陳育群++++周一農(nóng)++劉加和+++++張紅妹++++謝俊+++胡雅國(guó)

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)糖尿病足濕性愈合換藥的4個(gè)典型病例的總結(jié)、分析，探討濕性換藥處理的應(yīng)用條件及具體方式。 方法 分析總結(jié)本院于2011年1~9月收治的4例糖尿病足典型病例的臨床資料。 結(jié)果第1例經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療，全身情況改善的同時(shí)給予分步去痂、加強(qiáng)換藥得到治愈；第2例經(jīng)局部徹底清創(chuàng)、抗感染治療，創(chuàng)面床準(zhǔn)備行持續(xù)負(fù)壓吸引（VSD）、局部皮瓣移植術(shù)后痊愈；第3例局部擴(kuò)創(chuàng)引流使用銀離子抗菌敷料換藥后保趾痊愈。第4例局部清創(chuàng)處理后，因足底深部感染，感染癥狀沒(méi)有改善反而加重，行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)無(wú)效而截肢。結(jié)論 在綜合內(nèi)科治療中采取積極外科干預(yù)很重要，是減少截肢率、提高治愈率的必要保證，故治療應(yīng)采取全身和局部治療相結(jié)合，全身治療貫穿始終，局部治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化———根據(jù)潰瘍的分級(jí)和炎癥的不同階段或表現(xiàn)作相應(yīng)處理。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足；濕性愈合；換藥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）16-0149-04

Report and experience of four cases diabetic foot with moist healing dressing method

CHEN Yuqun1 ZHOU Yinong2 LIU Jiahe1 ZHANG Hongmei1 XIE Jun3 HU Yaguo4

1.Department of Endocrinology，the Central Hospital of quzhou，Quzhou324000，China；2.Department of Surgery，the Central Hospital of Quzhou，Quzhou 324000，China； 3.Department of Orthopedics，the Central Hospital of quzhou，Quzhou324000，China； 4.Department of Clinical Laboratory，the Central Hospital of Quzhou，Quzhou324000，China

[Abstract] Objective To discuss the applied conditions and detailed way of moist dressing through analyzing and summarizing treatment of 4 typical cases diabetic foot. Methods Analyzedand summarizedthe clinical data of 4 typical diabetic foot inpatients admitted to our hospital from January 2011 to September 2011. Results In the 1st case， the patients condition improved with our positive internal comprehensive treatment. At the same time， the patient fully recovered with step-by-step scab removing and strengthened dressing. In the 2nd case，the patient got cured after local complete debridement.anti-infection treatment，wound bed preparation for continuous negative pressure aspiration（VSD） and local skin flap grafting surgery. The 3rd case applied local opening drainage and Silver ion antimicrobial dressings to preserve feet，then the patient recovered. In the 4th case， after local debridement. the symptoms of infection worsened rather than improved due to the presence of deep feet infections， thus debridement was ineffective and amputation was applied. Conclusion Active surgical intervention played an important role in the comprehensive medical treatment， and was a necessary guarantee for decreasing amputation rate and improving healing rate. Therefore， Systemic and local treatment should be combined，and systemic therapy must be provided through the whole process，local therapy should focus on individualization-specific treatment must be based on grades of ulcer and stages of inflammation.

[Key words] Diabetic foot; Moist healing; Change dressing 糖尿病足是糖尿病合并血管、神經(jīng)病變?cè)庥鰟?chuàng)傷、感染等因素所發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，以肢體末端疼痛、感染、潰瘍、壞疽為主要表現(xiàn)，病程長(zhǎng)，不易愈合。加強(qiáng)糖尿病足潰瘍高危患者的教育和管理、開(kāi)展糖尿病足潰瘍防治的多學(xué)科合作和貫徹預(yù)防為主的理念可以使糖尿病截肢率下降49%～85%[1]。本文總結(jié)了2011年1～9月收治的4例糖尿病足典型病例的臨床資料及換藥體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

