湯淑女 簡偉研 郭 巖

北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

·人口與健康·

北京市老年人慢性病社會決定因素研究

湯淑女*簡偉研 郭 巖

北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

目的：研究北京市老年人慢性病在不同社會階層人群中的患病差異。方法：利用北京大學公共衛(wèi)生學院2013年對北京市老年人進行的入戶調查數(shù)據庫，獲取1 717名具有北京代表性的60歲及以上人口的入戶調查信息。以收入、受教育程度、職業(yè)和戶口等社會經濟地位指標對社會階層進行度量，采用Logistic回歸模型，分析北京市老年人慢性病患病在不同社會階層人群間的分布。結果：非農業(yè)戶口人群、收入位于中間和最高人群、小學組和大專及以上組慢性病患病風險較低。退休前從事農林牧漁業(yè)水利業(yè)生產人員慢性病患病風險較高。收入次低20%組同時患3種以上慢性病風險較高。結論：慢性病防控策略的制定應充分考慮社會分層等健康社會決定因素，而不僅僅是針對慢性病的直接病因。北京市老年人的慢性病防控工作應當重點關注農業(yè)戶口、低收入和受教育程度較低人群。

社會經濟地位； 慢性??； 老年人； 健康的社會決定因素

慢性病和老齡化是當代公共衛(wèi)生面臨的兩個重要挑戰(zhàn)。北京市是中國較早進入老齡化社會的城市，到2012年底，60歲及以上老年人口的比例達到20.5% ，慢性非傳染性疾病已經成為北京市居民健康問題和死亡的首要原因[1]，老年人口的慢性病和失能問題受到廣泛關注。進入“十二五”以來，盡管北京市已經在慢性病防控工作中投入很大的努力，但部分慢性控制的相關指標仍然出現(xiàn)不降反升的趨勢。[1-3]同時，國際上的證據顯示，眾多針對危險因素的慢病干預項目的效果并不十分理想。[4]這無疑給慢性病防控帶來新的思考，提示慢性病防控工作需要在傳統(tǒng)上有所突破?！敖】瞪鐣Q定因素(social determinants of health,SDH)”為慢性病防控帶來了新的視角。

世界衛(wèi)生組織(WHO)將SDH定義為：在那些直接導致疾病的因素之外,由人們居住和工作環(huán)境中社會分層的基本結構和社會條件產生的影響健康的因素，包括人們生活和工作的全部社會條件，例如貧窮、社會排斥、居住條件等。[5]在SDH的概念框架[5]下，慢性疾病成因是上下關聯(lián)的“一連串因素”：特定的社會、經濟和政治結構，讓不同的人群擁有不同的教育、工作和積累財富的機會；而受教育程度、職業(yè)和財富連同家庭出身、種族、性別等因素導致了社會分層；不同的社會階層即不同的社會經濟地位，直接關系到個體能否獲得安全穩(wěn)定的生活條件、養(yǎng)成健康行為習慣、維持良好的心理狀態(tài)及擁有較高水平的醫(yī)療保障；進而影響著慢性病的發(fā)生和發(fā)展進程。目前，國內關于老年人不同社會階層慢性病患病分布的研究較少。因此，本文從SDH的視角入手，以社會分層作為切入點，分析北京市老年人慢性病的社會決定因素，為完善當?shù)芈圆》揽夭呗蕴峁┱咧С帧?/p>

1 資料與方法

1.1 資料來源

從北京大學公共衛(wèi)生學院2013年對北京市老年人進行的入戶調查數(shù)據庫中提取全部被調查的北京市60歲及以上老年人1 717人。該調查涉及北京8個區(qū)縣、64個居委會或村委會。調查樣本具有北京市代表性。被研究涉及的調查變量包括：慢性病患病情況，家庭人均月收入、受教育程度、在業(yè)時的職業(yè)類型等社會經濟地位相關信息，以及年齡、性別等人口學資料。

