duì)性和有效性的基本措施，也是減少“逆向選擇”或抑制“過(guò)度醫(yī)療”等道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在要求。但是，在進(jìn)行差異化管理的同時(shí)如何提高大病醫(yī)療保障的公平性、有效性和針對(duì)性，還需要進(jìn)一步的探索和創(chuàng)新。從大病醫(yī)療保障“湛江模式”的實(shí)踐來(lái)看，還存在諸多不足，主要在于以下方面：

一是“一刀切”式的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)有悖公平。如前文所述，整體而言，湛江的大病醫(yī)療保障對(duì)城鎮(zhèn)家庭的保障效果要好于農(nóng)村家庭。產(chǎn)生這種結(jié)果的原因在于：城鎮(zhèn)家庭的可支配收入明顯高于農(nóng)村家庭（表2），收入相對(duì)較高的城鎮(zhèn)家庭本身具有較高的大病風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)承受能力，大病醫(yī)療保障能夠進(jìn)一步增強(qiáng)這種能力；而城鄉(xiāng)參保家庭（非特殊保障對(duì)象）除了在繳費(fèi)方式以及與之相對(duì)應(yīng)的大額醫(yī)療補(bǔ)助和大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)保障額度不同之外，其他的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)是相同的，城鄉(xiāng)家庭經(jīng)濟(jì)收入的差異不會(huì)對(duì)最終醫(yī)療費(fèi)用支付水平產(chǎn)生影響。由此不難想象，一個(gè)高收入家庭和一個(gè)低收入家庭花費(fèi)相同的醫(yī)療費(fèi)用，適用相同的醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，最終醫(yī)療自付費(fèi)用可能使低收入家庭發(fā)生“災(zāi)難性醫(yī)療支出”，而高收入家庭卻在有足夠經(jīng)濟(jì)承受能力情況下獲得“醫(yī)療補(bǔ)償”。這說(shuō)明如果采取“一刀切”式的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，忽視家庭之間的貧富差距，就會(huì)導(dǎo)致不公平的保障結(jié)果，違背了大病醫(yī)療保障促進(jìn)社會(huì)公平與正義的政策目標(biāo)。

二是側(cè)重“保重大疾病、保高額住院醫(yī)療費(fèi)”未能反映“大病風(fēng)險(xiǎn)”的本質(zhì)。“湛江模式”目前側(cè)重于“保重大疾病、保高額住院醫(yī)療費(fèi)”，并選擇低保對(duì)象、五保戶、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人及60周歲以上老年人作為大病醫(yī)療保障特殊保障對(duì)象，采取減免個(gè)人繳費(fèi)、政府財(cái)政補(bǔ)貼的方式資助他們參加大病醫(yī)療保障，并適應(yīng)更高的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。盡管這些做法在某種程度上體現(xiàn)了大病醫(yī)療保障“特惠型”制度特征，然而“重大疾病、高額住院醫(yī)療費(fèi)”并非“大病風(fēng)險(xiǎn)”的本質(zhì)，特殊保障對(duì)象的身份特征明顯且占總參保人數(shù)的比例低。因此，如何在整體上提高大病醫(yī)療保障的針對(duì)性和有效性仍是亟待解決的問(wèn)題。

三是繳費(fèi)水平的差距不大不利于提高保障的針對(duì)性和有效性?！罢拷Ｊ健币约彝閰⒈挝唬扇、B兩檔繳費(fèi)方式，對(duì)應(yīng)不同的醫(yī)療保障水平，并按醫(yī)院等級(jí)設(shè)置不同的起付線和費(fèi)用補(bǔ)償比例。這種制度設(shè)計(jì)使居民參保時(shí)根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)水平和家庭成員的健康狀況選擇繳費(fèi)檔次和醫(yī)療保障水平，從經(jīng)濟(jì)和疾病風(fēng)險(xiǎn)水平兩個(gè)維度對(duì)大病醫(yī)療保障對(duì)象予以區(qū)分，有助于提高保障的針對(duì)性和有效性。但是由于A、B兩檔繳費(fèi)水平的差距并不大，對(duì)提升大病醫(yī)療保障針對(duì)性和有效性的作用不大（具體效果還有待實(shí)證檢驗(yàn)）。

