● 姚東文 王清玉 石樹培 韓大為 李良華 王和鳴 王 婷

補(bǔ)腎活血湯對膝骨關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子影響的研究※

● 姚東文1王清玉1石樹培1韓大為2李良華2王和鳴2王 婷2

目的：探討補(bǔ)腎活血湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及其對關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子的影響。方法：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腎虛血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎患者80例，隨機(jī)分為補(bǔ)腎活血湯組和塞來昔布組，每組40例，通過VAS評分、Lysholm評分進(jìn)行療效評價；采集補(bǔ)腎活血組關(guān)節(jié)液，檢測IL-1β、TNF-α、TGF-β1水平并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：兩組VAS評分無明顯差異、Lysholm評分有顯著差異；補(bǔ)腎活血組關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、TGF-β1含量前后對比具有顯著差異。結(jié)論：補(bǔ)腎活血湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著，這可能與其調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平相關(guān)。

膝骨關(guān)節(jié)炎 補(bǔ)腎活血湯 細(xì)胞因子

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis， KOA)是骨傷科常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、功能受限，大幅降低了患者的生活質(zhì)量，因此防治KOA是目前研究的熱點(diǎn)。對于已經(jīng)進(jìn)入老齡人口的中國，研究并治療KOA有著重大的經(jīng)濟(jì)和社會價值。本文通過補(bǔ)腎活血方和塞來昔布膠囊分別治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效進(jìn)行評價對比，證實(shí)了補(bǔ)腎活血方治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效良好，且可能與其調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子水平相關(guān)。報道如下：

1 臨床資料

1.1一般資料從福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院疼痛科、骨傷科住院及門診病人中選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腎虛血瘀型KOA患者80例，按就診先后順序隨機(jī)分為補(bǔ)腎活血組、塞來昔布組各40例。2組患者在性別、年齡、病程、病情方面比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》2007版修訂的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[1]：(1)臨床表現(xiàn)：①一個月來大多數(shù)日子膝痛；②關(guān)節(jié)活動時響聲；③晨僵≤30min；④年齡≥40歲；⑤膝關(guān)節(jié)骨端肥大。符合1+2+3+4或1+2+3+5可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。(2)臨床+實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)：①一個月來大多數(shù)日子膝痛；②X線攝片示關(guān)節(jié)邊緣骨贅；關(guān)節(jié)軟骨下硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄；③骨關(guān)節(jié)炎性滑液(透明、粘性，WBC<2×106/L)；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥關(guān)節(jié)活動時響聲。符合1+2；或者1+3+5+6；或1+4+5+6者，可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考1999國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]符合腎虛血瘀型的KOA標(biāo)準(zhǔn)：腎虛血瘀型：膝關(guān)節(jié)反復(fù)隱隱作痛或酸痛或刺痛，痛處固定，觸痛明顯，膝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、活動不利，伴有腰膝酸軟，頭暈、目眩，耳鳴、耳聾，舌淡紅苔薄白脈細(xì)、舌紫暗脈沉或細(xì)澀。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且近期無其他治療或服用其他藥物；②年齡在45-65歲之間；③愿意配合治療及觀察者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或資料不全等影響療效或安全性判斷者；不同意配合臨床治療觀察者；②X線片示膝關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，無法抽出所需的關(guān)節(jié)液，影像學(xué)屬于Ⅳ級者；③合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；④痛風(fēng)、風(fēng)濕和類風(fēng)濕，骨髓炎、骨腫瘤及骨結(jié)核引起的骨關(guān)節(jié)炎的患者；⑤婦女妊娠期及哺乳期。

1.5療效評價指標(biāo)

1.5.1 視覺模擬評分法(VAS) 即用一條10cm長的VAS標(biāo)尺，正面有10個等級的游動標(biāo)尺，背面有0～10個數(shù)字，讓患者在游動標(biāo)尺之間標(biāo)出自己的疼痛位置，觀察者立即讀出背面的數(shù)字。VAS1.0～3.9分為輕度疼痛，4.0～6.9分為中度疼痛，7.0～10分為重度疼痛。

