王秀閣，王國(guó)強(qiáng)，趙蕓蕓

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021)

糖尿病胃輕癱(Diabetic gastroparesis，DGP)又被稱為糖尿病胃排空延遲，指的是在糖尿病基礎(chǔ)上以胃動(dòng)力減弱為特點(diǎn)的臨床癥候群，主要表現(xiàn)為餐后飽脹、惡心、嘔吐、上腹部燒灼感、疼痛等，為臨床常見(jiàn)糖尿病慢性并發(fā)癥之一[1]。國(guó)外資料顯示：1型糖尿病人群中存在胃腸動(dòng)力障礙者約為30%～60%[2]，2型糖尿病人群中存在該疾病的患者約為60%[3]。國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查顯示糖尿病胃輕癱的發(fā)病率約為50%。DGP的發(fā)病機(jī)制與糖尿病自主神經(jīng)病變密切相關(guān)，有研究[4]表明Cajal間質(zhì)細(xì)胞(Interstitial cell of Cajal,ICC)在胃腸動(dòng)力性疾病的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。在糖尿病基礎(chǔ)上，患者兼有上腹部疼痛、飽脹、惡心、嘔吐等胃輕癱癥狀，并因胃輕癱而影響口服降糖藥物的吸收，致使藥物濃度降低，直接導(dǎo)致血糖控制不佳，長(zhǎng)期得不到治愈會(huì)表現(xiàn)出消瘦、疲倦、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀，嚴(yán)重者可致酮癥或酮癥酸中毒，并與心血管疾病、高血壓、視網(wǎng)膜病變等慢性并發(fā)癥密切相關(guān)[5]。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)糖尿病胃輕癱這一病名，根據(jù)其臨床癥狀多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)歸屬于中醫(yī)“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等范疇。病因多以脾虛失運(yùn)為本，氣滯、血瘀、痰濁、食滯、情志不和為標(biāo)，中焦氣機(jī)不和，脾胃升降失調(diào)，胃腸功能紊亂而致病[6]。臨床醫(yī)學(xué)在本病的治療中多選用促胃腸動(dòng)力藥物，效果不甚理想。本研究運(yùn)用針刺配合耳穴貼壓治療DGP，取得了較好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入選患者64例,均來(lái)源于2011年1月—2012年12月在我院內(nèi)分泌科門(mén)診和住院部就診的患者。隨機(jī)分為2組，治療組31例，男14例，女17例；年齡45～73歲，平均年齡(56.91±4.27)歲；病程5～21年，平均(8.22±4.46)年；空腹血糖平均值(8.42±4.63)mmol/L。對(duì)照組33例，男18例，女15例；年齡43～74歲，平均年齡(55.52±4.68)歲；病程6～23年,平均(8.51±4.18)年；空腹血糖平均值(8.14±4.96)mmol/L。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),并符合2003年《中國(guó)糖尿病防治指南》[7]中糖尿病胃輕癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)糖尿病病程5年以上；2)臨床表現(xiàn)為食后飽脹、惡心、厭食、上腹部不適；3)胃部飽脹，震水聲陽(yáng)性;4)X線鋇餐檢查顯示胃蠕動(dòng)收縮力減弱，胃擴(kuò)張弛緩，排空延遲(>6 h)等征象；5)胃鏡、B超檢查排除潰瘍、幽門(mén)梗阻、腫瘤及肝膽脾胰等器質(zhì)性病變。

1.3 辨證分型 本次觀察病例均為脾虛氣滯證，表現(xiàn)為脘腹痞悶，嘔逆，時(shí)作時(shí)止，身重肢倦，納呆，胸悶噯氣，得噯氣、矢氣則舒，口淡不渴，面色少華，大便溏薄，小便不利，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈濡弱。

2 研究方法

納入病例按照隨機(jī)原則進(jìn)行對(duì)照研究，因治療方案與對(duì)照方案具體操作方式差異較大，故無(wú)法進(jìn)行盲法研究。入組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括飲食、運(yùn)動(dòng)和調(diào)節(jié)血糖藥物治療。其中飲食治療以少食多餐，攝取低脂、低纖維食物為宜；調(diào)節(jié)血糖藥物中避免使用雙胍類和α-葡萄糖苷酶抑制劑藥物。治療前后進(jìn)行證候療效評(píng)定,監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后2 h血糖和胃排空時(shí)間。