四是商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)療保障的深度和廣度不夠。大病風(fēng)險(xiǎn)管理涉及病前、病中、病后的三個(gè)環(huán)節(jié)：病前的風(fēng)險(xiǎn)管理主要向居民提供專業(yè)的健康管理服務(wù)，預(yù)防大病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生或降低大病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率；病中的風(fēng)險(xiǎn)管理主要對(duì)大病的診療方案、醫(yī)療服務(wù)及價(jià)格進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，降低大病診療風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，控制醫(yī)療費(fèi)用支出；病后的風(fēng)險(xiǎn)管理側(cè)重于及時(shí)、合理、準(zhǔn)確地補(bǔ)償大病風(fēng)險(xiǎn)損失，為病患恢復(fù)正常生活提供良好的物質(zhì)條件?！罢拷Ｊ健敝械纳虡I(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要參與病后風(fēng)險(xiǎn)管理，即通過(guò)提供補(bǔ)充住院醫(yī)療保險(xiǎn)放大住院醫(yī)療保障額度，并對(duì)參保人合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用自付部分實(shí)施“二次補(bǔ)償”。顯然，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要參與病后風(fēng)險(xiǎn)管理而較少參與病前、病中風(fēng)險(xiǎn)管理，參與提供住院醫(yī)療補(bǔ)充保障而不參與門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)充保障，參與分擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用而不參與分擔(dān)合理的、“三大目錄”之外的自付費(fèi)用，參與對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)的部分直接損失補(bǔ)償而不參與對(duì)間接損失、時(shí)間因素?fù)p失的補(bǔ)償，反映出商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)療保障的深度與廣度還不夠，未能充分發(fā)揮其大病風(fēng)險(xiǎn)管理職能和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，影響了大病醫(yī)療保障的有效性。

四、大病醫(yī)療保障“湛江模式”的經(jīng)驗(yàn)與啟示大病醫(yī)療保障作為保障大病風(fēng)險(xiǎn)、體現(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)、促進(jìn)社會(huì)公平與正義的一項(xiàng)重大制度安排，需要我們深刻理解其制度特征，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能，不斷提高大病醫(yī)療保障的針對(duì)性和有效性，努力避免城鄉(xiāng)居民家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。作為目前大病醫(yī)療保障較為典型的改革實(shí)踐之一，經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后、城鄉(xiāng)二元特征較為顯著的湛江市在其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革實(shí)踐中形成的大病醫(yī)療保障模式，對(duì)于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)廣泛存在的中國(guó)而言具有積極的啟示意義和借鑒價(jià)值。

第一，“湛江模式”是在經(jīng)濟(jì)落后、城鄉(xiāng)二元特征明顯的地區(qū)進(jìn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革試驗(yàn)，該模式借助商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)力量、利用市場(chǎng)資源、發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障的政策理念，以及實(shí)踐過(guò)程中政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、共同運(yùn)營(yíng)管理的經(jīng)驗(yàn)做法，具有普遍意義，在中國(guó)其他地區(qū)的醫(yī)療保障改革實(shí)踐中值得借鑒和推廣。商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府部門(mén)合作運(yùn)營(yíng)管理大病醫(yī)療保障是“湛江模式”的基本特征，引入商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)療保障的最大價(jià)值在于利用其專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)和資源以充分發(fā)揮其大病風(fēng)險(xiǎn)管理職能。

第二，大病醫(yī)療保障是“特惠型”的保障制度，要求保障對(duì)象和大病風(fēng)險(xiǎn)損失補(bǔ)償遵循選擇性原則。為此，需要全面考量疾病風(fēng)險(xiǎn)給城鄉(xiāng)家庭帶來(lái)的各種經(jīng)濟(jì)損失，并依據(jù)家庭可支配收入及其支出狀況設(shè)置家庭大病風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)承受能力標(biāo)準(zhǔn)，只有當(dāng)參保家庭的疾病風(fēng)險(xiǎn)損失扣除“普惠型”基本醫(yī)療保障經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償后的剩余損失超出大病風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)承受能力標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才能被納入大病醫(yī)療保障對(duì)象，獲得大病保險(xiǎn)“二次補(bǔ)償”的機(jī)會(huì)；同時(shí)，應(yīng)分層、分類評(píng)估家庭大病風(fēng)險(xiǎn)損失嚴(yán)重程度，并實(shí)施差異化“二次補(bǔ)償”標(biāo)準(zhǔn)。

