王昌俊，鄭 欣，陳一心，李東亞，謝小肖，邱旭升

·論 著·

112例急性跟腱斷裂的手術(shù)療效分析

王昌俊，鄭 欣，陳一心，李東亞，謝小肖，邱旭升

目的 探討手術(shù)治療急性跟腱斷裂的療效和并發(fā)癥。方法 對2009年1月～2012年12月收治的112例急性跟腱斷裂患者，采用單純端端縫合修補(bǔ)89例，腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)23例。男性98例，女性14例； 年齡23～48歲，平均37歲。閉合性損傷101例，開放性損傷11例。結(jié)果 本組112例，平均隨訪時(shí)間為14.5個月(6～18個月)。根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會(AOFAS)評分標(biāo)準(zhǔn)，平均分為92.2分(74～100分)。其中優(yōu)63例，良39例，可10例。踝關(guān)節(jié)活動度患足為(55.2±7.1)°，健足(57.1±5.8)°，兩者無顯著差異(t=0.101)。采用單純端端縫合修補(bǔ)患者的AOFAS評分為90.9±10.3,加強(qiáng)修補(bǔ)患者的AOFAS評分為93.6±9.9,兩者無顯著差異(t=0.389)。踝關(guān)節(jié)活動范圍分別為(54.2±9.3)°和(56.1±7.8)°,兩者也無顯著差異(t=0.764)。切口表淺感染5例，深部感染1例，跟腱再斷裂2例。結(jié)論 手術(shù)治療急性跟腱斷裂療效可靠、并發(fā)癥少。

跟腱； 斷裂； 手術(shù)修補(bǔ)； 并發(fā)癥

急性跟腱斷裂臨床較常見，非手術(shù)治療一般采用石膏或功能性支具固定，手術(shù)修復(fù)可采用單純端端縫合或筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)。非手術(shù)治療再斷裂的發(fā)生率高，手術(shù)治療雖然能降低再斷裂的發(fā)生率，但手術(shù)的并發(fā)癥仍居高不下[1]。采用何種最佳方案治療急性跟腱斷裂目前仍存在爭議。2009年1月～2012年12月，我們采用手術(shù)治療了154例急性跟腱斷裂的患者，現(xiàn)將有完整隨訪資料的112例患者進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。

臨床資料

1 一般資料

本組112例，男性98例，女性14例； 年齡23～48歲，平均37歲。閉合性損傷101例，開放性損傷11例。閉合性損傷患者中： 打羽毛球致傷45例，打籃球致傷23例，打乒乓球致傷11例，踢足球致傷9例，高處墜落致傷7例，樓梯踩空致傷4例，跑步致傷 2例。開放性損傷患者中： 刀砍傷6例，玻璃劃傷3例，重物砸傷2例。閉合性損傷患者從跟腱斷裂至手術(shù)修復(fù)時(shí)間為3～7d，平均為4.5d。所有閉合性損傷患者體格檢查均可觸及跟腱凹陷，捏小腿三頭肌試驗(yàn)(Thompson試驗(yàn))為陽性，術(shù)前MRI檢查證實(shí)跟腱斷裂，X線檢查證實(shí)無跟骨或踝關(guān)節(jié)骨折。開放性損傷患者均急診清創(chuàng)、單純端端縫合斷裂的跟腱。7例術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)血糖高于正常范圍，皮下注射胰島素(或胰島素泵)控制血糖，術(shù)后2周切口拆線后，改為口服藥控制血糖。

2 手術(shù)方法

沿跟腱內(nèi)側(cè)1cm作縱行切口，注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。銳性分離出跟腱斷端，適當(dāng)修整撕裂的馬尾狀斷端，采用改良Kessler法用3/0不可吸收滌淪編織線縫合跟腱斷端，再用6/0尼龍線沿跟腱方向間斷縫合馬尾狀腱束(圖1)。對嚴(yán)重撕裂的跟腱斷端, 若修整后缺損>3cm，端端縫合后，翻轉(zhuǎn)腓腸肌的筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)(圖2)。術(shù)后長腿石膏托固定，保持踝關(guān)節(jié)跖屈15°～20°、屈膝20°～30°。固定期間行足趾主動活動、股四頭肌收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉。6周后去除石膏，行踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動鍛煉。手術(shù)后12周逐步恢復(fù)日常生活。

圖1 患者男性，48歲，右跟腱斷裂。a.跟腱的馬尾狀撕裂； b.修整撕裂的馬尾狀斷端； c.單純端端縫合跟腱斷端； d.縫合跟腱的腱鞘

圖2 患者男性，27歲，左跟腱斷裂。a.跟腱的馬尾狀撕裂； b.由腓腸肌兩側(cè)邊各翻一條筋膜與跟腱遠(yuǎn)端縫合(Lindholm法)