4例病案入院后共同的治療措施：胰島素控制血糖、抗感染、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、全身營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥綜合治療措施。抗菌藥物根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、局部膿液培養(yǎng)結(jié)果及創(chuàng)面床情況隨時(shí)調(diào)整。

病案1

患者女，88歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，雙足跟部潰爛1月余?！?于2011年1月6日以“2型糖尿病，糖尿病足，老年癡呆”收入院。查體：T37.3℃，雙足跟部潰瘍面積均為12 cm×10 cm；70%黑色痂皮，30%黃白色壞死腐爛組織；滲液多惡臭；腫脹明顯；足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，Wagner分級(jí)法2級(jí)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)79.7%，C-反應(yīng)蛋白11.5mg/L。首次予外科清創(chuàng)術(shù)， 5%聚維酮碘紗布外敷包扎。第2、3天換藥，見(jiàn)清創(chuàng)后新鮮創(chuàng)面又恢復(fù)為黑痂，第4天改為“蠶食法”清創(chuàng)及濕潤(rùn)換藥方法，清創(chuàng)后創(chuàng)面使用清創(chuàng)膠、外用泡沫貼包扎。之后局部紅腫漸漸消退，清創(chuàng)膠使用4次后，紅色肉芽在90%以上（圖1）。此后根據(jù)“紅期”的創(chuàng)面使用濕性愈合換藥敷料進(jìn)行滲液的管理。敷料主要選擇康惠爾敷料[惠爾保公司提供，包括清創(chuàng)膠、泡沫貼、藻酸鹽敷料，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥管械（進(jìn)）字2000第1694號(hào)]。考慮患者雙足后跟大面積的潰爛，創(chuàng)面＞5 cm單用換藥難以治愈，需要采用手術(shù)修復(fù)[2]。便請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，考慮皮瓣移植或植皮，家屬?zèng)]有接受。繼續(xù)予濕性愈合敷料換藥，換藥82d雙足跟創(chuàng)面痊愈出院（圖2）。

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體會(huì)：1、清創(chuàng)后新鮮的創(chuàng)面如果使用傳統(tǒng)干性換藥方法，會(huì)使新鮮的創(chuàng)面干燥結(jié)痂，而濕性愈合換藥方法能保護(hù)肉芽、促進(jìn)表皮生長(zhǎng)達(dá)到預(yù)期的效果。2、經(jīng)過(guò)80余天的換藥得到滿意的結(jié)果，說(shuō)明足跟較厚的皮膚創(chuàng)面＞5 cm單用換藥仍有痊愈的希望。

圖1病案1 清創(chuàng)圖片 圖2 病案1 痊愈圖片

病案2

患者51歲，因“煩渴、消瘦4年余，左足跟部破潰20余天，足部惡臭伴畏寒、寒戰(zhàn)8 d”門(mén)診擬“2型糖尿病、糖尿病足”于2011年4月15日入院治療。 入院查體：T39.6℃，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，Wagner分級(jí)法3級(jí)，左足跟部2處約4 cm×5 cm及4 cm×5 cm大小創(chuàng)面（圖3），局部膿性分泌物多，惡臭，左膝關(guān)節(jié)以下肢體紅腫明顯。左足跟部CT三維重建示：1、左側(cè)跟骨骨髓炎。左跟骨后部軟組織破潰、積氣。2、左側(cè)跟骨骨折。相關(guān)檢查：糖化血紅蛋白11.01%，白蛋白21.8 g/L，血紅蛋白68 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)70.9%， C-反應(yīng)蛋白57.7 mg/L。入院后清除兩破潰處壞死腐爛組織，可見(jiàn)兩處潰瘍已貫通，破潰四周探針探測(cè)未發(fā)現(xiàn)有潛行的殘腔。第2、3天換藥繼續(xù)清除殘余壞死組織，局部使用清創(chuàng)膠。體溫正常，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)現(xiàn)象。第5天患者左足部紅腫較前明顯消退，壞死組織已清除，足跟部見(jiàn)5 cm×5 cm、5 cm×6 cm創(chuàng)面2處，貫通，可見(jiàn)跟腱及跟骨外露，局部的清創(chuàng)換藥已基本符合術(shù)前的創(chuàng)面床的準(zhǔn)備，血糖控制良好。于第7天轉(zhuǎn)骨科治療（圖4），分別于第11天、19天行擴(kuò)創(chuàng)VSD引流術(shù)， 第27天行擴(kuò)創(chuàng)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后采用傳統(tǒng)紗布換藥方式。第73天痊愈出院。