第三，大病醫(yī)療保障水平需要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，要在結(jié)合政府、社會(huì)、個(gè)人的承擔(dān)能力以及保持大病醫(yī)療保障基金適當(dāng)結(jié)余的基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)調(diào)整大病醫(yī)療保障水平。可依據(jù)參保人最終醫(yī)療自付費(fèi)用和最終自付比例這兩個(gè)指標(biāo)最終醫(yī)療自付費(fèi)用是經(jīng)大病醫(yī)療保障經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償后家庭承擔(dān)的剩余大病風(fēng)險(xiǎn)損失，是影響家庭是否發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的關(guān)鍵指標(biāo)；最終自付比例影響災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生幾率和嚴(yán)重程度，是反映大病醫(yī)療保障水平的重要指標(biāo)。 ，采取以下措施來(lái)調(diào)控大病醫(yī)療保障水平：一是根據(jù)家庭大病風(fēng)險(xiǎn)承受能力標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立大病醫(yī)療保障“二次補(bǔ)償”門(mén)檻；二是根據(jù)大病風(fēng)險(xiǎn)損失嚴(yán)重程度劃分不同區(qū)間，設(shè)置與區(qū)間相關(guān)的累進(jìn)式補(bǔ)償比例；三是調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用的起付線、封頂線，合理設(shè)置“二次補(bǔ)償”比例和補(bǔ)償范圍。

第四，大病醫(yī)療保障需要依據(jù)不同家庭的大病風(fēng)險(xiǎn)承受能力和大病風(fēng)險(xiǎn)損失的嚴(yán)重程度，實(shí)施差異化的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使最終醫(yī)療自付費(fèi)用低于大病風(fēng)險(xiǎn)承受能力標(biāo)準(zhǔn)，避免家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。當(dāng)然，除了實(shí)施大病醫(yī)療保障制度，政府需要大力發(fā)展經(jīng)濟(jì)，增加居民家庭收入，縮小城鄉(xiāng)家庭經(jīng)濟(jì)收入差距，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率。

第五，政府部門(mén)和商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在大病醫(yī)療保障運(yùn)營(yíng)管理過(guò)程中需要分工合作，各司其職。政府部門(mén)應(yīng)借助市場(chǎng)機(jī)制，整合各類資源，完善大病醫(yī)療保障政策，提升對(duì)大病醫(yī)療保障各參與主體利益協(xié)調(diào)能力和監(jiān)管能力，為商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更廣泛、更深入地參與大病醫(yī)療保障營(yíng)造良好的制度環(huán)境。商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要不斷積累大病風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，利用自身的人才、技術(shù)、管理優(yōu)勢(shì)更多地參與城鄉(xiāng)居民健康管理，抑制大病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，參與規(guī)范臨床診療路徑以及醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)價(jià)格的修訂，降低診療風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)控過(guò)度醫(yī)療；此外，商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還需要針對(duì)門(mén)診醫(yī)療、“三大目錄”之外的合理醫(yī)療費(fèi)用、大病風(fēng)險(xiǎn)的間接損失和時(shí)間因素?fù)p失開(kāi)發(fā)各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，分擔(dān)更多的大病風(fēng)險(xiǎn)損失，逐步滿足城鄉(xiāng)居民大病風(fēng)險(xiǎn)保障需求。

2013年11月中共“十八屆三中全會(huì)”通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》，明確要求“著力解決市場(chǎng)體系不完善、政府干預(yù)過(guò)多和監(jiān)管不到位問(wèn)題”，“必須積極穩(wěn)妥從廣度和深度上推進(jìn)市場(chǎng)化改革，大幅度減少政府對(duì)資源的直接配置，推動(dòng)資源配置依據(jù)市場(chǎng)規(guī)則、市場(chǎng)價(jià)格、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)效益最大化和效率最優(yōu)化”，使“市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”與“更好發(fā)揮政府作用”合理分工、有效結(jié)合。大病醫(yī)療保障“湛江模式”兼有商業(yè)健康保險(xiǎn)主導(dǎo)模式與社會(huì)保險(xiǎn)主導(dǎo)模式的特點(diǎn)，是在資源要素并不充分的條件下，由政府通過(guò)招標(biāo)、購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的產(chǎn)品與服務(wù)，為民眾提供品質(zhì)更好、更有效的大病醫(yī)療保障與服務(wù)的醫(yī)改創(chuàng)新之舉。“湛江模式”實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革目標(biāo)，是政府與市場(chǎng)如何在公共產(chǎn)品供給、社會(huì)服務(wù)與管理領(lǐng)域共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、分工協(xié)作的一次富有成效的試驗(yàn)。大病醫(yī)療保障“湛江模式”的產(chǎn)生與發(fā)展，也契合了新公共管理（New Public Management，NPM）理論主張的“運(yùn)用市場(chǎng)過(guò)程取代政治或政府過(guò)程來(lái)配置社會(huì)資源”（萊恩，2004），是公共管理理念向市場(chǎng)法則的現(xiàn)實(shí)復(fù)歸，改變了傳統(tǒng)模式下政府“無(wú)所不能、管治無(wú)處不在”的官僚形象。因此，無(wú)論從黨的綱領(lǐng)性文件，還是基于新公共管理理論來(lái)解讀大病醫(yī)療保障“湛江模式”，可以得出基本結(jié)論：這是一個(gè)具有生命力和推廣價(jià)值的制度模式。

