嚴魁+高曉波

【摘要】協(xié)同醫(yī)療是一項利國利民的民生工程，通過筆者在上海進行為期三年的實踐，探討了基于信息化平臺的協(xié)同醫(yī)療服務體系建設。在經(jīng)驗方面，筆者認為協(xié)同醫(yī)療最優(yōu)的技術建設模式是采用平行的信息系統(tǒng)建設模式、最優(yōu)的商業(yè)模式是階梯化的收費模式；在困難方面，筆者認為協(xié)同醫(yī)療最大的困難是醫(yī)療體制的問題，最佳的解決方案是創(chuàng)新服務模式、改變運營體制、抓好頂層設計、大力推進協(xié)同醫(yī)療落實。

【關鍵詞】協(xié)同醫(yī)療技術模式商業(yè)模式

中圖分類號：F623文獻標識碼：A文章編號：1006-1010(2014)-10-0085-05

Discussion of Construction for Collaborative Medical Service System Based on Information Platform

YAN Kui, GAO Xiao-bo

[Abstract] Collaborative medical service is a livelihood project good for the country and people. By working for 3 years in Shanghai, the construction for collaborative medical service system is discussed based on information platform. The parallel information system model is the best technology construction model of collaborative medical and the ladder charge model is the best business model according to the experience. In addition, the biggest difficulty is the current medical system and the best solution is creating the service model, changing the operating system, grasping the top-level design, and vigorously promoting the implementation of collaborative medical.

[Key words]collaborative medicaltechnology modelbusiness model

1 概述

協(xié)同醫(yī)療，顧名思義就是在同一區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)層級醫(yī)院間的業(yè)務協(xié)同、在不同區(qū)域間實現(xiàn)醫(yī)院間的對口支援，通過協(xié)同醫(yī)學教育、協(xié)同會診、協(xié)同診斷、雙向轉(zhuǎn)診、專家預約和醫(yī)技預約業(yè)務開展，最終在區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間建立優(yōu)勢互補、合作共贏的醫(yī)療服務新局面。醫(yī)療衛(wèi)生作為GICS（全球行業(yè)分類標準）中的一個行業(yè)，與金融、信息技術、電信服務、公共事業(yè)等服務性行業(yè)類似，必須適應時代特征，緊扣主題、開放思維、打破壁壘、建立協(xié)同。目前，從全球來看兩大時代特征非常明顯：一是“人口老齡化”；二是“服務現(xiàn)代化”。隨著經(jīng)濟水平和生活水平的同步提高，發(fā)達國家和發(fā)展中國家逐步進入老齡化社會，在勞動力占比持續(xù)降低的情況下，迫切需要“方便”、“高效”的醫(yī)療健康服務體系的誕生；同時，以互聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)為承載的信息服務滲透到各個行業(yè)，促進了現(xiàn)代服務業(yè)和新型現(xiàn)代服務業(yè)的發(fā)展。如果說以信息技術為基礎推動誕生的服務業(yè)為現(xiàn)代服務業(yè)，那么以互聯(lián)網(wǎng)和移動互聯(lián)網(wǎng)為基礎推動誕生的服務業(yè)就是新型現(xiàn)代服務業(yè)，“隨時”、“隨地”成為新型現(xiàn)代服務業(yè)的標簽，技術發(fā)展為新型現(xiàn)代醫(yī)療服務做好充分的準備。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)與其他服務業(yè)類似，“方便”、“高效”的醫(yī)療健康服務體系需求與“隨時”、“隨地”的技術服務相對應必將推動新型現(xiàn)代醫(yī)療健康服務體系的誕生，同時推動協(xié)同醫(yī)療的發(fā)展。

協(xié)同醫(yī)療作為醫(yī)療服務發(fā)展的方向之一，作為衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱“衛(wèi)計委”）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工程之一，理應受到政府、醫(yī)院、企業(yè)等各方面的高度重視、大力支持?？墒亲詤f(xié)同醫(yī)療提出并推動建設以來，舉步維艱，其原因錯綜復雜，包括有網(wǎng)絡承載的技術性問題、財政投入的資金性問題、單位內(nèi)外協(xié)調(diào)性問題以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理的體制性問題。通過仔細分析這些問題，發(fā)現(xiàn)最核心的問題是體制性問題，即醫(yī)?？缭簾o法結(jié)算和其他醫(yī)療費用跨院無法結(jié)算。而導致出現(xiàn)問題的直接原因是醫(yī)療服務體系的封閉式運營和單個醫(yī)院的各自為陣，在區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間沒有形成集團化的架構(gòu)模式、集約化的管理模式，從而造成資源的極大浪費。協(xié)同醫(yī)療服務體系建設的舉步維艱反映的不僅是技術層面的問題，而是更深層次地反映了醫(yī)療衛(wèi)生的體制性問題，需要衛(wèi)計委、專家、學者更進一步的思考、尋找對癥良藥。

作為醫(yī)藥衛(wèi)生領域信息化的推動者之一，筆者于2010年提出“協(xié)同醫(yī)療”的概念，在上海市政府、浦東新區(qū)政府的大力支持下，開展協(xié)同醫(yī)療服務平臺的示范性項目建設。初期目標非常明確，就是要通過示范性項目的建設，探索醫(yī)療服務集團化建設方式和醫(yī)療服務集團化運營模式。但是在為期三年的建設過程中碰到了許多困難，既有技術方面、社會環(huán)境方面和建設資金方面的困難，也有運營體制方面的困難。其中，運營體制的困難是最根本性的問題，也是現(xiàn)階段無法逾越的難題。經(jīng)驗推廣、教訓為鑒，如果說要為協(xié)同醫(yī)療服務體系尋找良醫(yī)妙藥，那么“創(chuàng)模式、改體制、抓設計、促推進”就是最佳方案。