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療 選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌0.30 mm×(25～40) mm無(wú)菌針灸針?；颊哐雠P位，以行針?lè)奖?，病人舒適為度。選穴：內(nèi)關(guān)、中脘、足三里、公孫等穴，均為雙側(cè)，注意選穴的準(zhǔn)確性。以75%酒精棉球擦拭消毒醫(yī)者手指及患者局部皮膚，消毒要仔細(xì)嚴(yán)格。每次留針30 min，1次/d，6 d為1療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。操作：內(nèi)關(guān)穴直刺1寸，用捻轉(zhuǎn)瀉法以針感向腕指方向放散為度；足三里穴直刺1.5寸,用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法以局部感覺(jué)酸麻脹痛并向膝腹部放散為度；中脘穴直刺1寸,用捻轉(zhuǎn)瀉法以臍腹部感覺(jué)酸脹為度；公孫穴直刺1寸,用提插捻轉(zhuǎn)瀉法以局部感覺(jué)酸麻為度。針刺注意患者在過(guò)于饑餓、疲勞、精神過(guò)度緊張時(shí)，不宜立即進(jìn)行針刺；常有自發(fā)性出血或損傷后出血不止者，不宜針刺；皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位，不宜針刺；對(duì)暈針及彎針現(xiàn)象常規(guī)處理。

2.1.2 耳穴貼壓 治療取一側(cè)脾、胃、大腸、神門(mén)、內(nèi)分泌耳穴，以75%酒精棉球消毒后，托持耳廓，用鑷子夾取中心黏上王不留籽方塊膠布，對(duì)準(zhǔn)穴位緊緊貼壓其上，用拇指和食指對(duì)壓所貼耳穴，手法由輕到重，以患者產(chǎn)生酸麻脹痛感為度。囑患者每天自行按壓3～5次，每次每穴按壓1～2 min，隔日換1次，兩耳交替貼壓，6 d為1療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。對(duì)膠布過(guò)敏者改用黏合紙代替。

2.2 對(duì)照組 給予枸櫞酸莫沙必利片(商品名:瑞琪，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990315)口服，5 mg/次,3次/d，餐前服用。4周為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后評(píng)定療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，并隨訪6個(gè)月。

2.3 資料收集方法 參照《莫沙必利治療功能性消化不良多中心雙盲對(duì)照研究》制定收集方案[8]。

2.3.1 中醫(yī)證候資料收集 將餐后飽脹、食欲減退、噯氣、上腹痛、反酸等主要癥狀按輕重分為4級(jí)。0級(jí)表示無(wú)癥狀，記0分；1級(jí)表示輕度有感覺(jué)，但不明顯，記1分；2級(jí)表示中度感覺(jué)，稍重，但不影響工作，記2分；3級(jí)表示重度感覺(jué),難以堅(jiān)持工作，記3分。在治療后每周按同樣標(biāo)準(zhǔn)記錄上述癥狀的變化。

2.3.2 胃排空檢查 胃排空檢查標(biāo)準(zhǔn)操作流程：1)檢查前7 d停用對(duì)胃腸動(dòng)力有影響的藥物；2)檢查前1 d 19∶00前進(jìn)食易消化食物后禁食；3)檢查當(dāng)日7∶00,空腹進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)試餐(90 g方便面，45 g火腿腸,400 g熱水)，進(jìn)餐同時(shí)完整吞下包含20根小鋇條的膠囊。此后禁食、水，4 h后拍立位腹部平片1張，計(jì)算胃內(nèi)剩余鋇條數(shù)。胃排空率=(20-胃內(nèi)剩余鋇條數(shù))/20×100%。胃排空障礙定義為標(biāo)準(zhǔn)餐后4 h殘留率≥50%,對(duì)存在胃排障礙患者，治療后復(fù)查。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有運(yùn)算均在SPSS 13.0軟件中進(jìn)行，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 研究結(jié)果