參考文獻(xiàn)：

萊恩.2004.新公共管理［M］.趙成根，譯.北京：中國(guó)青年出版社.

李哲.2008.貧困地區(qū)農(nóng)戶大病風(fēng)險(xiǎn)管理研究［D］. 武漢：華中農(nóng)業(yè)大學(xué).

劉新立.2006.風(fēng)險(xiǎn)管理［M］.2版.北京：北京大學(xué)出版社.

劉永華，項(xiàng)莉，蘇錦英，宋培培. 2008.新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償適宜模式研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，27（9）：5556.

孫冬悅，孫紐云，房珊杉，董丹丹，梁銘會(huì). 2013.大病醫(yī)療保障制度的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，6（1）：1320.

烏日?qǐng)D. 2003.醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)際比較及政策選擇［D］.北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)院.

殷俊，陳天紅.2012.中國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療銜接路徑探討——基于湖北省武漢市的實(shí)證分析［J］.社會(huì)保障研究，22（3）：1118.

曾理斌，安然，張旭升.2013.對(duì)湛江市城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障模式的思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，32（6）：1112.

曾理斌，雷光和，張旭升.2013.商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的瓶頸與對(duì)策研究［J］ ］.南方金融（5）:7881.

ADAM W，MAGNUS L. 2008. Can Insurance Increase Financial Risk? The Curious Case of Health Insurance in China ［J］. Health Economics，27(4):9901005.

QUN M，LING X，YAO GUANG Z. 2012 .Trends in Access to Health Services and Financial Protection in China between 2003 and 2011: A CrossSectional Study［J］. Lancet，379（9818）：80514.

WHO. 2000.The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance［C］. Geneva: World Health Organization.

XU K，EVANS D B，KAWABATA K，ZERAMDINI R. 2003.Household Catastrophic Health Expenditure: a Multicounty Analysis ［J］. Lancet，362(9378):111117.

XU K，EVANS D B，CARRIN G. 2007. Protecting Households from Catastrophic Health Spending ［J］.Health Affairs, 26(4):972983.

The Achievements, Experience and Enlightenment of

“Zhanjiang Model” for the Medical Insurance of a Serious DiseaseZENG Libin

（School of Humanities and Management, Guangdong Medical College, Guangdong Dongguan 523808, China）

Abstract: Based on urban and rural integrated medical insurance reform, the medical insurance of Zhanjiang for a serious disease uses the model by combining commercial insurance and social security, manages the medical insurance for a serious disease via the cooperation between commercial healthy insurance agencies and governmental departments, significantly decreases the proportion of “disastrous medical expenditure” in urban and rural residents, which is of ubiquitous reference significance by playing a role in mutual management and mutually taking the risk as well as the division of labor between the governments and commercial insurance agencies via letting the policies and ideas of market mechanism provide the medical insurance for urban and rural residents. The “singletype” economic compensation standard of “Zhanjiang Model” for a serious disease in medical insurance is paradox to the fairness, and the principle for “the medical insurance for serious diseases and high cost in hospitalized payment” does not reflect the essence of “the risk of serious diseases”, small medical cost gap and insufficient participation degree and extension of commercial insurance agencies. The medical insurance for a serious disease is “special beneficial type” insurance system, its insurance level should befit the economic and social development level, overall consider the risk and loss for a serious disease, evaluate in classification the bearing ability for a serious disease of a family, bring the management duty of commercial insurance agencies for a serious disease into fully play, and implement different compensation standards according to the serious degree of the risk and loss for a serious disease in order to avoid “disastrous medical expenditure” for a family.

Key words:serious illness risk; serious illness insurance; medical insurance for a serious disease; basic medical insurance; urban and rural integration for medical insurance; disastrous medical expenditure; “special beneficial type” medical insurance system; compensation standard ; supplementary medical insurance

CLC number：F840.613Document code：A Article ID：16748131（2014）04005011

（編輯：夏冬）

XU K，EVANS D B，KAWABATA K，ZERAMDINI R. 2003.Household Catastrophic Health Expenditure: a Multicounty Analysis ［J］. Lancet，362(9378):111117.