2 探尋協(xié)同醫(yī)療運營模式

創(chuàng)模式就是要探索協(xié)同醫(yī)療的技術建設模式和商務運營模式。在技術建設方面尋找適應我國醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)現(xiàn)狀下的最可行、最有效的技術建設模式；在商務運營方面尋找適應我國醫(yī)療健康服務基礎上的最可行、最有效的運營模式。模式的探索過程不是一個時間點，而是一個時間線，需要持續(xù)的探索與完善；模式的建設更是一個過程，需要扎扎實實地深入微觀主體，在實踐中去發(fā)現(xiàn)、去思考、去完善。截止目前，我國還沒有形成行之有效的技術建設模式和商務運營模式，協(xié)同醫(yī)療仍處在建設的初級階段。在技術建設方面缺乏規(guī)范、基本上停留在條線與框架階段，沒有細致到數(shù)據(jù)元集層面的標準；在商務運營方面缺乏體制支撐、基本上處在免費服務階段，沒有形成有效的、可持續(xù)支撐的商業(yè)模式。

2.1平行的信息系統(tǒng)建設模式

通過三年的實踐，筆者認為最可行、最有效的技術建設模式是平行的信息系統(tǒng)建設模式。其根本原因主要表現(xiàn)在兩個方面：一是協(xié)同醫(yī)療的服務主體是醫(yī)院；二是醫(yī)院信息系統(tǒng)基本上是雙塔結(jié)構(gòu)。醫(yī)療健康服務體系長期固化，在民眾的意識中已經(jīng)形成思維慣性：有病去大院、問診找名醫(yī)。新型的健康管理運營模式還沒有在民眾的潛意識中形成，導致新型醫(yī)療健康管理服務缺乏民眾基礎。因此，協(xié)同醫(yī)療只能以醫(yī)院為主體，在同一個區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)層級醫(yī)院間的醫(yī)療健康業(yè)務協(xié)作，在不同區(qū)域間實現(xiàn)對口支援醫(yī)院的醫(yī)療健康業(yè)務支持；協(xié)同醫(yī)療服務主體——醫(yī)院的確定，必然要求協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)架構(gòu)在醫(yī)院信息系統(tǒng)之上，實現(xiàn)與既有的醫(yī)院信息系統(tǒng)的分工協(xié)作。

醫(yī)院信息系統(tǒng)的雙塔模型如圖1所示。

endprint

縱觀我國醫(yī)院信息系統(tǒng)建設過程，已經(jīng)形成以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS，Hospital Information System）、電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）為核心的一系列信息系統(tǒng)。早在上世紀八九十年代，李包羅老師就提出醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的雙塔模型：一塔為管理信息系統(tǒng)、一塔為臨床信息系統(tǒng)。管理信息系統(tǒng)縱向分三層進行建設：第一層處理人、財、物等日常管理性的聯(lián)機事務，第二層處理日常管理性的聯(lián)機分析事務，第三層向管理者提供日常事務的決策支持；臨床信息系統(tǒng)縱向分三層進行建設：第一層處理臨床治療的聯(lián)機性事務，第二層處理臨床治療的分析事務，第三層向管理者提供臨床決策支持。截止目前，大多數(shù)醫(yī)院形成以HIS為核心的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和以EMR為核心的臨床信息系統(tǒng)，各為一塔構(gòu)成了醫(yī)院整體的信息架構(gòu)。協(xié)同醫(yī)療作為同一區(qū)域內(nèi)層級醫(yī)院和不同區(qū)域間對口支援醫(yī)院間業(yè)務協(xié)作系統(tǒng)，既要與管理信息系統(tǒng)關聯(lián)，也要與臨床信息系統(tǒng)關聯(lián)。

如何在雙塔之上架構(gòu)協(xié)同醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)？什么模式才是最可行、最有效的建設模式？這兩大問題成為專家、學者和醫(yī)學信息系統(tǒng)實踐者共同思考的問題。截止目前，衛(wèi)計委等主管部門還沒有出臺標準的規(guī)范，在實踐者中也沒有形成標準的答案。通過三年的具體實踐，筆者認為平行的信息系統(tǒng)建設模式是最可行、最有效的建設模式。所謂平行的信息系統(tǒng)建設模式是指協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)定位在業(yè)務協(xié)作方面，架構(gòu)在醫(yī)院信息系統(tǒng)的雙塔之上，在縱向?qū)用嫔吓c雙塔平行，平行提取必要的管理信息和臨床信息，不采用總線數(shù)據(jù)接口模式或星型數(shù)據(jù)接口模式。其主要好處表現(xiàn)在以下三個方面：

（1）快捷性。平行的信息系統(tǒng)建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統(tǒng)對接，就目前醫(yī)院信息系統(tǒng)而言，單醫(yī)院的信息系統(tǒng)就有30多個，并且由多個廠商承建，若采用總線型接口或星型接口，其工作量之大、建設周期之長無法預估，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設模式將極大提高系統(tǒng)建設的快捷性。

（2）實用性。平行的信息系統(tǒng)建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統(tǒng)對接，減少了對多個系統(tǒng)的依賴性，管理人員或?qū)＜彝ㄟ^操作單系統(tǒng)就可以實現(xiàn)協(xié)同醫(yī)學教育、協(xié)同會診、協(xié)同診斷、雙向轉(zhuǎn)診和預約等業(yè)務，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設模式將極大增加系統(tǒng)的實用性。

