易青梅 劉會會 姚 招 葉 敏 唐 芳

湖南省兒童醫(yī)院，湖南長沙 410007

壓瘡又稱褥瘡、壓力性潰瘍，是身體局部組織因血液循環(huán)障礙、長時間受壓、缺失組織營養(yǎng)，致使皮膚失去正常功能而出現(xiàn)的局部壞死和破損[1]。壓瘡不僅會導(dǎo)致患兒病情加重，對于嚴(yán)重壓瘡者甚至可引發(fā)繼發(fā)感染，如處理不當(dāng)還可引發(fā)醫(yī)療糾紛。如何合理評估引起危重新生兒壓瘡的高危因素，從而采取有力措施進(jìn)行控制、預(yù)防，NICU 病房要特別重視的降低壓瘡的發(fā)生率護(hù)理問題。作者通過2011年3月—2012年11月新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房危重新生兒患者的臨床護(hù)理資料回顧性分析，對危重新生兒壓瘡高危因素進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，使高危壓瘡的發(fā)生率降至0.76%?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

2011年3月—2012年11月我科共收治危重新生兒1566例，使用Branden 評分量表[2]對患兒進(jìn)行高危壓瘡風(fēng)險分析，10～12 分303例，≤9 分73例。有12例新生兒發(fā)生了壓瘡（男7例，女5例），發(fā)生部位分別為枕后4例，前額2例，耳后2例，鼻中隔2例，足背2例。危重新生兒壓瘡發(fā)生率0.76%，12例均系高風(fēng)險病人，占全部高風(fēng)險病人比例3.9%，其中Ⅲ期壓瘡1例（耳后），余均為Ⅰ期壓瘡。

2 危重新生兒發(fā)生壓瘡的高危因素分析

2.1 與新生兒相關(guān)因素

2.1.1 營養(yǎng)狀況 國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)同營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的原因，也是直接影響其愈合的因素，新生兒皮下脂肪厚度體重，上臂圍等可反映新生兒營養(yǎng)狀況。全身營養(yǎng)障礙、大型手術(shù)創(chuàng)傷、營養(yǎng)攝入不足等都會減少新生兒體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成量，同時還會造成新生兒出現(xiàn)負(fù)氮平衡、肌肉萎縮、體重呈零增長甚至負(fù)增長等現(xiàn)象。營養(yǎng)不良還可導(dǎo)致組織器官功能減弱，對調(diào)節(jié)應(yīng)激期代謝變化的能力也相應(yīng)弱，從而進(jìn)一步增加壓瘡發(fā)生的高危因素，形成惡性循環(huán)[3]。

2.1.2 皮膚水腫 本組壓瘡患兒中有2例患兒均伴有嚴(yán)重的低蛋白血癥、全身體位性水腫明顯。研究發(fā)現(xiàn)低血白蛋白發(fā)生壓瘡的機(jī)會要高于高水平的患者，同時低血白蛋白水平患者發(fā)生壓瘡后其愈合（即壓瘡評分減少）的可能性降低，而高血白蛋白水平患者發(fā)生壓瘡和壓瘡進(jìn)展的可能性都要低于低血白蛋白水平的患者[4]。

2.1.3 昏迷、活動受限 因缺氧缺血導(dǎo)致患兒意識障礙、不同程度昏迷，自主活動減少或無自主活動，手術(shù)、機(jī)械通氣等使活動、體位受限。常見部位為枕部，其次為耳后、足跟部和足尖。本組發(fā)生壓瘡12例中4例發(fā)生在枕后，對于新生兒來說，頭部占了全身很大的比例，當(dāng)他們仰臥時枕部便成了主要的受壓點(diǎn)，然而稀少的頭發(fā)以及較少的皮下組織又增加了頭部對壓力和剪切力的敏感性，導(dǎo)致了枕部壓瘡的高發(fā)生率[3]。

2.2 與NICU 病房相關(guān)因素

2.2.1 藥物 對于一些重癥病人，血管加壓藥的使用和液體復(fù)蘇會導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。因為血管活性藥物的劑量間接反映了循環(huán)功能障礙的程度，而且大劑量血管活性藥物的α-受體效應(yīng)還可引起外周組織血管收縮，進(jìn)一步加重缺氧、缺血。而液體復(fù)蘇會導(dǎo)致循環(huán)受損、水腫以及阻礙毛細(xì)血管對營養(yǎng)物質(zhì)的交換[5]。

2.2.2 壓瘡的發(fā)生 主要與壓力、剪切力和摩擦力上述因素有關(guān)，其首要因素是壓力，短時間的高壓力和長時間的低壓力均可導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[6]。除了自身對身體局部的壓力外，還有來自外力，如呼吸機(jī)管道對前額、持續(xù)正壓給氧（CPAP）鼻塞對鼻中隔的壓力以及固定用彈力帽對耳后的壓力等。本組發(fā)生壓瘡2例由于呼吸機(jī)管道對前額的長時間壓力，3例由于CPAP 鼻塞對鼻中隔的直接壓力，1例由于藍(lán)光治療時，耳后骨突部位與藍(lán)光箱面直接壓力，1例由于CPAP 固定帽對耳后的壓力，2例由于血氧飽和度探頭對足背和足底的壓力。另外水腫、硬腫、重度營養(yǎng)不良患兒未使用特殊的減壓水墊，自制鳥巢、床單有皺褶，留置針關(guān)卡壓迫皮膚，各種導(dǎo)線、管道等的壓力，或躁動時病人足跟部與床面均可產(chǎn)生較大的摩擦力。