1.5.2 Lysholm評分 參照Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表[4]進(jìn)行評分。

1.6病例脫落標(biāo)準(zhǔn)①治療期間未按服藥方法服用者；②治療期間服用使用其他藥物者；③隨訪或治療過程中脫落者。

2 研究方法

2.1治療方法①補(bǔ)腎活血組：予我院自擬方補(bǔ)腎活血湯內(nèi)服，處方由熟地15g，山茱萸9g，杜仲9g，續(xù)斷9g，當(dāng)歸9g，地龍9g，全蝎3g，木瓜15g，威靈仙9g，桂枝3g，懷牛膝12g組成。疼痛明顯者加制川烏片3g；濕重者加薏苡仁20g。日1劑，水煎至400ml，分2次，早晚飯后溫服。②塞來昔布組：塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：H20070324，規(guī)格：0.1g)0.1g，每天2次。兩組患者均服藥2周，2周為1療程，1療程結(jié)束后判斷其綜合療效。

2.2觀察指標(biāo)患者治療前、治療后當(dāng)天進(jìn)行VAS評分和Lysholm評分；收集補(bǔ)腎活血組治療前、治療后當(dāng)天的關(guān)節(jié)液并檢測IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平。

2.3關(guān)節(jié)液收集及細(xì)胞因子檢測①膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)液的采集：患者膝屈曲45度，用安爾碘以髕骨內(nèi)下角為中心向四周消毒3次，取5ml注射器，在髕骨內(nèi)下角處刺入關(guān)節(jié)腔，盡量將關(guān)節(jié)液抽出并注入Eppendorf管內(nèi)，封存于-20℃低溫下備測。②細(xì)胞因子檢測：采用ELISA測定各組關(guān)節(jié)液內(nèi)IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平。檢測方法按試劑說明書操作。

3 結(jié)果

3.1臨床療效結(jié)果本研究共選取符合標(biāo)準(zhǔn)的40例患者予口服補(bǔ)腎活血湯治療，治療過程中1例女患者(雙膝)中途放棄服用中藥，改其他治療。40例患者予口服塞來昔布膠囊，治療過程中，1例男患者(單膝)中途失去聯(lián)系，無法隨訪；另1例男患者(單膝)治療中途更改治療方案。根據(jù)病例脫落標(biāo)準(zhǔn)此3例(4膝)患者排除，剩余77例患者(86膝)；經(jīng)治療后患者膝關(guān)節(jié)癥狀體征均有明顯改善(見表1、表2)。表1顯示與同一組治療前比較，P<0.01，差異有非常顯著性意義，說明補(bǔ)腎活血湯和塞來昔布膠囊分別治療KOA止痛效果良好；與塞來昔布組治療前后差值比較，P>0.05，差異無顯著性意義，說明兩組治療KOA止痛效果無明顯差異。表2顯示與同一組治療前比較，P<0.01，差異有非常顯著性意義，說明補(bǔ)腎活血湯和塞來昔布膠囊分別治療KOA均有顯著療效；與塞來昔布組治療前后差值比較，P<0.05，差異有顯著性意義，說明補(bǔ)腎活血湯治療KOA的療效比塞來昔布膠囊治療KOA的療效更優(yōu)。

表1 治療前后VAS評分結(jié)果

注：與治療前比較，△P<0.01；與塞來昔布組比較，*P<0.05。

表2 治療前后Lysholm評分結(jié)果

注：與治療前比較，△P<0.01；與塞來昔布組比較，*P<0.05。

3.2關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、TGF-β1檢測見表3。治療前后比較采用單因素方差檢驗(yàn)，補(bǔ)腎活血組關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-a、TGF-β1濃度治療后與治療前對比，均P<0.01，差異具有非常顯著性意義，說明補(bǔ)腎活血湯可降低KOA患者關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α的濃度，升高關(guān)節(jié)液TGF-β1的濃度，補(bǔ)腎活血湯可能在一定程度上是通過調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平而發(fā)揮治療KOA的作用。

表3 關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、TGF-β1濃度檢測結(jié)果

注：與治療前比較，△P<0.01。

4 討論

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是中老年人常見、多發(fā)和比較難治的，以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)楹诵牡募膊?；臨床以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限為主要表現(xiàn)。骨關(guān)節(jié)炎易于影響中老年患者的行走、上下樓梯和其他下肢功能，嚴(yán)重影響患者的工作及生活。因此，骨關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致50歲以上人群功能殘疾、造成經(jīng)濟(jì)損失和影響社會發(fā)展的主要疾病之一，且目前沒有一種保守治療的方法可以根治骨關(guān)節(jié)炎。研究KOA的治療具有重要的社會和經(jīng)濟(jì)意義。