（3）經(jīng)濟性。平行的信息系統(tǒng)建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統(tǒng)對接，減少了系統(tǒng)建設階段的工作量，降低了系統(tǒng)維護周期的維護量，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設模式將極大體現(xiàn)系統(tǒng)的經(jīng)濟性。

2.2收費型的商業(yè)運營模式

目前，衛(wèi)計委還未制定協(xié)同醫(yī)療的運營規(guī)范，同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院間和不同區(qū)域間的對口支援醫(yī)院間均采用免費的服務模式。例如：東方醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心的遠程影像診斷系統(tǒng)就是典型代表，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心拍片上傳東方醫(yī)院，東方醫(yī)院專家讀片并出具診斷報告。類似這種公益性、免費性的模式在我國協(xié)同醫(yī)療業(yè)務開展中是主要的商業(yè)運營模式，這直接導致中心醫(yī)院長期運營的壓力增加，最終將失去動力乃至于停掉協(xié)同醫(yī)療服務系統(tǒng)。因此，要保證協(xié)同醫(yī)療在院間良好運行，必須建立合理的、科學的收費型商業(yè)模式，勞有所得、勞有所獲，通過直接或間接收費支撐協(xié)同醫(yī)療的長期運行。

建立收費型商業(yè)運營模式首當其沖是建立合理的、科學的資費標準，這是一個專業(yè)性很高的問題。作為協(xié)同醫(yī)療信息化實踐者，筆者認為必須做好以下工作：

（1）有效劃分業(yè)務類別。根據(jù)我國衛(wèi)計委相關文件指導精神，協(xié)同醫(yī)療在業(yè)務類別上分為會診、診斷、轉(zhuǎn)診、預約和醫(yī)學教育五大類別。轉(zhuǎn)診、預約建議采用免費收費模式，突出體現(xiàn)醫(yī)療的公益性；教育采用醫(yī)學院在校學生教育、社會醫(yī)務工作者進修培訓和外校學生實習三種類別，繼續(xù)沿用學校資費方式；會診、診斷按照業(yè)務類別（心電診斷、影像診斷、病理診斷）進行資費，具體劃分建議如表1所示：

表1會診、診斷業(yè)務類別劃分建議

序號 業(yè)務類別 科目類別

心電 影像 病理 綜合

1 會診 A B C D

2 診斷 E F G H

（2）按照技能水平資費。會診、診斷業(yè)務按照專業(yè)難度分為一般、較難、特難等多個級別，需要不同水平的專家處理，建議按照醫(yī)院專家水平分類（普通、專家和高級專家三個類別）。專家水平分類與醫(yī)師的專業(yè)等級關聯(lián)，資費標準與專家水平分類對應，資費具體數(shù)額建議采用動態(tài)數(shù)據(jù)，隨時間、價值和匯率變化而靈活地調(diào)整，通過院間協(xié)商按年制定，具體劃分建議如表2所示：

表2技能水平資費劃分建議

序號 業(yè)務類別 專業(yè)技能類別

普通 專家 高級專家 其他

主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 其他

中級 副高 高級 其他

1 心電會診-A A-1 A-2 A-3

2 影像會診-B B-1 B-2 B-3

3 病理會診-C C-1 C-2 C-3

4 綜合會診-D D-1 D-2 D-3 D-4

5 心電診斷-E E-1 E-2 E-3

6 影像診斷-F F-1 F-2 F-3

7 病理診斷-G G-1 G-2 G-3

8 綜合診斷-H H-1 H-2 H-3 H-4

（3）制定績效監(jiān)督機制。會診、診斷按照業(yè)務類別和技能類別共劃分成26個小類，每小類通過院間協(xié)商制定年費，基本上保證資費的動態(tài)性、科學性和合理性。在動態(tài)性、科學性和合理性客觀評判基礎上再通過四評（自評、科評、院評、社評）保證專家在協(xié)同醫(yī)療過程中的主觀能動性，防止高能低效現(xiàn)象發(fā)生，從而確保會診和診斷資費標準的主觀動態(tài)性、科學性和合理性。

3 改變醫(yī)療服務管理體制

協(xié)同醫(yī)療業(yè)務運營最大的困難是無法對會診、診斷業(yè)務進行收費，其根源體現(xiàn)在以下兩點：

（1）診斷產(chǎn)生的醫(yī)保費用無法院間結(jié)算。無論心電診斷、影像診斷還是病理診斷，直接醫(yī)保收費產(chǎn)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或申請方醫(yī)院，中心醫(yī)院無法獲得相應的醫(yī)保分成。

（2）診斷產(chǎn)生的自費部分無法院間結(jié)算。與醫(yī)保費用類似，患者診斷繳納的自費部分費用也產(chǎn)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或申請方醫(yī)院，中心醫(yī)院無法獲得相應的分成。

由于中心醫(yī)院無法獲得收入直接導致中心醫(yī)院缺失協(xié)同醫(yī)療體系運營的動力，從而最終導致協(xié)同醫(yī)療服務體系無法長期運營?？此坪唵蔚慕Y(jié)算問題，實際反映了醫(yī)療服務管理體制的缺陷，突出體現(xiàn)在以下兩個方面：

（1）醫(yī)保和自費醫(yī)療費用無法院間結(jié)算的缺陷。在體制上需要打通醫(yī)保和患者自費部分的院間結(jié)算，基本上實現(xiàn)勞有所獲、勞有所得的分配機制，逐步建立以按勞分配為主體的多種市場化的、靈活的酬勞分配方式。