體會(huì)：1、患者在全身感染嚴(yán)重的情況下，應(yīng)本著“急則治其標(biāo)”的原則[3]，尤其在感染難以控制時(shí)，應(yīng)盡早切開(kāi)、引流、清創(chuàng)。著重于去除創(chuàng)面的細(xì)菌性、壞死性、細(xì)胞性負(fù)荷，將疏松的，無(wú)血無(wú)痛的壞死組織先清除，之后對(duì)手術(shù)后尚未清除的壞死組織在每次換藥時(shí)視情況逐次將能清除的盡量清除。在感染嚴(yán)重的情況下采用各種方法積極的創(chuàng)面床準(zhǔn)備是首要的。2、糖尿病足潰瘍大面積皮膚缺損，其愈合將是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程。如果能有良好的創(chuàng)面床準(zhǔn)備，再能擇期進(jìn)行植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等創(chuàng)面覆蓋手術(shù)，大大縮短愈合時(shí)間及住院天數(shù)。3、患者患足血供正常，骨髓炎、跟骨骨質(zhì)破壞得到控制后保足成功。

圖3 病案2清創(chuàng)前圖4 病案2清創(chuàng)換藥7天

病案3

患者女，41歲，因“無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右足第三趾背部紅腫發(fā)燙3 d”，診斷為“糖尿病足”于2011年6月13日入院?；颊哂刑悄虿∈?年，2年前，因“糖尿病足”住院治療予“右足第四、五趾指切除術(shù)”。院外抗菌治療3 d足部紅腫無(wú)好轉(zhuǎn)。體檢T 37℃，中趾近端可見(jiàn)一0.5 cm×0.5 cm干痂覆蓋，清創(chuàng)揭開(kāi)干痂，竇口有膿性分泌物流出，竇道深約4cm，足背紅腫（圖5），壓痛明顯，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，Wagner分級(jí)法2級(jí)。血管彩超提示：雙側(cè)股淺動(dòng)脈及左側(cè)足背動(dòng)脈多發(fā)小斑塊。換藥方法：1、擴(kuò)創(chuàng)引流，由于竇口位于中趾末端，選擇在中趾根部腫脹明顯處切開(kāi)一2cm的切口與竇口貫通，徹底清洗，康惠爾銀離子藻酸鹽局部換藥。第15天右足部紅腫疼痛消退。X線片提示：右第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織內(nèi)點(diǎn)條狀高密度影。骨科會(huì)診考慮竇道較深，伴局部擴(kuò)散征象，建議行右足第三趾截除，患者拒絕。繼續(xù)同前抗感染換藥治療。換藥第20天，炎癥指標(biāo)均正常范圍內(nèi)。改用普通藻酸鹽填塞換藥。換藥第25天出院，門(mén)診定期換藥，35天左右痊愈（圖6）。

體會(huì)：1、患者系第2次糖尿病足感染，主要是缺乏防護(hù)知識(shí)，穿拖鞋摩擦腳趾而致潰瘍。2、局部切排和換藥是避免截趾首要的處置內(nèi)容。