3 療效和并發(fā)癥評估

踝關(guān)節(jié)功能評定采用美國足踝骨科協(xié)會(AOFAS)的后足評分系統(tǒng)： 90～100為優(yōu)，80～89為良，70～79為一般，≤69為差。踝關(guān)節(jié)活動范圍為踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈的總和。并發(fā)癥評估包括切口感染、跟腱再斷裂、腓腸神經(jīng)損傷、深靜脈栓塞和跟部潰瘍。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異顯著。

結(jié) 果

1 療效

本組112例，平均隨訪時(shí)間為14.5個月(6～18個月)。根據(jù)AOFAS評分標(biāo)準(zhǔn)，平均分為92.2分(74～100分)。其中優(yōu)63例，良39例，可10例。踝關(guān)節(jié)活動度患足為(55.2±7.1)°，健足(57.1±5.8)°，兩者無顯著差異(t=0.101)。采用單純端端縫合修補(bǔ)患者的AOFAS評分為90.9±10.3,加強(qiáng)修補(bǔ)患者的AOFAS評分為93.6±9.9,兩者無顯著差異(t=0.389)。踝關(guān)節(jié)活動范圍分別為(54.2±9.3)°和(56.1±7.8)°,兩者也無顯著差異(t=0.764)。

2 并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥情況： 切口表淺感染5例(4.5%)(圖3)，深部感染1例(0.9%)，跟腱再斷裂2例(1.8%)。未見腓腸神經(jīng)損傷、深靜脈栓塞和跟部潰瘍等并發(fā)癥。

圖3 患者男性，23歲，右跟腱開放性斷裂。a.跟腱的開放性斷裂，行端端縫合修補(bǔ)； b.手術(shù)后切口表淺感染

討 論

1 手術(shù)治療的療效和并發(fā)癥

關(guān)于急性跟腱斷裂的最佳治療方案仍在爭論之中[2]。我們分析了112例急性跟腱斷裂患者： 根據(jù)AOFAS評分，手術(shù)療效的優(yōu)良率為91%； 跟腱再斷裂發(fā)生率為1.8%(2例)，2例分別在手術(shù)后6、8個月打羽毛球時(shí)再次斷裂； 深部感染發(fā)生率為0.9%(1例)，多次清創(chuàng)后行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)； 切口表淺感染率為4.5%(5例)，其中1例為開放性損傷，經(jīng)口服抗生素、局部換藥后切口愈合良好；未發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷、深靜脈栓塞和跟部潰瘍等并發(fā)癥。我們的研究表明，手術(shù)治療急性跟腱斷裂療效可靠、并發(fā)癥低。

急性跟腱斷裂，無論是否采取手術(shù)治療，都不得不面臨再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[3-9]，急性跟腱斷裂手術(shù)治療后再斷裂的發(fā)生率為1.7%～10%，保守治療再斷裂的發(fā)生率為4.5%～20.8%。Moller等[5]回顧性分析了112例急性跟腱斷裂患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)修復(fù)后跟腱再斷裂的發(fā)生率為1.7%，而非手術(shù)治療后再斷裂的發(fā)生率為20.8%，兩者間有顯著差異(P<0.001)。急性跟腱斷裂的組織學(xué)修復(fù)大體可分為內(nèi)源性和外源性兩種形式[10]： 內(nèi)源性修復(fù)主要依賴于跟腱和腱鞘內(nèi)的炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，外源性修復(fù)主要依靠從滑膜中遷徙來的細(xì)胞。研究表明： 內(nèi)源性修復(fù)使跟腱斷端具有更好的生物力學(xué)性能； 而外源性修復(fù)會使跟腱斷端形成大量瘢痕組織，導(dǎo)致跟腱斷端黏連、生物力學(xué)性能降低。因此，從理論上推測，手術(shù)修復(fù)急性跟腱斷裂，能有效減小跟腱斷端的間隙，促進(jìn)跟腱的內(nèi)源性修復(fù)，減少跟腱斷端的瘢痕組織，降低跟腱再斷裂的發(fā)生率。盡管如此，仍有不少文獻(xiàn)報(bào)道[6,9,11]，跟腱再斷裂的發(fā)生率在手術(shù)組和非手術(shù)組之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們推測上述研究結(jié)果可能與患者的樣本量、醫(yī)生的手術(shù)技巧、術(shù)后康復(fù)措施等因素有關(guān)。在我們的研究中： 所有跟腱的修復(fù)手術(shù)均由足踝外科的高年資醫(yī)師完成； 跟腱端端縫合后，被動背屈踝關(guān)節(jié)，若縫合的馬尾狀跟腱容易再次撕裂，加用腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)。上述因素使我們跟腱再斷裂的發(fā)生率較低，僅為1.8%(2例)。