3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 中醫(yī)證候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：原有癥狀消失；顯效：原有癥狀改善2級(jí)者；有效：原有癥狀改善1級(jí)者；無(wú)效：原有癥狀無(wú)改善或原有癥狀加重。

3.1.2 胃排空評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以標(biāo)準(zhǔn)餐后4 h后排空率為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.2 中醫(yī)證候療效比較 治療4周后2組中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，治療組食欲減退、上腹痛癥狀的總有效率為86.7%和88.5%，與對(duì)照組(82.1%,86.7%)總有效率相近，2組治療療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。餐后飽脹、噯氣、反酸癥狀的總有效率分別為92.9%、88.0%和92.6%，均高于對(duì)照組(70.4%，57.7%，60.0%)，治療組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治療4周后2組中醫(yī)證候療效比較

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

3.3 胃排空療效比較 64例患者(治療組31例,對(duì)照組33例)在入組前均存在胃排空障礙(標(biāo)準(zhǔn)餐后4 h殘留率≥50%)，治療4周后進(jìn)行胃排空復(fù)查，結(jié)果顯示：治療組胃排空障礙改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療組和對(duì)照組胃排空障礙者4 h殘留率比較 %

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

表2顯示入組患者治療前后的胃排空障礙檢查情況，2組患者在治療前胃殘留率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后胃殘留率均有顯著下降，治療組下降幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示針刺配合耳穴貼壓治療糖尿病胃輕癱的效果明顯優(yōu)于單純口服枸櫞酸莫沙必利。

3.4 安全性評(píng)價(jià) 治療中2組患者均無(wú)特殊不適。血液常規(guī)、生化檢查及尿液常規(guī)檢查結(jié)果顯示，針刺、耳穴貼壓及口服枸櫞酸莫沙必利對(duì)2組患者的安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)無(wú)明顯影響。

4 討論

糖尿病胃輕癱屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃痞”等范疇。清代沈余鰲《雜病源流犀燭·腫脹》曰：“痞滿，脾病也。本由脾氣虛及氣郁不能運(yùn)行，心下痞塞填滿，故有中氣不足，不能運(yùn)化而成者?！盌GP通常在糖尿病病程5年以上即有發(fā)病，在糖尿病起病之初以陰虛燥熱為主要病理基礎(chǔ)，隨著病程的發(fā)展傷及氣血，脾虛氣滯、胃失和降，脾胃升降失調(diào)，則致腹脹、早飽、惡心嘔吐等癥狀。筆者通過(guò)長(zhǎng)期臨床研究認(rèn)為脾虛氣滯是本病的基本病機(jī)。經(jīng)絡(luò)循行于人體各部，臟腑的生理、病理變化與經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)密切相關(guān)，針刺療法在脾胃病治療中的優(yōu)勢(shì)更是經(jīng)過(guò)充分的驗(yàn)證。足三里對(duì)胃蠕動(dòng)功能具有雙向調(diào)整作用，刺激該穴，可使胃張力增加，胃排空時(shí)間縮短[9];中脘屬任脈，為任脈、手太陽(yáng)與少陽(yáng)、足陽(yáng)明之會(huì)，胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，具有和胃健脾、降逆利水之功用；內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)穴，八脈交會(huì)穴，通于陰維脈，可疏導(dǎo)水濕、理氣鎮(zhèn)痛；公孫為足太陰脾經(jīng)穴，主治嘔吐，胃痛腹痛。耳穴從經(jīng)絡(luò)學(xué)來(lái)講，也是人體臟腑器官的一個(gè)全息圖[10]，耳穴貼壓法能對(duì)人體進(jìn)行雙向的良性刺激。脾胃穴能調(diào)整相應(yīng)臟器氣血運(yùn)行；內(nèi)分泌穴是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的經(jīng)驗(yàn)穴；刺激大腸穴可促進(jìn)代謝。諸穴合用，刺激耳廓神經(jīng)，能調(diào)整機(jī)體的內(nèi)分泌平衡，從而行氣活血，補(bǔ)益脾胃，恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)。綜合針刺及耳穴貼壓治療DGP，平衡陰陽(yáng)，調(diào)理臟腑,疏通經(jīng)絡(luò)，使升降復(fù)常，疏運(yùn)有序，治療效果顯著。

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