（2）醫(yī)院管理自成體系無法與市場接軌的缺陷?？v觀金融、保險、電信、交通等多個行業(yè)，市場化程度越來越高，現(xiàn)代服務業(yè)和新型現(xiàn)代服務層出不窮，但是醫(yī)院體系相當封閉，基本上沿用著自成體系、院長負責的傳統(tǒng)管理模式在運營，嚴重影響了醫(yī)療健康服務集團化和市場化的發(fā)展，從而制約了協(xié)同醫(yī)療的開展。

協(xié)同醫(yī)療作為利國利民的民生工程，既響應國家號召，又反映了民眾心聲；既在宏觀層面上局部緩解了“看病難、看病貴”的問題，為我國乃至全球老齡化問題找到良策，又在微觀層面上給民眾尤其是老人帶來福音?；诖耍P者提出兩點具體建議：一是打破醫(yī)院自成體系的管理模式，形成醫(yī)療衛(wèi)生服務集團，在管理上實現(xiàn)集約，在市場上形成集團間的競爭，通過市場調(diào)配資源；二是建立醫(yī)保和自費醫(yī)療費用的院間結(jié)算機制，奠定按勞分配為主體的市場化的、靈活的酬勞分配體系，促進協(xié)同醫(yī)療服務的發(fā)展，讓市場調(diào)配醫(yī)療服務資源是最有效的途徑。

4 抓好協(xié)同醫(yī)療頂層設計

市場化的、靈活的醫(yī)療服務管理體制的建設是一個重大工程和偉大變革，牽一發(fā)而動全身，需要做好頂層設計。由于我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)差距比較大，需要因地制宜地做好醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的頂層設計。具體來講，就是要在技術層面做好建設模式的頂層設計、在商業(yè)運行層面做好運營模式的頂層設計。

5 推行協(xié)同醫(yī)療服務方式

協(xié)同醫(yī)療的推動依賴于醫(yī)療服務管理體制的創(chuàng)新，醫(yī)療管理體制的創(chuàng)新需要做好頂層設計，而頂層設計的執(zhí)行需要政府主管機構(gòu)的強力推行。在三年的實踐中，筆者采用自下而上的推動模式，通過團隊提出方案推動企業(yè)、通過企業(yè)推動醫(yī)院、通過企業(yè)與醫(yī)院的聯(lián)動推動醫(yī)療衛(wèi)生主管機構(gòu)，功耗巨大、收效甚微，最終只能是先行先試，無法在同一個區(qū)域內(nèi)形成典型的示范效應、在不同的區(qū)域間形成良好的輻射效應。筆者深刻體會到協(xié)同醫(yī)療服務體系建設不可能一蹴而就，需要政府、醫(yī)院和企業(yè)三者的聯(lián)動?！?/p>

作者簡介

嚴魁：計算機學士、金融學碩士。先后從事過軟件開發(fā)、項目管理、產(chǎn)品管理、架構(gòu)設計、戰(zhàn)略規(guī)劃等工作；業(yè)務領域涉及電信、移動、聯(lián)通、醫(yī)療、教育等行業(yè)。圍繞“民生”這一核心主題，在智慧醫(yī)療、智慧教育、智慧交通、智慧旅游四大領域進行深入研究，發(fā)表論文多篇。

高曉波：工程碩士，現(xiàn)任上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院信息中心主任、浦東新區(qū)計算機協(xié)會常務理事。從事醫(yī)療行業(yè)的信息化工作已有15年，對醫(yī)療衛(wèi)生信息化、區(qū)域衛(wèi)生信息化有深入的研究，具有多年信息部門主管、項目經(jīng)理及團隊管理的豐富經(jīng)驗。

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縱觀我國醫(yī)院信息系統(tǒng)建設過程，已經(jīng)形成以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS，Hospital Information System）、電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）為核心的一系列信息系統(tǒng)。早在上世紀八九十年代，李包羅老師就提出醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的雙塔模型：一塔為管理信息系統(tǒng)、一塔為臨床信息系統(tǒng)。管理信息系統(tǒng)縱向分三層進行建設：第一層處理人、財、物等日常管理性的聯(lián)機事務，第二層處理日常管理性的聯(lián)機分析事務，第三層向管理者提供日常事務的決策支持；臨床信息系統(tǒng)縱向分三層進行建設：第一層處理臨床治療的聯(lián)機性事務，第二層處理臨床治療的分析事務，第三層向管理者提供臨床決策支持。截止目前，大多數(shù)醫(yī)院形成以HIS為核心的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和以EMR為核心的臨床信息系統(tǒng)，各為一塔構(gòu)成了醫(yī)院整體的信息架構(gòu)。協(xié)同醫(yī)療作為同一區(qū)域內(nèi)層級醫(yī)院和不同區(qū)域間對口支援醫(yī)院間業(yè)務協(xié)作系統(tǒng)，既要與管理信息系統(tǒng)關聯(lián)，也要與臨床信息系統(tǒng)關聯(lián)。

如何在雙塔之上架構(gòu)協(xié)同醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)？什么模式才是最可行、最有效的建設模式？這兩大問題成為專家、學者和醫(yī)學信息系統(tǒng)實踐者共同思考的問題。截止目前，衛(wèi)計委等主管部門還沒有出臺標準的規(guī)范，在實踐者中也沒有形成標準的答案。通過三年的具體實踐，筆者認為平行的信息系統(tǒng)建設模式是最可行、最有效的建設模式。所謂平行的信息系統(tǒng)建設模式是指協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)定位在業(yè)務協(xié)作方面，架構(gòu)在醫(yī)院信息系統(tǒng)的雙塔之上，在縱向?qū)用嫔吓c雙塔平行，平行提取必要的管理信息和臨床信息，不采用總線數(shù)據(jù)接口模式或星型數(shù)據(jù)接口模式。其主要好處表現(xiàn)在以下三個方面：