骨關(guān)節(jié)炎屬祖國醫(yī)學(xué)“骨痹”的范疇。腎生骨髓、其充在骨，骨腎所養(yǎng)，腎虛在前，骨失所養(yǎng)，外邪趁虛而入，故而發(fā)為骨痹?？梢姡I虛是骨痹發(fā)病的根本，血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，互為因果。曾意榮等[5-6]研究證實(shí)補(bǔ)腎活血中藥治療KOA療效確切。綜上所述補(bǔ)腎活血法可達(dá)到治療骨痹的目的，所以本研究選用具有補(bǔ)腎活血功效的補(bǔ)腎活血湯治療KOA，結(jié)果證實(shí)補(bǔ)腎活血湯治療KOA療效確切。本研究所用補(bǔ)腎活血湯的組方特點(diǎn)：本研究所選的均是腎虛血瘀型的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，治以補(bǔ)腎活血之補(bǔ)腎活血湯加減。本方熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰、填精益髓，為君藥；杜仲、山茱萸、續(xù)斷強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，全蝎、地龍通絡(luò)止痛，共為臣藥；威靈仙、木瓜通絡(luò)止痛為佐藥；桂枝溫通經(jīng)脈為使藥；懷牛膝活血通經(jīng)、引藥下行，為引經(jīng)藥；如果疼痛明顯可加川烏片止痛，濕氣較重者加薏苡仁健脾滲濕。

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，其發(fā)病原因十分復(fù)雜，其具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但研究表明細(xì)胞因子在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用。細(xì)胞因子調(diào)控著軟骨基質(zhì)代謝平衡，因此細(xì)胞因子跟軟骨細(xì)胞的退變密切相關(guān)。細(xì)胞因子合成與分解途徑的失衡是OA關(guān)節(jié)軟骨毀損中最為基本的因素，由于受累關(guān)節(jié)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的異常激活，特別是分解型細(xì)胞因子，其中最引人注目的是IL-1β、TNF-α，其在軟骨降解過程中發(fā)揮重要作用[7]；而TGF-β1促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的合成。

1983年Wood首先在人類的關(guān)節(jié)炎病變滑液中發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)軟骨分解的IL-l，其在OA軟骨組織呈強(qiáng)陽性反應(yīng)；說明IL-1與骨關(guān)節(jié)炎聯(lián)系緊密。研究表明IL-1對OA發(fā)生的影響是多方面的：可直接作用于軟骨細(xì)胞和軟骨基質(zhì)使軟骨退變；促進(jìn)軟骨基質(zhì)的降解；促進(jìn)成骨細(xì)胞樣細(xì)胞的增殖和骨吸收；促進(jìn)炎癥反應(yīng)；抑制蛋白多糖的合成；可誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的凋亡[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，OA患者的滑膜、滑膜細(xì)胞培養(yǎng)液有高濃度TNF-α，而正常滑膜細(xì)胞培養(yǎng)液內(nèi)檢測不到TNF-α。TNF-α是軟骨基質(zhì)降解的重要介質(zhì)，并且在滑膜炎癥中起重要作用。TNF-α是一種強(qiáng)有力的促炎癥細(xì)胞因子，TNF-α能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子，加強(qiáng)成纖維細(xì)胞對粘附分子的釋放，集中關(guān)節(jié)腔內(nèi)白細(xì)胞與粘附分子對軟骨細(xì)胞的破壞；TNF-α還可促進(jìn)滑膜細(xì)胞分泌PGE2、刺激纖維蛋白溶酶激活劑大量分泌，進(jìn)一步增加骨與軟骨的破壞[10]。