XU K，EVANS D B，CARRIN G. 2007. Protecting Households from Catastrophic Health Spending ［J］.Health Affairs, 26(4):972983.

The Achievements, Experience and Enlightenment of

“Zhanjiang Model” for the Medical Insurance of a Serious DiseaseZENG Libin

（School of Humanities and Management, Guangdong Medical College, Guangdong Dongguan 523808, China）

Abstract: Based on urban and rural integrated medical insurance reform, the medical insurance of Zhanjiang for a serious disease uses the model by combining commercial insurance and social security, manages the medical insurance for a serious disease via the cooperation between commercial healthy insurance agencies and governmental departments, significantly decreases the proportion of “disastrous medical expenditure” in urban and rural residents, which is of ubiquitous reference significance by playing a role in mutual management and mutually taking the risk as well as the division of labor between the governments and commercial insurance agencies via letting the policies and ideas of market mechanism provide the medical insurance for urban and rural residents. The “singletype” economic compensation standard of “Zhanjiang Model” for a serious disease in medical insurance is paradox to the fairness, and the principle for “the medical insurance for serious diseases and high cost in hospitalized payment” does not reflect the essence of “the risk of serious diseases”, small medical cost gap and insufficient participation degree and extension of commercial insurance agencies. The medical insurance for a serious disease is “special beneficial type” insurance system, its insurance level should befit the economic and social development level, overall consider the risk and loss for a serious disease, evaluate in classification the bearing ability for a serious disease of a family, bring the management duty of commercial insurance agencies for a serious disease into fully play, and implement different compensation standards according to the serious degree of the risk and loss for a serious disease in order to avoid “disastrous medical expenditure” for a family.

Key words:serious illness risk; serious illness insurance; medical insurance for a serious disease; basic medical insurance; urban and rural integration for medical insurance; disastrous medical expenditure; “special beneficial type” medical insurance system; compensation standard ; supplementary medical insurance

CLC number：F840.613Document code：A Article ID：16748131（2014）04005011

（編輯：夏冬）

XU K，EVANS D B，KAWABATA K，ZERAMDINI R. 2003.Household Catastrophic Health Expenditure: a Multicounty Analysis ［J］. Lancet，362(9378):111117.

XU K，EVANS D B，CARRIN G. 2007. Protecting Households from Catastrophic Health Spending ［J］.Health Affairs, 26(4):972983.

The Achievements, Experience and Enlightenment of

“Zhanjiang Model” for the Medical Insurance of a Serious DiseaseZENG Libin

（School of Humanities and Management, Guangdong Medical College, Guangdong Dongguan 523808, China）

Abstract: Based on urban and rural integrated medical insurance reform, the medical insurance of Zhanjiang for a serious disease uses the model by combining commercial insurance and social security, manages the medical insurance for a serious disease via the cooperation between commercial healthy insurance agencies and governmental departments, significantly decreases the proportion of “disastrous medical expenditure” in urban and rural residents, which is of ubiquitous reference significance by playing a role in mutual management and mutually taking the risk as well as the division of labor between the governments and commercial insurance agencies via letting the policies and ideas of market mechanism provide the medical insurance for urban and rural residents. The “singletype” economic compensation standard of “Zhanjiang Model” for a serious disease in medical insurance is paradox to the fairness, and the principle for “the medical insurance for serious diseases and high cost in hospitalized payment” does not reflect the essence of “the risk of serious diseases”, small medical cost gap and insufficient participation degree and extension of commercial insurance agencies. The medical insurance for a serious disease is “special beneficial type” insurance system, its insurance level should befit the economic and social development level, overall consider the risk and loss for a serious disease, evaluate in classification the bearing ability for a serious disease of a family, bring the management duty of commercial insurance agencies for a serious disease into fully play, and implement different compensation standards according to the serious degree of the risk and loss for a serious disease in order to avoid “disastrous medical expenditure” for a family.

Key words:serious illness risk; serious illness insurance; medical insurance for a serious disease; basic medical insurance; urban and rural integration for medical insurance; disastrous medical expenditure; “special beneficial type” medical insurance system; compensation standard ; supplementary medical insurance

CLC number：F840.613Document code：A Article ID：16748131（2014）04005011

（編輯：夏冬）