圖5 病案3換藥前圖6 病案3痊愈圖片

病案4

患者女，72歲?；颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)血糖升高7年，左足潰瘍3個(gè)月” 于2011年8月8日入院。左足前掌部紅腫，皮溫高，壓痛明顯，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及，Wagner分級(jí)法3級(jí)。小趾近節(jié)處背面可見(jiàn)2處約2 cm×3 cm創(chuàng)面破潰，有膿性分泌物滲出（圖7），有臭味，入院診斷：1.2型糖尿病，糖尿病足，糖尿病大血管病變血常規(guī)示：血紅蛋白101 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)78.0%，C-反應(yīng)蛋白99.1mg/L。血管彩色超聲：雙側(cè)足背動(dòng)脈多發(fā)小斑塊，左側(cè)足背動(dòng)脈血流速度減低。左足正斜位片：左足第5跖骨遠(yuǎn)端、第5趾骨近端見(jiàn)骨質(zhì)吸收、破壞，考慮骨髓炎可能。入院后行兩破潰處切開(kāi)清除壞死組織，破潰四周探針探測(cè)未發(fā)現(xiàn)有潛行的殘腔。術(shù)后加強(qiáng)引流、換藥，第2天換藥時(shí)清理出0.5 cm×0.7 cm的碎骨片（圖8），建議轉(zhuǎn)科治療，家屬拒絕。清創(chuàng)后第2、3天患者局部疼痛稍好轉(zhuǎn)，第4天左足底部仍紅腫疼痛，觸痛明顯。第5天，體溫38.2℃，轉(zhuǎn)骨科治療。第7天患者第一次行左足擴(kuò)創(chuàng)VSD引流術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膿液向左足底下部流注，小趾壞死，予以切除小趾，第5跖骨中遠(yuǎn)端膿液侵蝕，予以自基底部切除第5跖骨，感染極其嚴(yán)重，切除足底感染壞死跖筋膜及足底軟組織，足底皮膚菲薄，血運(yùn)差，予以盡量徹底擴(kuò)創(chuàng)，術(shù)程順利。第16天患者第二次行擴(kuò)創(chuàng)VSD引流術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利。第25天左足感染嚴(yán)重，肢體繼續(xù)壞死，感染難以控制，行左小腿中上端截肢術(shù)，第57天出院。

體會(huì)：1、患者在第一次清創(chuàng)后，局部癥狀有所緩解，但糖尿病足外觀情況和創(chuàng)面深部實(shí)際情況有時(shí)相差甚遠(yuǎn)。感染會(huì)穿透皮膚下更深層次組織，可能沿著筋膜隔上下蔓延，當(dāng)穿破筋膜隔后，則會(huì)向其他筋膜腔室蔓延，直至最后全足感染甚至全身感染[4]，尤其當(dāng)患者的癥狀未減輕，炎性指標(biāo)沒(méi)有下降，應(yīng)考慮潰瘍深層次的感染。需要盡早外科徹底清創(chuàng)。因此，清創(chuàng)后第5天，局部癥狀加重，術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染已累及足底跖筋膜層。2、由于術(shù)前未進(jìn)行竇道造影、CT、下肢血供情況的檢查，沒(méi)有很準(zhǔn)確地判定糖尿病足的嚴(yán)重程度。經(jīng)2次擴(kuò)創(chuàng)后仍然未能控制炎癥及病情的進(jìn)一步的發(fā)展，最終行左小腿中上端截肢術(shù)。有文獻(xiàn)稱(chēng)磁共振成像已成為糖尿病足感染評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。

圖7 病案4換藥前圖8病案4清出碎骨片

2 討論

糖尿病足是導(dǎo)致截肢的主要原因， 85%的糖尿病患者因足潰瘍而截肢[4]。糖尿病足的外科處理有其自身特點(diǎn)，深部潰瘍患者及時(shí)的外科干預(yù)效果良好，可降低截肢率[4]。在處理時(shí)要注意把握以下幾個(gè)方面：