本研究結(jié)果顯示在治療后前患者膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α的含量均有較明顯降低，說明膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α的含量與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病存在一定聯(lián)系，且IL-1β、TNF-α含量越低，KOA患者病情越輕，也驗(yàn)證了IL-1β、TNF-α可促進(jìn)膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生及發(fā)展。補(bǔ)腎活血方可能通過降低KOA患膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α的水平來達(dá)到治療KOA的目的。TGF-β對細(xì)胞生長及細(xì)胞外基質(zhì)合成具有多功能調(diào)節(jié)作用，是促進(jìn)組織修復(fù)的一種保護(hù)性因子[11]。馬少云等[12]研究膝OA患者中醫(yī)證型與體內(nèi)TGF-β1水平的關(guān)系，結(jié)果表明TGF-β1與膝OA的發(fā)病有關(guān)。本研究結(jié)果也顯示治療后前患者膝關(guān)節(jié)液中TGF-β1的含量均有較明顯升高，說明膝關(guān)節(jié)液中TGF-β1的含量與KOA的發(fā)病相關(guān)，且TGF-β1含量越高，KOA患者癥狀越輕，也驗(yàn)證了TGF-β1可緩解KOA的發(fā)生及發(fā)展。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示補(bǔ)腎活血方可能通過升高KOA患者膝關(guān)節(jié)液中TGF-β1的水平以治療KOA。

補(bǔ)腎活血湯組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分呈上升趨勢，患者膝關(guān)節(jié)癥狀、功能均明顯改善，而且無過敏、胃腸道反應(yīng)等不適；說明補(bǔ)腎活血法辯證治療腎虛血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)良，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，無毒副作用。臨床結(jié)果表明補(bǔ)腎活血湯及塞來昔布膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎，在患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動功能方面均有明顯改善。補(bǔ)腎活血湯及塞來昔布膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎，前者在消腫及改善患者膝關(guān)節(jié)功能上效果更佳。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用雙抗體夾心法檢測IL-1β、TNF-α、TGF-β1，結(jié)果顯示治療后前患者關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α水平均明顯下降，TGF-β1的水平均明顯升高，說明IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平可能與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)，而補(bǔ)腎活血湯可能是通過降低關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α的含量及升高TGF-β1的水平而發(fā)揮療效。

總之，運(yùn)用補(bǔ)腎活血湯治療早中期腎虛血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎效果良好；這可能與其調(diào)節(jié)膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液IL-1β、TNF-α、TGF-β1的水平相關(guān)。補(bǔ)腎活血湯是通過何種途徑來調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液細(xì)胞因子的水平，是下一步需深入研究的方向。

[1]邱貴興.骨關(guān)節(jié)炎診治指南[J].中華骨科雜志，2007，27(10):30.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社，1994:300.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:349-353.

[4]曾海輝，區(qū)正紅，燕鐵斌，等.早期康復(fù)介入對膝部骨折術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19(9):664-665．

[5]曾意榮，樊粵光，劉少軍，等.補(bǔ)腎活血中藥治療腎虛血瘀型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，24(4):276-278.

[6]牛 維，王 斌.中藥免煎顆粒補(bǔ)腎活血方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥學(xué)報，2003，18(5):317.

[7]顧 翔，杜 寧.細(xì)胞因子在骨關(guān)節(jié)炎軟骨退變中的作用[J].中國骨傷，2007，20(11):792-794.

[8]王鳳飛，汪建明，王 飛，等.白細(xì)胞介素-18和前列腺素E2在骨性關(guān)節(jié)液滑膜細(xì)胞中的表達(dá)及相互關(guān)系.

[9]Nakoshi Y，Hasegawa M，Sudo A，et a1．Regulation of tenascin-C expression by tumor necrosis factor-alpha in cultured human steoarthritis chondrocytes[J]．J Rheumatol，2008，35(1)：147-152.

[10]Botha S S，Watt I，Slagboom E，et a1．Innate production of tumour necrosis factor alpha and interleukin 10 is associated with radio-logical progression of knee osteoarthritis[J]．Ann Rheum Dis，2008，67(8)：1165-1169.

[11]Livne E， Laufer D， Blumenfeld I. Osteoarthritis in the temperomanibular joint (TMJ) of aged mice and the invitro effect of TGF-beta1 on cell proliferation matrix synthesis an alkaline phosphatase activity. Microsc Res Tech， 1997，37

(4):314-323.

[12]馬少云，陳利新，曹建斌，等.膝OA中醫(yī)證型與一氧化氮、白介素1b、轉(zhuǎn)化生長因子b1的關(guān)系研究[J].中醫(yī)正骨，2008，20(4):3-4.

福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥基地項(xiàng)目(No.zlcgs05)

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院(350004)；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)(350004)