（1）快捷性。平行的信息系統(tǒng)建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統(tǒng)對接，就目前醫(yī)院信息系統(tǒng)而言，單醫(yī)院的信息系統(tǒng)就有30多個，并且由多個廠商承建，若采用總線型接口或星型接口，其工作量之大、建設周期之長無法預估，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設模式將極大提高系統(tǒng)建設的快捷性。

（2）實用性。平行的信息系統(tǒng)建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統(tǒng)對接，減少了對多個系統(tǒng)的依賴性，管理人員或?qū)＜彝ㄟ^操作單系統(tǒng)就可以實現(xiàn)協(xié)同醫(yī)學教育、協(xié)同會診、協(xié)同診斷、雙向轉(zhuǎn)診和預約等業(yè)務，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設模式將極大增加系統(tǒng)的實用性。

（3）經(jīng)濟性。平行的信息系統(tǒng)建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統(tǒng)對接，減少了系統(tǒng)建設階段的工作量，降低了系統(tǒng)維護周期的維護量，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設模式將極大體現(xiàn)系統(tǒng)的經(jīng)濟性。

2.2收費型的商業(yè)運營模式

目前，衛(wèi)計委還未制定協(xié)同醫(yī)療的運營規(guī)范，同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院間和不同區(qū)域間的對口支援醫(yī)院間均采用免費的服務模式。例如：東方醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心的遠程影像診斷系統(tǒng)就是典型代表，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心拍片上傳東方醫(yī)院，東方醫(yī)院專家讀片并出具診斷報告。類似這種公益性、免費性的模式在我國協(xié)同醫(yī)療業(yè)務開展中是主要的商業(yè)運營模式，這直接導致中心醫(yī)院長期運營的壓力增加，最終將失去動力乃至于停掉協(xié)同醫(yī)療服務系統(tǒng)。因此，要保證協(xié)同醫(yī)療在院間良好運行，必須建立合理的、科學的收費型商業(yè)模式，勞有所得、勞有所獲，通過直接或間接收費支撐協(xié)同醫(yī)療的長期運行。

建立收費型商業(yè)運營模式首當其沖是建立合理的、科學的資費標準，這是一個專業(yè)性很高的問題。作為協(xié)同醫(yī)療信息化實踐者，筆者認為必須做好以下工作：

（1）有效劃分業(yè)務類別。根據(jù)我國衛(wèi)計委相關文件指導精神，協(xié)同醫(yī)療在業(yè)務類別上分為會診、診斷、轉(zhuǎn)診、預約和醫(yī)學教育五大類別。轉(zhuǎn)診、預約建議采用免費收費模式，突出體現(xiàn)醫(yī)療的公益性；教育采用醫(yī)學院在校學生教育、社會醫(yī)務工作者進修培訓和外校學生實習三種類別，繼續(xù)沿用學校資費方式；會診、診斷按照業(yè)務類別（心電診斷、影像診斷、病理診斷）進行資費，具體劃分建議如表1所示：

表1會診、診斷業(yè)務類別劃分建議

序號 業(yè)務類別 科目類別

心電 影像 病理 綜合

1 會診 A B C D

2 診斷 E F G H

（2）按照技能水平資費。會診、診斷業(yè)務按照專業(yè)難度分為一般、較難、特難等多個級別，需要不同水平的專家處理，建議按照醫(yī)院專家水平分類（普通、專家和高級專家三個類別）。專家水平分類與醫(yī)師的專業(yè)等級關聯(lián)，資費標準與專家水平分類對應，資費具體數(shù)額建議采用動態(tài)數(shù)據(jù)，隨時間、價值和匯率變化而靈活地調(diào)整，通過院間協(xié)商按年制定，具體劃分建議如表2所示：

表2技能水平資費劃分建議

序號 業(yè)務類別 專業(yè)技能類別

普通 專家 高級專家 其他

主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 其他

中級 副高 高級 其他

1 心電會診-A A-1 A-2 A-3

2 影像會診-B B-1 B-2 B-3

3 病理會診-C C-1 C-2 C-3

4 綜合會診-D D-1 D-2 D-3 D-4

5 心電診斷-E E-1 E-2 E-3

6 影像診斷-F F-1 F-2 F-3

7 病理診斷-G G-1 G-2 G-3

8 綜合診斷-H H-1 H-2 H-3 H-4

（3）制定績效監(jiān)督機制。會診、診斷按照業(yè)務類別和技能類別共劃分成26個小類，每小類通過院間協(xié)商制定年費，基本上保證資費的動態(tài)性、科學性和合理性。在動態(tài)性、科學性和合理性客觀評判基礎上再通過四評（自評、科評、院評、社評）保證專家在協(xié)同醫(yī)療過程中的主觀能動性，防止高能低效現(xiàn)象發(fā)生，從而確保會診和診斷資費標準的主觀動態(tài)性、科學性和合理性。

3 改變醫(yī)療服務管理體制

協(xié)同醫(yī)療業(yè)務運營最大的困難是無法對會診、診斷業(yè)務進行收費，其根源體現(xiàn)在以下兩點：

（1）診斷產(chǎn)生的醫(yī)保費用無法院間結(jié)算。無論心電診斷、影像診斷還是病理診斷，直接醫(yī)保收費產(chǎn)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或申請方醫(yī)院，中心醫(yī)院無法獲得相應的醫(yī)保分成。