1.2 研究內容與統(tǒng)計學分析

社會經濟地位(socio-economic status)是反映社會分層的指標。本研究中，通過對社會經濟地位的度量，衡量個體所處的社會階層，反映其資源和權力的占有情況?！吧鐣洕匚弧钡闹笜瞬捎每陀^的度量方法。關于客觀指標，國際上常使用代表財富、教育和職業(yè)聲望三個維度的指標，如收入、受教育程度和職業(yè)，針對老年人，也可采用其它具體指標衡量，如財富維度可選用家庭財產、消費能力等指標。[6]在已有的研究中，社會經濟地位三個維度的指標既可以綜合成為一個指標，也可以不進行綜合同時納入研究。本研究中客觀社會經濟地位選擇以戶口類型、家庭人均收入、受教育程度和職業(yè)類型來代表，同時納入研究。其中收入的分組采用五分法，由低至高分為最低20%、次低20%、中間20%、次高20%和最高20%?！奥圆　苯缍楸徽{查者自報患有的由醫(yī)生確診的慢性病，其中“醫(yī)生”包含各級別醫(yī)療機構醫(yī)生。

文中以第六次人口普查中北京市常住人口結構作為標準人群，對慢性病患病率進行了年齡標化。分析采用二分類Logistic回歸模型，以是否“患有慢性病”、是否“同時患有2種及以上慢性病”、是否“同時患有3種及以上慢性病”作為因變量，并分別對客觀社會地位的指標進行回歸，計算調整年齡、性別前后的比值比(OR值)，用來反映社會決定因素與慢性病患病的關聯(lián)。當OR值小于1時，說明該因素為保護因素，反之，則為危險因素。

2 結果

2.1 樣本的基本情況

本文研究對象中，年齡以60～65歲組最多(30.3%)，女性(57.4%)多于男性(42.6%)，非農業(yè)戶口為主(83.3%)，初中、小學及以下人群占63.0%。從職業(yè)類型來看，研究對象以專業(yè)技術人員為主，占34.5%。另外，由收入最低20%組至最高20%組其家庭人均月收入的均值分別為551.83元、1 355.46元、1 977.37元、2 673.03元和4 503.50元。

在被調查人群中，慢性病患者比例為77.3%，標化患病率為78.1%。不同年齡人群患病率差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=12.742，P=0.013)，不同性別間慢性病患病率無統(tǒng)計學差異(分別為75.9%和79.5%，χ2=3.139，P=0.079)。不同收入人群間慢性病粗患病率不同(χ2=10.894，P=0.028)，農業(yè)戶口人群慢性病粗患病率低于非農業(yè)戶口人群(χ2=4.036，P=0.045)。不同受教育程度、職業(yè)人群，慢性病粗患病率無統(tǒng)計學差異。

另外，64.5%的被調查者同時患有2種及以上的慢性病，標化患病率為64.8%，不同年齡組人群患病率不同(χ2=11.325，P=0.023)，在性別、戶口、居住地類型、收入、受教育程度和職業(yè)等不同社會經濟地位組人群中2種及以上的慢性病患病率無統(tǒng)計學差異。

同時，36.0%的被調查者同時患有3種及以上慢性病，標化患者率為36.1%。不同年齡人群患病率不同(χ2=15.351，P=0.004)，不同收入人群間慢性病粗患病率不同(χ2=11.110，P=0.025)，其中，收入次低20%人群同時患3種及以上慢性病的比例最高。不同性別、戶口、居住地類型、受教育程度和職業(yè)等不同社會經濟地位組人群中3種及以上的慢性病患病率無統(tǒng)計學差異。具體如表1所示。

表1 研究對象基本情況

2.2 北京市老年人慢性病的社會決定因素分析

在對年齡、性別因素進行風險調整后，不同社會經濟地位人群慢性病的患病風險不同，如表2所示。首先，農業(yè)戶口人群慢性病的患病風險高于非農業(yè)戶口人群(OR=1.905，P<0.01)。與收入最低的20%人群相比，收入中間的20%、收入最高的20%人群慢性病患病風險較低。相較于未接受過教育的人群，小學組和大專及以上組慢性病患病風險較低，而相較于機關企事業(yè)單位負責人，農林牧漁業(yè)水利業(yè)生產人員慢性病患病風險增加77.1%。