切口感染是手術(shù)修復(fù)跟腱斷裂的常見并發(fā)癥，尤其是深部感染，常常需要多次手術(shù)清創(chuàng)、植皮。Wilkins和Bisson[12]對急性跟腱斷裂的相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析，發(fā)現(xiàn)跟腱修復(fù)術(shù)后深部感染的發(fā)生率為2.4%。本組病例中，1例切口深部感染(0.9%)， 5例切口表淺感染(4.5%)。Pajala等[13]報(bào)道： 切口深部感染的危險(xiǎn)因素包括糖尿病、吸煙、年齡>60歲、服用糖皮質(zhì)激素、手術(shù)等待時(shí)間>7d、傷前跟腱疼痛。如果具備上述3個及以上的危險(xiǎn)因素，手術(shù)后深部感染的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)56%。我們的病例中，術(shù)前準(zhǔn)備充分(戒煙、控制血糖)，患者相對年輕(平均37歲)，術(shù)前等待時(shí)間短(平均4.5d)。上述因素最大限度地降低了切口感染的發(fā)生率。

2 單純端端縫合和加強(qiáng)修補(bǔ)的選擇

Strauss等[2]采用單純的端端縫合法修補(bǔ)了82例患者，AOFAS平均分為96分，優(yōu)40足，占74.1%。Garabito等[14]采用腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)的方法治療54例急性跟腱斷裂患者，AOFAS平均分為95分，優(yōu)45足，占83.3 %。我們的研究中，89足采用單純端端縫合修補(bǔ)，AOFAS平均分為90.9分； 23足采用腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)，AOFAS平均分為93.6分。我們的療效略低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與術(shù)后康復(fù)相關(guān)。上述文獻(xiàn)中，術(shù)后均采用功能性支具固定，能早期負(fù)重，提高療效，加快康復(fù)，縮短恢復(fù)工作的時(shí)間。 我們的病例中，所有患者手術(shù)后均采用石膏固定，限制了功能康復(fù)、降低了療效。

對于急性跟腱斷裂，采用單純的端端縫合修補(bǔ)還是加強(qiáng)修補(bǔ)還存在爭議。Garabito等[14]采用腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)的方法治療了54例急性跟腱斷裂患者，隨訪4.8年，采用AOFAS評分，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)98.1%，切口感染率為5.6%。Zell和Santoro[15]采用同樣的方法治療25例，療效顯著。他們認(rèn)為，加強(qiáng)修補(bǔ)有助于早期活動和負(fù)重，能加快康復(fù)進(jìn)程，盡快恢復(fù)工作，但手術(shù)時(shí)間較長，切口感染率高。Nyyssonen 等[16]回顧性地比較了2種術(shù)式的療效和并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)學(xué)未發(fā)現(xiàn)顯著差異。

我們的病例中，89例采用單純的端端縫合修補(bǔ)，23例采用腓腸肌筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)。單純端端縫合修補(bǔ)患者的AOFAS評分為(90.9±10.3)分,加強(qiáng)修補(bǔ)患者的AOFAS評分為(93.6±9.9)分，兩者無顯著差異(t=0.389)。踝關(guān)節(jié)活動范圍分別為(54.2±9.3)°和(56.1±7.8)°,兩者也無顯著差異(t=0.764)。2例跟腱再斷裂均發(fā)生在單純縫合修補(bǔ)者，1例切口深部感染和1例淺表感染發(fā)生在加強(qiáng)修補(bǔ)的患者， 其它4例切口表淺感染發(fā)生在單純縫合修補(bǔ)的患者。

鑒于本研究病例數(shù)相對較少，我們無法評定2種修補(bǔ)方式的優(yōu)劣。對嚴(yán)重撕裂的跟腱斷端，若修整后缺損>3cm或者踝關(guān)節(jié)必須跖屈30°以上才能使斷端靠攏，我們一般采用翻轉(zhuǎn)腓腸肌的筋膜瓣加強(qiáng)修補(bǔ)。跟腱斷端縫合修補(bǔ)后，被動背屈踝關(guān)節(jié)，評估縫合端強(qiáng)度，若縫合的馬尾狀跟腱容易再次撕裂，我們傾向再加強(qiáng)修補(bǔ)。開放性跟腱斷裂，斷端相對較整齊，為降低切口并發(fā)癥，我們主張徹底清創(chuàng)后急診端端縫合修補(bǔ)。

[1] Movin T,Ryberg A,Mcbride DJ,et al.Acute rupture of the Achilles tendon[J].Foot Ankle Clin,2005,10(2):331-356.