2.1糖尿病足感染程度評(píng)估

糖尿病足感染狀態(tài)的評(píng)估能夠幫助判斷肢體是否能夠保留、患者有無(wú)生命危險(xiǎn)。在Wagner分級(jí)的基礎(chǔ)上需要評(píng)估潰瘍的程度、感染的病原菌等。感染程度評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室檢查包括：血常規(guī)、血沉、血培養(yǎng)、C-反應(yīng)蛋白。根據(jù)感染的程度一般分為：不威脅肢體的感染、威脅肢體的感染和全身的感染[5]。不威脅肢體的感染：表淺潰瘍感染，無(wú)骨和關(guān)節(jié)受累，無(wú)嚴(yán)重缺血和全身中毒癥狀。威脅肢體的感染：潰瘍周?chē)t腫＞2 cm，合并有淋巴管炎，潰瘍可以累及骨和關(guān)節(jié)，潰瘍可能合并壞疽。威脅全身的感染：伴有嚴(yán)重全身癥狀，如低血壓、休克等膿毒敗血癥。預(yù)后好的指標(biāo)是：可以觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，足趾血壓大于45 mmHg，無(wú)骨髓感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×109/L以內(nèi)。評(píng)估感染是否累及骨和關(guān)節(jié)需要X線檢查、MRI成像、白細(xì)胞掃描等[6]。

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足感染的評(píng)估常需要進(jìn)行多次，嚴(yán)重感染者每2～4 天需重新評(píng)估1次，如果情況惡化，如病案4，需要進(jìn)行外科探查和足部MRI掃描以確定組織受累程度，評(píng)價(jià)治療效果，決定是否需要進(jìn)行血管外科手術(shù)和截肢手術(shù)[6]。

2.2 創(chuàng)面床的準(zhǔn)備

糖尿病潰瘍的“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”具體實(shí)施方案：黑期和黃期主要任務(wù)是去除創(chuàng)面的壞死性負(fù)荷、細(xì)菌性負(fù)荷、病理性細(xì)胞負(fù)荷，調(diào)節(jié)創(chuàng)面的“濕性平衡”，促進(jìn)肉芽組織增生而快速進(jìn)入紅期。期間根據(jù)創(chuàng)面的評(píng)估情況綜合運(yùn)用了多種清創(chuàng)手段，采用多種現(xiàn)代的新型敷料調(diào)節(jié)創(chuàng)面的濕度，必要時(shí)也采用抗菌（保濕）型敷料。紅期和粉期則主要是采用適宜的敷料保護(hù)和促進(jìn)新生的肉芽組織以及上皮的增殖[2]。

“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”清創(chuàng)的方法：“鯨吞”與“蠶食”。所謂“鯨吞”，即在麻醉下將壞死組織由健康組織分界處進(jìn)行清創(chuàng)。要掌握好清創(chuàng)的原則與順序。所謂“蠶食”，就是對(duì)手術(shù)后尚未清除的壞死組織在每次換藥時(shí)視情況逐次將能清除的盡量清除?！靶Q食”壞死組織時(shí)也可以視情況采用祛腐生新的中藥及清創(chuàng)膠?，F(xiàn)代藥理證實(shí)，中醫(yī)組方具有擴(kuò)張血管、改善局部供血和供氧、加強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)，中藥足浴通過(guò)熱、藥的雙重作用可以對(duì)糖尿病足的防治取得一定的療效[7]。

2.3 糖尿病足的預(yù)防指導(dǎo)

本文4例病案有2例屬于第二次發(fā)生糖尿病足，3例病程均在3周以上才至醫(yī)院檢查。均與患者及家屬忽視足部護(hù)理及相關(guān)知識(shí)不足有關(guān)，故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視糖尿病足防治知識(shí)的教育，促使患者掌握足部護(hù)理知識(shí)技能。彩色多普勒超聲靈敏度高、檢查方便、重復(fù)性好，也易為患者接受，可早期發(fā)現(xiàn)病變，明顯提高下肢血管病變的檢出率，對(duì)早期診斷預(yù)防和治療糖尿病足下肢動(dòng)脈病變具有重要的臨床意義[8]。

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（收稿日期：2013-12-04）

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