李曉森 魏 力 付 旻 余紅星 姚 嵐 李 瑩 陳紅輝 張紅星 李 滔 劉智勇

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2.武漢市衛(wèi)生與計劃生育委員會 湖北武漢 430014

·醫(yī)院管理·

以公益性為導(dǎo)向公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建

李曉森1*魏 力2付 旻2余紅星1姚 嵐1李 瑩2陳紅輝2張紅星2李 滔2劉智勇1

1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

2.武漢市衛(wèi)生與計劃生育委員會 湖北武漢 430014

目的：研制一套以公立醫(yī)院為單元的績效考核評價指標(biāo)體系。方法：根據(jù)文獻(xiàn)研究和專家咨詢法形成了公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系框架和指標(biāo)庫;采用德爾菲專家咨詢結(jié)合專題小組討論與個人深入訪談等定性研究方法對指標(biāo)進(jìn)行了篩選。結(jié)果：構(gòu)建了4個維度、10個二級指標(biāo)、30個三級指標(biāo)的績效評價指標(biāo)體系，根據(jù)醫(yī)院級別、類別不同對指標(biāo)和權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，確定了三級、二級、?？漆t(yī)院不同的評價指標(biāo)體系。結(jié)論：構(gòu)建的指標(biāo)體系能夠?qū)σ怨嫘詾閷?dǎo)向的公立醫(yī)院績效進(jìn)行考核評價，為構(gòu)建公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度奠定了基礎(chǔ)。

公立醫(yī)院； 績效考核;指標(biāo)體系;公益性

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改攻堅克難的重點領(lǐng)域。自2010年啟動公立醫(yī)院試點改革以來,明確了建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度，是建立有效的激勵和約束機(jī)制、引導(dǎo)醫(yī)院沿著公益性軌道運(yùn)行、提升醫(yī)院專業(yè)化管理水平的重要手段。通過建立公立醫(yī)院績效考核制度，可以將政府對公立醫(yī)院的要求具體化[1]，引導(dǎo)公立醫(yī)院的發(fā)展方向和行為，推進(jìn)公立醫(yī)院管理精細(xì)化、專業(yè)化、現(xiàn)代化，從而維護(hù)公立醫(yī)院公益性，實現(xiàn)政府舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo)和宗旨，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。

目前尚缺乏國家層面上的公立醫(yī)院績效考核制度與評價體系。如何從政府監(jiān)管公立醫(yī)院的角度來建立一套以公益性為導(dǎo)向的績效評價指標(biāo)體系和操作規(guī)則，與政府的管理目標(biāo)方式相結(jié)合，來逐步引導(dǎo)公立醫(yī)院向公益性軌道運(yùn)行發(fā)展，改善內(nèi)部管理能力，是新一階段公立醫(yī)院改革的重要可行路徑之一。本研究通過以Delphi專家咨詢法為主的多種研究方法，擬篩選出以公益性為核心的公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)，為建立全面、科學(xué)、可操作的公立醫(yī)院績效評價體系和制度奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

課題組通過文獻(xiàn)研究，借鑒國內(nèi)外醫(yī)院績效評價研究與實踐經(jīng)驗，在對公立醫(yī)院目標(biāo)與功能定位進(jìn)行把握的基礎(chǔ)上，吸取了國內(nèi)外相關(guān)的醫(yī)院績效評價理念與方法(如平衡計分卡[3]和KPI[4]等)的合理內(nèi)核，構(gòu)建了評價框架。該框架選取了4個一級指標(biāo)(維度)和12個二級指標(biāo)(子維度)，其中4個一級指標(biāo)分別是：醫(yī)院公益性、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)院運(yùn)營狀況和發(fā)展能力。在確立了一、二級評價維度的基礎(chǔ)上，根據(jù)文獻(xiàn)研究，借鑒國內(nèi)醫(yī)院績效評價實踐，篩選出70多項常用醫(yī)院績效評價指標(biāo)，作為備選指標(biāo)。經(jīng)過課題組成員廣泛深入討論，結(jié)合專家意見，剔除了30多項指標(biāo)，新增了5項指標(biāo)，形成了包含42個三級指標(biāo)的評價指標(biāo)體系，并分別組織了三輪專家咨詢，三輪專家咨詢表的應(yīng)答率均為100%。