（2）診斷產(chǎn)生的自費部分無法院間結(jié)算。與醫(yī)保費用類似，患者診斷繳納的自費部分費用也產(chǎn)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或申請方醫(yī)院，中心醫(yī)院無法獲得相應的分成。

由于中心醫(yī)院無法獲得收入直接導致中心醫(yī)院缺失協(xié)同醫(yī)療體系運營的動力，從而最終導致協(xié)同醫(yī)療服務體系無法長期運營。看似簡單的結(jié)算問題，實際反映了醫(yī)療服務管理體制的缺陷，突出體現(xiàn)在以下兩個方面：

（1）醫(yī)保和自費醫(yī)療費用無法院間結(jié)算的缺陷。在體制上需要打通醫(yī)保和患者自費部分的院間結(jié)算，基本上實現(xiàn)勞有所獲、勞有所得的分配機制，逐步建立以按勞分配為主體的多種市場化的、靈活的酬勞分配方式。

（2）醫(yī)院管理自成體系無法與市場接軌的缺陷?？v觀金融、保險、電信、交通等多個行業(yè)，市場化程度越來越高，現(xiàn)代服務業(yè)和新型現(xiàn)代服務層出不窮，但是醫(yī)院體系相當封閉，基本上沿用著自成體系、院長負責的傳統(tǒng)管理模式在運營，嚴重影響了醫(yī)療健康服務集團化和市場化的發(fā)展，從而制約了協(xié)同醫(yī)療的開展。

協(xié)同醫(yī)療作為利國利民的民生工程，既響應國家號召，又反映了民眾心聲；既在宏觀層面上局部緩解了“看病難、看病貴”的問題，為我國乃至全球老齡化問題找到良策，又在微觀層面上給民眾尤其是老人帶來福音?；诖耍P者提出兩點具體建議：一是打破醫(yī)院自成體系的管理模式，形成醫(yī)療衛(wèi)生服務集團，在管理上實現(xiàn)集約，在市場上形成集團間的競爭，通過市場調(diào)配資源；二是建立醫(yī)保和自費醫(yī)療費用的院間結(jié)算機制，奠定按勞分配為主體的市場化的、靈活的酬勞分配體系，促進協(xié)同醫(yī)療服務的發(fā)展，讓市場調(diào)配醫(yī)療服務資源是最有效的途徑。

4 抓好協(xié)同醫(yī)療頂層設計

市場化的、靈活的醫(yī)療服務管理體制的建設是一個重大工程和偉大變革，牽一發(fā)而動全身，需要做好頂層設計。由于我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)差距比較大，需要因地制宜地做好醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的頂層設計。具體來講，就是要在技術層面做好建設模式的頂層設計、在商業(yè)運行層面做好運營模式的頂層設計。

5 推行協(xié)同醫(yī)療服務方式

協(xié)同醫(yī)療的推動依賴于醫(yī)療服務管理體制的創(chuàng)新，醫(yī)療管理體制的創(chuàng)新需要做好頂層設計，而頂層設計的執(zhí)行需要政府主管機構(gòu)的強力推行。在三年的實踐中，筆者采用自下而上的推動模式，通過團隊提出方案推動企業(yè)、通過企業(yè)推動醫(yī)院、通過企業(yè)與醫(yī)院的聯(lián)動推動醫(yī)療衛(wèi)生主管機構(gòu)，功耗巨大、收效甚微，最終只能是先行先試，無法在同一個區(qū)域內(nèi)形成典型的示范效應、在不同的區(qū)域間形成良好的輻射效應。筆者深刻體會到協(xié)同醫(yī)療服務體系建設不可能一蹴而就，需要政府、醫(yī)院和企業(yè)三者的聯(lián)動。★

作者簡介

嚴魁：計算機學士、金融學碩士。先后從事過軟件開發(fā)、項目管理、產(chǎn)品管理、架構(gòu)設計、戰(zhàn)略規(guī)劃等工作；業(yè)務領域涉及電信、移動、聯(lián)通、醫(yī)療、教育等行業(yè)。圍繞“民生”這一核心主題，在智慧醫(yī)療、智慧教育、智慧交通、智慧旅游四大領域進行深入研究，發(fā)表論文多篇。

高曉波：工程碩士，現(xiàn)任上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院信息中心主任、浦東新區(qū)計算機協(xié)會常務理事。從事醫(yī)療行業(yè)的信息化工作已有15年，對醫(yī)療衛(wèi)生信息化、區(qū)域衛(wèi)生信息化有深入的研究，具有多年信息部門主管、項目經(jīng)理及團隊管理的豐富經(jīng)驗。

endprint

縱觀我國醫(yī)院信息系統(tǒng)建設過程，已經(jīng)形成以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS，Hospital Information System）、電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）為核心的一系列信息系統(tǒng)。早在上世紀八九十年代，李包羅老師就提出醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的雙塔模型：一塔為管理信息系統(tǒng)、一塔為臨床信息系統(tǒng)。管理信息系統(tǒng)縱向分三層進行建設：第一層處理人、財、物等日常管理性的聯(lián)機事務，第二層處理日常管理性的聯(lián)機分析事務，第三層向管理者提供日常事務的決策支持；臨床信息系統(tǒng)縱向分三層進行建設：第一層處理臨床治療的聯(lián)機性事務，第二層處理臨床治療的分析事務，第三層向管理者提供臨床決策支持。截止目前，大多數(shù)醫(yī)院形成以HIS為核心的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和以EMR為核心的臨床信息系統(tǒng)，各為一塔構(gòu)成了醫(yī)院整體的信息架構(gòu)。協(xié)同醫(yī)療作為同一區(qū)域內(nèi)層級醫(yī)院和不同區(qū)域間對口支援醫(yī)院間業(yè)務協(xié)作系統(tǒng)，既要與管理信息系統(tǒng)關聯(lián)，也要與臨床信息系統(tǒng)關聯(lián)。