[2] Strauss EJ,Ishak C,Jazrawi L,et al.Operative treatment of acute Achilles tendon ruptures: an institutional review of clinical outcomes[J].Injury,2007,38(7):832-838.

[3] Cetti R,Christensen SE,Ejsted R,et al.Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture： a prospective randomized study and review of the literature[J].Am J Sports Med,1993,21(6):791-799.

[4] Metz R,Verleisdonk EJ,van der Heijden GJ,et al.Acute Achilles tendon rupture: minimally invasive surgery versus nonoperative treatment with immediate full weightbearing: a randomized controlled trial[J].Am J Sports Med,2008,36(9):1688-1694.

[5] Moller M,Movin T,Granhed H,et al.Acute rupture of tendon Achillis. A prospective randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Br),2001,83(6):843-848.

[6] Nilsson-Helander K,Silbernagel KG,Thomee R,et al.Acute achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and non-surgical treatments using validated outcome measures[J].Am J Sports Med,2010,38(11):2186-2193.

[7] Nistor L.Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture: a prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),1981,63(3):394-399.

[8] Twaddle BC,Poon P.Early motion for Achilles tendon ruptures: is surgery important? A randomized,prospective study[J].Am J Sports Med,2007,35(12):2033-2038.

[9] Willits K,Amendola A,Bryant D,et al.Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation[J].J Bone Joint Surg(Am),2010,92(17):2767-2775.

[10] Sharma P,Maffulli N.Tendon injury and tendinopathy: healing and repair[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(1):187-202.

[11] Wong J,Barrass V,Maffulli N.Quantitative review of operative and nonoperative management of achilles tendon ruptures[J].Am J Sports Med,2002,30(4):565-575.

[12] Wilkins R,Bisson LJ.Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon ruptures: a quantitative systematic review of randomized controlled trials[J].Am J Sports Med,2012,40(9):2154-2160.

[13] Pajala A,Kangas J,Ohtonen P,et al.Rerupture and deep infection following treatment of total Achilles tendon rupture[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84-A(11):2016-2021.

[14] Garabito A,Martinez-Miranda J,Sanchez-Sotelo J.Augmented repair of acute Achilles tendon ruptures using gastrocnemius-soleus fascia[J].Int Orthop,2005,29(1):42-46.

[15] Zell RA,Santoro VM.Augmented repair of acute Achilles tendon ruptures[J].Foot Ankle Int,2000,21(6):469-474.

[16] Nyyssonen T,Saarikoski H,Kaukonen JP,et al.Simple end-to-end suture versus augmented repair in acute Achilles tendon ruptures: a retrospective comparison in 98 patients[J].Acta Orthop Scand,2003,74(2):206-208.

(本文編輯： 黃小英)

Effect of operation in treating acute Achilles tendon ruptures

WANGChang-jun,ZHENGXin,CHENYi-xin,LIDong-ya,XIEXiao-xiao,QIUXu-sheng

(Department of Orthopaedics,Gulou Hospital Affiliated to Nanjing University,Nanjing 210008,China)

Objective To investigate the efficiency and complications of the operative repair in treating acute Achilles tendon ruptures. Method A total of 112 acute Achilles tendon ruptures patients were admitted into our hospital from Jan.2009 to Dec.2012,including 98 males and 14 females in the 23-48 years range(mean 3 years old).Of 112 cases of acute Achilles tendon ruptures,89 cases were repaired with simple end-to-end suture and 23 cases were repaired and then augmented with gastrocnemius-soleus fascia. The ankle function was evaluated according to the AOFAS criteria. The ankle movement range including plantar flexion and dorsal flexion was measured. Complications including wound infection,re-rupture,sural nerve damage and heel ulcer were studied. Results The follow-up ranged from 6 to 18 months, averaging 14.5 months.The mean score of AOFAS was 92.2(74-100)，and 63 cases were considered excellent,39 good,and 10 fair. The ankle joint activity on the injured side was(55.2±7.1)°and (57.1±5.8)°on the normal side,which had no significant difference. The ankle movement range on the injured side was(54.2±9.3)° and (56.1±7.8)° on the normal side, indicating no significant difference. Superficial wound infection,deep wound infection and re-rupture were detected in 5 cases,1 case and 2 cases, respectively. Conclusion Operation for treating acute Achilles tendon rupture can obtain satisfactory clinical outcomes and less complications.

achilles tendon; rupture; operative repair; complications

1009-4237(2014)02-0123-04

江蘇省社會發(fā)展基金(BE2011604)； 江蘇省六大人才高峰項(xiàng)目(2012-WS-092)； 南京市青年衛(wèi)生人才第一層次項(xiàng)目

210008 江蘇，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科

陳一心，E-mail:chenyixin93@126.com

R 683.42; R 687.32

A

2013-07-30；

2013-11-20)