專家的權(quán)威程度主要通過專家對指標(biāo)做出判斷的依據(jù)和對指標(biāo)的熟悉程度來反映。權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，一般來說，判斷結(jié)果的價值隨著專家權(quán)威程度的增加而提高。專家意見的權(quán)威系數(shù)(Cr)是判斷系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均值，即Cr = (Ca + Cs)/2，而判斷系數(shù)由實踐經(jīng)驗、理論分析、對國內(nèi)外同行的了解和直覺4個方面的打分決定。判斷系數(shù)的計算公式為:Ca=(實踐經(jīng)驗得分×0.5+理論分析得分×0.3+對國內(nèi)外同行的了解得分×0.1+直覺得分×0.1)/滿分。[5]專家的權(quán)威程度以自我評價為主，將所有專家咨詢表的結(jié)果錄入EXCEL,并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況和咨詢的權(quán)威系數(shù)

本研究共選取27名相關(guān)專家，進(jìn)行了三輪德爾菲專家咨詢。所選取的專家均系熟悉我國公立醫(yī)院運(yùn)行狀況、醫(yī)院績效管理與評價以及長期工作在醫(yī)院管理或衛(wèi)生行政管理一線，具有較好的代表性，所選取的專家數(shù)量及有關(guān)情況見表1。

表1 Delphi 咨詢專家基本情況

根據(jù)上述(資料與方法部分)公式，計算的咨詢專家判斷系數(shù)為Ca=0.91。另據(jù)Cs計算公式：Cs=∑Csi*k/N,得出Cs=0.83，按照公式Cr=(Ca+Cs)/2，計算所得的專家權(quán)威系數(shù)分別為：Cr=0.87，根據(jù)目前國內(nèi)衛(wèi)生軟科學(xué)領(lǐng)域的研究[6]，Cr≥0.70可認(rèn)為專家權(quán)威程度較高，是相對較為成功的 Delphi 專家咨詢，因此本研究專家的權(quán)威程度較高。

表2 專家熟悉程度系數(shù)

2.2 第一輪和第二輪專家咨詢后指標(biāo)納入情況

經(jīng)過兩輪專家咨詢，專家意見逐步趨于收斂，專家一致認(rèn)為4個一級指標(biāo)(評價維度)和12個二級指標(biāo)能夠較好地涵蓋以公益性為核心的公立醫(yī)院績效評價的各個方面。

鑒于專家對部分三級指標(biāo)爭議仍然較大，結(jié)合現(xiàn)場專家意見，并綜合考慮第一、二輪咨詢專家的意見，將兩次咨詢中專家認(rèn)為納入率均大于70%的指標(biāo)予以保留(表3)；對任意一次咨詢納入率低于60%的指標(biāo)予以排除。考慮專家意見可能存在差異，因此，對其他納入率不低于60%的指標(biāo)不予排除，但進(jìn)行修正并進(jìn)行第三輪專家咨詢，例如，將“完成政府指令性任務(wù)”、“支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人天數(shù)比重”兩個指標(biāo)合并為：“支邊、支農(nóng)、援外、公共衛(wèi)生應(yīng)急完成率”一個指標(biāo)；將“醫(yī)保費(fèi)用中患者自費(fèi)比例”修改為“自費(fèi)部分收入占醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入的比例”；將“年開展新技術(shù)項目數(shù)/每百張床位”修改為“開展第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)的數(shù)量”；將“圍手術(shù)期死亡率”修改為“手術(shù)后48小時內(nèi)患者死亡率”，指標(biāo)定義清晰，便于計算，也與國際同類指標(biāo)內(nèi)涵接軌。將其他幾項涉及到科研方面的指標(biāo)合并為“每百張床位科研數(shù)”。

2.3 第三輪專家咨詢后指標(biāo)調(diào)整情況

根據(jù)專家意見和績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建的原則，為精減指標(biāo)，將保留的指標(biāo)中“檢查收入占業(yè)務(wù)收入比”、“藥品收入占業(yè)務(wù)收入比”兩項指標(biāo)合并為“藥品收入與檢查收入合計占業(yè)務(wù)收入比例”。為保證一級指標(biāo)、二級指標(biāo)的連貫性、完整性，經(jīng)過課題組深入分析和討論，新增加了部分指標(biāo)，并組織專家對新增指標(biāo)及上述修改后的指標(biāo)進(jìn)行了討論，專家一致同意新增加及修改的指標(biāo)，具體指標(biāo)納入率見表4。