如何在雙塔之上架構(gòu)協(xié)同醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)？什么模式才是最可行、最有效的建設模式？這兩大問題成為專家、學者和醫(yī)學信息系統(tǒng)實踐者共同思考的問題。截止目前，衛(wèi)計委等主管部門還沒有出臺標準的規(guī)范，在實踐者中也沒有形成標準的答案。通過三年的具體實踐，筆者認為平行的信息系統(tǒng)建設模式是最可行、最有效的建設模式。所謂平行的信息系統(tǒng)建設模式是指協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)定位在業(yè)務協(xié)作方面，架構(gòu)在醫(yī)院信息系統(tǒng)的雙塔之上，在縱向?qū)用嫔吓c雙塔平行，平行提取必要的管理信息和臨床信息，不采用總線數(shù)據(jù)接口模式或星型數(shù)據(jù)接口模式。其主要好處表現(xiàn)在以下三個方面：

（1）快捷性。平行的信息系統(tǒng)建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統(tǒng)對接，就目前醫(yī)院信息系統(tǒng)而言，單醫(yī)院的信息系統(tǒng)就有30多個，并且由多個廠商承建，若采用總線型接口或星型接口，其工作量之大、建設周期之長無法預估，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設模式將極大提高系統(tǒng)建設的快捷性。

（2）實用性。平行的信息系統(tǒng)建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統(tǒng)對接，減少了對多個系統(tǒng)的依賴性，管理人員或?qū)＜彝ㄟ^操作單系統(tǒng)就可以實現(xiàn)協(xié)同醫(yī)學教育、協(xié)同會診、協(xié)同診斷、雙向轉(zhuǎn)診和預約等業(yè)務，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設模式將極大增加系統(tǒng)的實用性。

（3）經(jīng)濟性。平行的信息系統(tǒng)建設模式避免與雙塔模型中的各個信息系統(tǒng)對接，減少了系統(tǒng)建設階段的工作量，降低了系統(tǒng)維護周期的維護量，因此通過平行的信息系統(tǒng)建設模式將極大體現(xiàn)系統(tǒng)的經(jīng)濟性。

2.2收費型的商業(yè)運營模式

目前，衛(wèi)計委還未制定協(xié)同醫(yī)療的運營規(guī)范，同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院間和不同區(qū)域間的對口支援醫(yī)院間均采用免費的服務模式。例如：東方醫(yī)院和上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心的遠程影像診斷系統(tǒng)就是典型代表，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心拍片上傳東方醫(yī)院，東方醫(yī)院專家讀片并出具診斷報告。類似這種公益性、免費性的模式在我國協(xié)同醫(yī)療業(yè)務開展中是主要的商業(yè)運營模式，這直接導致中心醫(yī)院長期運營的壓力增加，最終將失去動力乃至于停掉協(xié)同醫(yī)療服務系統(tǒng)。因此，要保證協(xié)同醫(yī)療在院間良好運行，必須建立合理的、科學的收費型商業(yè)模式，勞有所得、勞有所獲，通過直接或間接收費支撐協(xié)同醫(yī)療的長期運行。

建立收費型商業(yè)運營模式首當其沖是建立合理的、科學的資費標準，這是一個專業(yè)性很高的問題。作為協(xié)同醫(yī)療信息化實踐者，筆者認為必須做好以下工作：

（1）有效劃分業(yè)務類別。根據(jù)我國衛(wèi)計委相關文件指導精神，協(xié)同醫(yī)療在業(yè)務類別上分為會診、診斷、轉(zhuǎn)診、預約和醫(yī)學教育五大類別。轉(zhuǎn)診、預約建議采用免費收費模式，突出體現(xiàn)醫(yī)療的公益性；教育采用醫(yī)學院在校學生教育、社會醫(yī)務工作者進修培訓和外校學生實習三種類別，繼續(xù)沿用學校資費方式；會診、診斷按照業(yè)務類別（心電診斷、影像診斷、病理診斷）進行資費，具體劃分建議如表1所示：

表1會診、診斷業(yè)務類別劃分建議

序號 業(yè)務類別 科目類別

心電 影像 病理 綜合

1 會診 A B C D

2 診斷 E F G H

（2）按照技能水平資費。會診、診斷業(yè)務按照專業(yè)難度分為一般、較難、特難等多個級別，需要不同水平的專家處理，建議按照醫(yī)院專家水平分類（普通、專家和高級專家三個類別）。專家水平分類與醫(yī)師的專業(yè)等級關聯(lián)，資費標準與專家水平分類對應，資費具體數(shù)額建議采用動態(tài)數(shù)據(jù)，隨時間、價值和匯率變化而靈活地調(diào)整，通過院間協(xié)商按年制定，具體劃分建議如表2所示：

表2技能水平資費劃分建議

序號 業(yè)務類別 專業(yè)技能類別

普通 專家 高級專家 其他

主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師 其他

中級 副高 高級 其他

1 心電會診-A A-1 A-2 A-3

2 影像會診-B B-1 B-2 B-3

3 病理會診-C C-1 C-2 C-3

4 綜合會診-D D-1 D-2 D-3 D-4

5 心電診斷-E E-1 E-2 E-3

6 影像診斷-F F-1 F-2 F-3

7 病理診斷-G G-1 G-2 G-3

8 綜合診斷-H H-1 H-2 H-3 H-4

（3）制定績效監(jiān)督機制。會診、診斷按照業(yè)務類別和技能類別共劃分成26個小類，每小類通過院間協(xié)商制定年費，基本上保證資費的動態(tài)性、科學性和合理性。在動態(tài)性、科學性和合理性客觀評判基礎上再通過四評（自評、科評、院評、社評）保證專家在協(xié)同醫(yī)療過程中的主觀能動性，防止高能低效現(xiàn)象發(fā)生，從而確保會診和診斷資費標準的主觀動態(tài)性、科學性和合理性。