從表2中可以看出，不同戶口、居住地類型、收入、受教育程度、職業(yè)的各組人群中，同時患2種慢性病的風險差別無統(tǒng)計學意義。值得注意的是，與收入最低組相比，收入次低組同時患3種慢性病的風險增加了71.0%(P<0.05)。從職業(yè)類別來看，農林牧漁業(yè)水利業(yè)生產人員較機關企事業(yè)單位負責人同時患3種慢性病的風險高(OR=1.675，P=0.44)。戶口、居住地類型、受教育程度等不同人群中，同時患3種慢性病的風險無統(tǒng)計學差異。

綜上所述，社會經濟地位較高是慢性病患病的保護因素：非農業(yè)戶口、收入最高的20%人群、大專及以上受教育人群、機關企事業(yè)單位負責人等社會經濟地位較高的人群慢性病患病風險較低。而收入次低20%組同時患3種以上慢性病的風險較高。

3 討論

從健康社會決定因素角度對慢性病進行研究，其意義在于：慢性病往往被認為是基于個人選擇的行為方式疾病。但是，健康的社會決定因素理論指出，個人行為方式的選擇常常受到物質條件、文化、社會資本等一系列社會決定因素的影響和限制，而并非完全是“自由選擇”[5]，這種由于所處階層不同，導致危險因素暴露程度的差異，進而造成不同社會階層人群健康的差異性分布。

在過去的20年中，歐美發(fā)達國家開展了大量SDH與健康關聯(lián)的研究。Syme SL[4]、Friden TR[7]等學者的研究顯示，包括冠心病在內，慢性病的發(fā)生僅不到50%能歸因于已知的疾病危險因素。著名的英國“白廳研究”提供了SDH與慢病存在因果關系的可靠證據。[8]Galea等計量出2010年美國人的死亡中，34%左右源自個體受教育水平低、貧困、缺乏社會支持以及地區(qū)層面經濟落后、種族隔離、貧富差距大6個社會因素。[9]基于社會決定因素與健康相關的研究證據，“將健康融于所有的衛(wèi)生政策”成為世界范圍內尤其是發(fā)達國家政策制定的基本導向。[10]

表2 調整年齡、性別風險后的北京市老年人社會經濟地位與慢性病患病的關系

本研究結果顯示，社會經濟地位較高是慢性病患病的保護性因素，即慢性病患病在不同社會經濟地位人群間存在差異性分布。相較于非農業(yè)戶口，農業(yè)戶口人群慢性病患病風險較高。而高收入人群、大專及以上受教育人群、機關企事業(yè)單位負責人等社會經濟地位較高的人群慢性病患病風險較低。其可能的作用途徑是：與社會經濟地位較高人群相比，社會經濟地位較低人群在健康飲食、體育鍛煉、生活壓力等方面危險因素較高。而城鎮(zhèn)人群、家庭人均收入較高、個人受教育程度較高、職業(yè)地位較高等社會經濟地位較高人群在獲得健康飲食、健身場所資源方面往往具有優(yōu)勢。

與本研究結果相類似的是，2007—2009年北京市25歲以上戶籍人口冠心病事件的發(fā)病率遠郊區(qū)縣高于城區(qū)和近郊，郊區(qū)居民收縮壓和舒張壓值均高于城區(qū)。[1]與北京地區(qū)不同的是，中國慢性病及其危險因素監(jiān)測報告顯示，2007年，中國高血壓、糖尿病、心肌梗死等慢性病在60～69歲人群中的患病率城市高于農村[11],第四次衛(wèi)生服務調查結果顯示，城鎮(zhèn)居民自報慢性病患病率高于農村[12]。有研究采用2009年中國健康和營養(yǎng)調查數(shù)據進行分析，結果也顯示，收入越高，自報慢性病患病率越高。[13]本研究與這些研究結果存在差異的可能原因是：第一，從國際學者的研究來看，發(fā)達國家的研究結果幾乎都一致表明，慢性病的患病與社會經濟地位負相關，而來自發(fā)展中國家的研究卻顯示出正相關的關系。[14]這提示出，中國處于社會經濟發(fā)展的轉型階段，北京市不同社會經濟地位老年人慢性病患病與來自發(fā)達國家的研究結果更趨于一致。這也對中國老年人慢性病患病差異性分布的未來趨勢具有一定的提示作用。 第二，這些針對慢性病患病的研究均為自報慢性病患病，因此，往往受到衛(wèi)生服務利用的影響。在農村地區(qū)、低收入群體衛(wèi)生服務利用較低的情況下，其自報慢性病患病率較實際偏低，因而可能出現(xiàn)低估。北京地區(qū)衛(wèi)生服務利用公平性相對較好，社會經濟地位較低人群慢性病患病的嚴重情況得到突顯。