表4 新增及修改指標(biāo)專家咨詢納入率

結(jié)合專家意見，對初擬指標(biāo)體系中的42個指標(biāo)，選取兩次咨詢中專家認(rèn)為納入率均大于70%的指標(biāo)中的11個，加上第三輪新增的7個指標(biāo)，合并修改的8個指標(biāo)和在原指標(biāo)上修改的4個指標(biāo)(表4)，最終將30個指標(biāo)納入考核指標(biāo)，另有12個指標(biāo)專家認(rèn)為雖然無論從科學(xué)性還是重要性均是可以反映公立醫(yī)院公益性和特征的關(guān)鍵績效指標(biāo)，但是鑒于目前公立醫(yī)院的管理體制和發(fā)展現(xiàn)況，暫不納入考核評價指標(biāo)體系，但是仍然進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，作為參考，可視為績效監(jiān)測指標(biāo)。

2.4 對指標(biāo)體系的現(xiàn)場預(yù)試驗結(jié)果

為驗證指標(biāo)的可獲得性，課題組進(jìn)行了現(xiàn)場預(yù)評估試驗，隨機(jī)選取武漢市6家公立醫(yī)院作為測試的現(xiàn)場，對指標(biāo)的可獲得性進(jìn)行了評估與分析，由參與評估的醫(yī)院先期填寫并上報績效監(jiān)測指標(biāo)調(diào)查數(shù)據(jù)，然后將問題反饋給研究者，研究者根據(jù)指標(biāo)收集情況及反饋意見深入6家醫(yī)院與有關(guān)人員進(jìn)行座談，進(jìn)一步了解指標(biāo)收集存在的問題，并在此基礎(chǔ)上，結(jié)合指標(biāo)數(shù)據(jù)收集的情況，確立了績效評價指標(biāo)的評分標(biāo)準(zhǔn)，對每一項三級指標(biāo)進(jìn)行了分值賦值辦法的確定。研究者根據(jù)訪談建議，有針對性地對指標(biāo)考核進(jìn)行了詳細(xì)定義和說明，例如對指標(biāo)“減免病人費(fèi)用比重”明確定義為：年內(nèi)因為無支付能力、無主病人或其他慈善原因而減免的病人費(fèi)用占總業(yè)務(wù)收入的比例，該指標(biāo)不包括醫(yī)院做營銷活動而減免的病人掛號費(fèi)等費(fèi)用，涵義更具有可操作性。對于“支邊、支農(nóng)、援外、公共衛(wèi)生應(yīng)急完成率”這一指標(biāo)，從指標(biāo)的定義上明確規(guī)定，考核數(shù)據(jù)來源于考核評價的主體，即衛(wèi)生局，而不是由醫(yī)院上報，以保證數(shù)據(jù)的真實可考。對于指標(biāo)“開展健康教育與促進(jìn)完成率”，指標(biāo)的涵義明確規(guī)定為：“(1)按照健康教育所及疾病預(yù)防控制中心等部門要求認(rèn)真開展健康教育活動，包括張貼健康教育墻報、發(fā)放健康教育處方等；(2)在本院或院外開展健康教育、健康咨詢、講座人次數(shù)/本院在職職工數(shù)。”計算方法規(guī)定為：“未完成第一條的不得分，并不得與第二條合并計算；在完成第一條的基礎(chǔ)上，由健康教育所根據(jù)醫(yī)院平時開展健康教育情況對第二條進(jìn)行考核打分，各醫(yī)院最后得分以健康教育所考核表為依據(jù)。”這樣就可以避免由醫(yī)院上報而無法對數(shù)據(jù)進(jìn)行核實的問題。對指標(biāo)“開展第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)的數(shù)量”定義為：第二類醫(yī)療技術(shù)目錄以省級衛(wèi)生行政部門發(fā)布的目錄為準(zhǔn)，第三類醫(yī)療技術(shù)目錄以國家衛(wèi)生行政部門發(fā)布的目錄為準(zhǔn)。最終構(gòu)建的指標(biāo)體系見表5。