3 改變醫(yī)療服務管理體制

協(xié)同醫(yī)療業(yè)務運營最大的困難是無法對會診、診斷業(yè)務進行收費，其根源體現(xiàn)在以下兩點：

（1）診斷產(chǎn)生的醫(yī)保費用無法院間結(jié)算。無論心電診斷、影像診斷還是病理診斷，直接醫(yī)保收費產(chǎn)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或申請方醫(yī)院，中心醫(yī)院無法獲得相應的醫(yī)保分成。

（2）診斷產(chǎn)生的自費部分無法院間結(jié)算。與醫(yī)保費用類似，患者診斷繳納的自費部分費用也產(chǎn)生在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或申請方醫(yī)院，中心醫(yī)院無法獲得相應的分成。

由于中心醫(yī)院無法獲得收入直接導致中心醫(yī)院缺失協(xié)同醫(yī)療體系運營的動力，從而最終導致協(xié)同醫(yī)療服務體系無法長期運營。看似簡單的結(jié)算問題，實際反映了醫(yī)療服務管理體制的缺陷，突出體現(xiàn)在以下兩個方面：

（1）醫(yī)保和自費醫(yī)療費用無法院間結(jié)算的缺陷。在體制上需要打通醫(yī)保和患者自費部分的院間結(jié)算，基本上實現(xiàn)勞有所獲、勞有所得的分配機制，逐步建立以按勞分配為主體的多種市場化的、靈活的酬勞分配方式。

（2）醫(yī)院管理自成體系無法與市場接軌的缺陷?？v觀金融、保險、電信、交通等多個行業(yè)，市場化程度越來越高，現(xiàn)代服務業(yè)和新型現(xiàn)代服務層出不窮，但是醫(yī)院體系相當封閉，基本上沿用著自成體系、院長負責的傳統(tǒng)管理模式在運營，嚴重影響了醫(yī)療健康服務集團化和市場化的發(fā)展，從而制約了協(xié)同醫(yī)療的開展。

協(xié)同醫(yī)療作為利國利民的民生工程，既響應國家號召，又反映了民眾心聲；既在宏觀層面上局部緩解了“看病難、看病貴”的問題，為我國乃至全球老齡化問題找到良策，又在微觀層面上給民眾尤其是老人帶來福音。基于此，筆者提出兩點具體建議：一是打破醫(yī)院自成體系的管理模式，形成醫(yī)療衛(wèi)生服務集團，在管理上實現(xiàn)集約，在市場上形成集團間的競爭，通過市場調(diào)配資源；二是建立醫(yī)保和自費醫(yī)療費用的院間結(jié)算機制，奠定按勞分配為主體的市場化的、靈活的酬勞分配體系，促進協(xié)同醫(yī)療服務的發(fā)展，讓市場調(diào)配醫(yī)療服務資源是最有效的途徑。

4 抓好協(xié)同醫(yī)療頂層設計

市場化的、靈活的醫(yī)療服務管理體制的建設是一個重大工程和偉大變革，牽一發(fā)而動全身，需要做好頂層設計。由于我國區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)差距比較大，需要因地制宜地做好醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的頂層設計。具體來講，就是要在技術層面做好建設模式的頂層設計、在商業(yè)運行層面做好運營模式的頂層設計。

5 推行協(xié)同醫(yī)療服務方式

協(xié)同醫(yī)療的推動依賴于醫(yī)療服務管理體制的創(chuàng)新，醫(yī)療管理體制的創(chuàng)新需要做好頂層設計，而頂層設計的執(zhí)行需要政府主管機構(gòu)的強力推行。在三年的實踐中，筆者采用自下而上的推動模式，通過團隊提出方案推動企業(yè)、通過企業(yè)推動醫(yī)院、通過企業(yè)與醫(yī)院的聯(lián)動推動醫(yī)療衛(wèi)生主管機構(gòu)，功耗巨大、收效甚微，最終只能是先行先試，無法在同一個區(qū)域內(nèi)形成典型的示范效應、在不同的區(qū)域間形成良好的輻射效應。筆者深刻體會到協(xié)同醫(yī)療服務體系建設不可能一蹴而就，需要政府、醫(yī)院和企業(yè)三者的聯(lián)動。★

作者簡介

嚴魁：計算機學士、金融學碩士。先后從事過軟件開發(fā)、項目管理、產(chǎn)品管理、架構(gòu)設計、戰(zhàn)略規(guī)劃等工作；業(yè)務領域涉及電信、移動、聯(lián)通、醫(yī)療、教育等行業(yè)。圍繞“民生”這一核心主題，在智慧醫(yī)療、智慧教育、智慧交通、智慧旅游四大領域進行深入研究，發(fā)表論文多篇。

高曉波：工程碩士，現(xiàn)任上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院信息中心主任、浦東新區(qū)計算機協(xié)會常務理事。從事醫(yī)療行業(yè)的信息化工作已有15年，對醫(yī)療衛(wèi)生信息化、區(qū)域衛(wèi)生信息化有深入的研究，具有多年信息部門主管、項目經(jīng)理及團隊管理的豐富經(jīng)驗。

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