另外，筆者之前的研究顯示，在工作人群中，職業(yè)是影響慢性病患病的重要因素。[15-16]與之類似的是，北京市老年人慢性病患病與職業(yè)類型相關，職業(yè)聲望最高的人群相較于職業(yè)聲望低的人群，慢性病患病風險較低。這提示出，由于慢性病的危險因素是一個長期累積的過程，因此，不同職業(yè)人群慢性病患病的差異性分布并不會隨著職業(yè)生涯的結束而消失。

同時，本文分析了多重慢性病患病率在不同社會經濟地位人群中的患病風險，其中，收入次低20%組同時患3種及以上慢性病的風險較高。本研究的結果雖然顯示目前北京市老年人多重慢性病患病在不同社會經濟地位人群間的分布差異較小，但是，由于許多慢性病多由一組相同的危險因素所導致，因而，仍需要對低社會經濟地位人群給予持續(xù)關注。

因此，政府在慢性病防控策略的制定方面，一方面，由于社區(qū)往往是相同社會階層人士的聚集地，可以將慢病防控策略“下降”至社區(qū)層面，針對不同社會階層人群，制定富有針對性的策略。另一方面，超越衛(wèi)生系統(tǒng)，改善社會公平，縮小權力、資源分配間的差距是預防和控制慢性病、改善健康公平的根本措施。這需要各部門間廣泛的配合，將健康融入所有的社會政策。因此，政策制定者不僅僅需要將行為危險因素干預作為預防和控制慢性病的措施，更要關注深層次的影響因素，創(chuàng)造有利于健康公平的政策環(huán)境。

本研究就北京市老年人慢性病的社會決定因素進行了一次實證研究的探索,其局限性在于：受調查數(shù)據所限，本文主要以社會經濟地位作為指標，對社會分層和北京市老年人慢性病患病進行了關聯(lián)分析，但并未對其內在機制進行驗證。在今后的研究中，有必要結合老年人社會分層狀況下的社會資本、社會支持、社區(qū)環(huán)境和資源等情況、以及慢性病相關行為危險因素暴露的差異情況進行深入研究。

[1]北京市衛(wèi)生局. 2012年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]北京市衛(wèi)生局. 2010年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.

[3]北京市衛(wèi)生局. 2011年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

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[16]湯淑女，簡偉研. 社會經濟地位與慢性病患病的關聯(lián)——基于北京和上海工作群體的實證研究[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(1)：51-55.

(編輯 薛 云)

AnalysisonsocialdeterminantsofchronicdiseaseoftheelderlyinBeijing

TANGShu-nv,JIANWei-yan,GUOYan

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objective: This paper investigates the difference of chronic disease in different social class of the elderly in Beijing. Method: Date of a representative sample included 1717 residents aged 60 and above are drawn from Beijing elderly household survey 2013 conducted by Peking university school of public health. With income,education,occupation and residence household as indicators of social class,logistic regression model is used for analyzing the difference of chronic disease prevalence among different socio-economic status. Result: The non-agricultural household group,middle and highest income group,the least and highest groups of education have a lower probability and the farming,forestry,animal husbandry and fishing water production personnel before retired have a higher risk of suffering from chronic disease. In terms of multiple chronic diseases,second lowest 20% income group tie to higher risk of suffering three or more chronic conditions simultaneously. Conclusion: Strategies development of chronic disease prevention and control should take full account of social determinants of health such as the social stratification,not just for the direct cause of chronic diseases. Agricultural household,low-income and low-education group of people should be priorities in Beijing elderly chronic disease prevention and control.

Socio-economic status； Chronic disease； Elderly； Social determinants of health

國家自然科學基金(71003002)；北京市自然科學基金重點項目(7110001)

湯淑女，女(1985年—)，博士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策及健康的社會決定因素。E-mail:tangshunv@sina.com

郭巖。E-mail: guoyan@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.05.011

2014-03-21

2014-05-13