表5 以公益性為導(dǎo)向的公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系

3 討論與建議

3.1 評價指標(biāo)篩選過程結(jié)果可靠

本研究主要應(yīng)用Delphi 專家咨詢法篩選以公益性為核心的公立醫(yī)院績效評價指標(biāo)。在評價維度確立的基礎(chǔ)上，對三級指標(biāo)進(jìn)行篩選。Delphi 專家咨詢法是構(gòu)建醫(yī)院綜合評價指標(biāo)體系的主要方法之一。經(jīng)典的德爾菲法一般要開展四輪函詢。鑒于其咨詢過程的繁復(fù)和組織的難度，近年來開展的以德爾菲法為評價指標(biāo)體系主要構(gòu)建方法的研究多對此進(jìn)行了改良，一般采取兩輪咨詢。[5,7-9]本次研究共進(jìn)行了三輪Delphi專家咨詢，保證了專家意見集結(jié)的充分性。為保證專家選擇的代表性和廣泛性，本研究強(qiáng)調(diào)評價指標(biāo)能被評價的對象——公立醫(yī)院所接受，因此在遴選專家的構(gòu)成上以有豐富管理實踐經(jīng)驗的醫(yī)院管理專家為主。

3.2 評價指標(biāo)體系為建立公立醫(yī)院績效考核制度奠定了基礎(chǔ)

通過三輪專家咨詢，進(jìn)入指標(biāo)體系四個維度的一、二、三級指標(biāo)均為專家所共識。評價指標(biāo)體系的構(gòu)建為建立公立醫(yī)院績效考核制度奠定了基礎(chǔ)。通過對影響公立醫(yī)院績效的各種因素進(jìn)行多角度、多層次的綜合分析，在評分標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置模式上，按照縱向比較與橫向比較相結(jié)合的原則，科學(xué)合理、客觀公正地評價醫(yī)院績效水平。評價結(jié)果作為醫(yī)院財政撥付和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部選拔任用、激勵約束的重要參考。通過適時對社會公布醫(yī)院績效評價結(jié)果，來營造社會共同關(guān)注公立醫(yī)院發(fā)展的氛圍。

3.3 各維度評價指標(biāo)更關(guān)注可操作性和適用性

對于醫(yī)院公益性維度指標(biāo)，如對藥品收入與檢查收入合計占業(yè)務(wù)收入比例、自費(fèi)部分收入占醫(yī)院總業(yè)務(wù)收入的比例、基本藥物銷售金額占藥品銷售總金額的比例等，專家一致認(rèn)為是屬于在實踐上有創(chuàng)新的指標(biāo)，對于評價公立醫(yī)院公益性極具代表性。而對于財政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)占醫(yī)院總收入的比例、醫(yī)保病人中自費(fèi)金額占醫(yī)?？傎M(fèi)用比例、對社區(qū)支持人天數(shù)比重和業(yè)務(wù)收入環(huán)比增長率等幾個指標(biāo)，專家們盡管也都認(rèn)為是能夠反映公立醫(yī)院的公益性，但為精簡指標(biāo)目前尚不宜納入評價指標(biāo)體系，可以收集數(shù)據(jù)作為監(jiān)測備選指標(biāo)。

醫(yī)療質(zhì)量與安全維度的指標(biāo)來源于《醫(yī)院管理評價指南》和《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)涵明確，計算辦法標(biāo)準(zhǔn)，也在醫(yī)院管理長期實踐中得到檢驗。但為了精簡指標(biāo)，也只將出入院診斷符合率、院內(nèi)感染現(xiàn)患率、主要低風(fēng)險組住院患者死亡率、重大負(fù)性醫(yī)療事件發(fā)生次數(shù)和患者滿意度等6個指標(biāo)納入，其余指標(biāo)如門急診患者抗菌藥物使用比例和住院患者抗菌藥物使用比例等，鑒于我國抗生素濫用的突出問題，國家專門出臺了嚴(yán)厲的考核辦法來控制，且缺乏參考標(biāo)準(zhǔn)，用來考核公立醫(yī)院績效目前還不是太適宜。同時鑒于整體評價指標(biāo)體系數(shù)量的適宜性暫不納入評價體系，只作為監(jiān)測指標(biāo)備選。