2.2.3 體位 新生兒頭部占了整體身體總長的1/4 比例，呼吸機(jī)病人由于體位的限制及肩墊的使用，昏迷病人無自主活動，當(dāng)他們仰臥時枕部成了最主要的受壓點(diǎn)，加上新生兒頭發(fā)稀少，皮下脂肪少增加了對壓力和剪切力的敏感性，因此仰臥時的危重兒壓瘡多發(fā)生在枕后。全身及局部水腫病人，除了頭枕部外，足跟及足踝部也成為壓瘡的高發(fā)部位。

2.3 與護(hù)理人員素質(zhì)相關(guān)因素

①危重新生兒因為病情危重，護(hù)理人員往往注重病人的呼吸道管理及治療等方面，而忽略了對壓瘡的評估及預(yù)防。

②部份護(hù)理人員責(zé)任心欠缺，3例是未做到及時有效翻身（1～2 h/次），2例CPAP 鼻塞受壓未定時對受壓部位放松，1例彈力帽受壓致耳后Ⅲ期壓瘡是觀察不仔細(xì)，對受壓部位放松時忽略了耳軟骨對耳后的壓力所導(dǎo)致。

2.4 其他 有相關(guān)研究表明，血流動力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能衰竭（ARDS）、體外膜肺（ECM0）、機(jī)械通氣[6],組織水腫、插管時間、ICU滯留時間(＞96 h)、呼氣末正壓（PEEP＞10 mmHg)等因素亦可造成壓瘡的發(fā)生。

3 護(hù)理對策

3.1 重視壓瘡風(fēng)險評估

壓瘡的發(fā)生是一個復(fù)雜的病理變化過程，由于危重新生兒屬壓瘡高危人群，我科通過全面分析并評估其風(fēng)險性，針對高危因素采取個體化防治措施，從而降低壓瘡的發(fā)生率。

3.1.1 評估工具 應(yīng)用改良的Branden 評估表通過對患兒的精神、潮濕、移動、營養(yǎng)以及身型和身高等8 個項目進(jìn)行評分。分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高，其中得分位于10～12 分的表示高度風(fēng)險，得分低于9 分的表示極度風(fēng)險。高風(fēng)險病人每班評估，根據(jù)風(fēng)險程度采取相應(yīng)的措施并記錄在風(fēng)險評估表上。

3.1.2 建立壓瘡管理體系 制定壓瘡診療護(hù)理規(guī)范，由院護(hù)理部、科室護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士三方進(jìn)行監(jiān)管。其中責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對每例危重新生兒發(fā)生壓瘡事件的風(fēng)險進(jìn)行評估，病制定相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施。對高度風(fēng)險的患兒應(yīng)將其資料上報，并由院護(hù)理部組織管理小組對患兒定期巡訪。

3.1.3 重視對患兒病情變化時的壓瘡風(fēng)險再評估 NICU 病房新生兒病情重，常合并多臟器損傷，壓瘡風(fēng)險亦增大，此時護(hù)理人員因重視病情發(fā)展往往忽略了壓瘡的風(fēng)險?？剖覂?nèi)質(zhì)控小組每天對壓瘡的潛在高危因素患兒進(jìn)行評估，并監(jiān)督各項預(yù)防措施實施到位。

3.2 加強(qiáng)營養(yǎng)、消除水腫

因營養(yǎng)不良致骨突部位缺乏脂肪組織的保護(hù)，加之疾病的影響，致消耗增加，因此應(yīng)積極治療原發(fā)病、消除引起水腫的原因，改善心、腎、肺功能，改善全身營養(yǎng)情況、糾正低蛋白血癥等。遵醫(yī)囑輸注白蛋白，無禁忌患兒及早胃腸道喂養(yǎng)。禁食患兒及胃腸道喂養(yǎng)耐受能力差的患兒可選擇營養(yǎng)支持。

3.3 減少對局部組織的壓力

對于高風(fēng)險患兒使局部組織的壓力減輕，應(yīng)建立床頭翻身卡，無禁忌時1～2 h 更換體位一次，減少長期對局部組織的壓力。水腫明顯的患兒應(yīng)給予氣墊支持，并增加翻身次數(shù)。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時，在管道與皮膚之間墊軟墊增加受壓面積，CPAP 鼻塞與鼻中隔皮膚之間用人工皮保護(hù)，或采取改良型鼻罩式接口，避免對鼻中隔的壓迫。

3.4 加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)

提高醫(yī)護(hù)人員對壓瘡問題危害性的認(rèn)識，對高危病人提前采取預(yù)防措施，提高護(hù)理人員工作責(zé)任心，從而減少由于護(hù)理工作不到位而造成的壓瘡。

4 小結(jié)

危重新生兒壓瘡的預(yù)防及護(hù)理是臨床護(hù)理人員要面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，了解通過對危重新生兒壓瘡的高危因素評估分析，早期評估壓瘡高風(fēng)險人群，建立壓瘡風(fēng)險評估及創(chuàng)面管理小組，制定全面皮膚評估系統(tǒng)，主動對高風(fēng)險病人進(jìn)行干預(yù)，并采取行之有效的預(yù)防護(hù)理措施，能有效地降低壓瘡的發(fā)生率。

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