對于醫(yī)院運(yùn)營狀況和發(fā)展能力指標(biāo)，專家在咨詢過程中一致認(rèn)為需要以盡可能少的指標(biāo)來最大限度地反映公立醫(yī)院的人力資源配置、運(yùn)行效率、成本控制效果以及基礎(chǔ)能力與創(chuàng)新發(fā)展的潛力,為醫(yī)院以學(xué)科為基礎(chǔ)的精細(xì)化管理提供績效考核依據(jù),因此最終納入了病床使用率、資產(chǎn)收益率、用于衛(wèi)技人員的支出占總支出的比例及百張床位重點專學(xué)科數(shù)等15個指標(biāo)，作為考核指標(biāo)，評價過程中應(yīng)該注意到指標(biāo)的內(nèi)涵和計量標(biāo)準(zhǔn)以及考核對象的層次差異。

3.4 評價指標(biāo)體系應(yīng)用需注意的問題

一是部分指標(biāo)缺乏計量標(biāo)準(zhǔn)。目前尚缺少部分評價指標(biāo)的國家或地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，如跨區(qū)住院患者比例、病房護(hù)士數(shù)與實際開放床位比、中高級職稱衛(wèi)技人員占全院職工的比例、人均年門(急)診量、人均年出院人次、病床使用率。

二是指標(biāo)體系應(yīng)相對穩(wěn)固，但需要體現(xiàn)出分類評價的原則。為反映不同級別綜合醫(yī)院的現(xiàn)狀和功能，在某些考核評價指標(biāo)上應(yīng)有所不同，如對三級醫(yī)院特色學(xué)科(含各級重點臨床?？?，業(yè)務(wù)量占全院總業(yè)務(wù)量的比重這一指標(biāo)應(yīng)作為考核指標(biāo)，而二級醫(yī)院鑒于其實際情況只能將論文數(shù)量作為考核指標(biāo)。在指標(biāo)類型上，發(fā)展能力所對應(yīng)的3個三級考核指標(biāo)中，應(yīng)能反映目前公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)況的實際。

三是績效考核評價應(yīng)與其他配套措施同步推進(jìn)。建議對公立醫(yī)院進(jìn)行績效考核評價的同時，完善公立醫(yī)院設(shè)置規(guī)劃，明確公立醫(yī)院的規(guī)模、布局和功能定位，合理控制醫(yī)院發(fā)展；加快探索有效的資產(chǎn)監(jiān)管和收益結(jié)余分配監(jiān)管機(jī)制，控制醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，避免資產(chǎn)負(fù)債率過高導(dǎo)致醫(yī)院趨利性；加快推進(jìn)人事分配制度改革，建立績效考核結(jié)果與工資總額或薪酬分配掛鉤機(jī)制等。

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(編輯 薛 云)

Public-interest-orientedindicatorsystemforperformanceassessmentinpublichospitals

LIXiao-sen1,WEILi2,FUMin2,YUHong-xing1,YAOLan1,LIYing2,CHENHong-hui2,ZHANGHong-xing2,LITao2,LIUZhi-yong1

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,HubeiWuhan430030,China

2.HealthandFamilyPlanningCommissionofWuhanMunicipality,HubeiWuhan430014,China

Objective: To develop an indicator system for assessing public hospital performance.Methods: Based on literature research and expert consultation, we formed an indicator system framework and indicators for assessing public hospital performance.Using Delphi expert consultation, focus group interviews, focus group discussion and individual in-depth interview qualitative research methods, we constructed a public hospital performance evaluation indicators.Results: There are four dimensions, 11 secondary indicators, 30 tertiary indicators in the indicator system, depending on the level of hospital, the indicators and weights are adjusted.Conclusion: The indicator system is suitable for public-interest-oriented performance assessment of public hospitals, and provides basis for the performance assessment system.

Public hospital;Performance assessment;Indicator system;Public interest

湖北省衛(wèi)生政策資助項目(ZC2012-12)；武漢市衛(wèi)生與計劃生育委員會立項資助項目

李曉森，男(1993年—)，本科生，主要研究方向為衛(wèi)生信息管理。E-mail: lxsxiong@163.com

劉智勇。E-mail:zhiyongliu@hust.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.004

2014-04-24

2014-05-19