常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術30例報告

唐建中 孫志為 費振浩 孟春城 莫一我 康杜甫 陳業(yè)盛

昆明理工大學附屬醫(yī)院（云南省第一人民醫(yī)院）肝膽外科，云南昆明 650032

隨著醫(yī)療技術的提高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡這一微創(chuàng)性手術逐漸廣泛的應用于臨床治療中。該手術方式具有手術創(chuàng)口小、術后中出血小、恢復快特點，可推廣使用。然而，由于脾組織細胞較為脆弱，血管較為豐富，治療期間，可能會出現(xiàn)大出血的癥狀，增加了手術難度。因此，關于常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術相關資料較小。筆者為了解該手術的可行性，對常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡下行脾切除術患者的臨床資料進行歷史性回顧，得出如下結論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組抽取我院于2011年4月—2013年4月收治采用常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術患者30例，其中男性17例，女性13例，年齡為28~42歲，平均年齡為（36.18±1.54）歲。本組 30例患者，4例特發(fā)性血小板減少性紫癜，7例脾血管瘤，6例外傷性脾破裂，4例脾囊腫，6例脾動脈瘤，3例先天性溶血合并膽囊結石。經(jīng)臨床檢驗，患者均符合常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療標準。

1.2 手術方法

行手術前，對患者行全麻處理。輔助患者取合適體位，行手術前置入胃管。醫(yī)生立于患者兩腿之間，于臍下取弧形傷口，腹腔鏡度數(shù)調制30°，經(jīng)臍入路，置入期間應避免對筋膜層造成損傷，形成氣腹。經(jīng)腹腔鏡探查患者的脾臟疾病的類型和脾臟的大小。于臍部置入抓鉗牽扯胃部，于腋前線肋緣置入抓鉗牽制結腸，使得結腸韌帶于脾臟組織血管分離開來，降低術中出現(xiàn)大出血的幾率。根據(jù)患者組織情況，采用合適的方式將脾蒂行分離處理。將脾蒂切斷取出后，縫合筋膜層。輔助患者取合適體位，將脾臟組織牽制于左髂窩，展開手術。結束后，輔助患者取仰臥位，于臍部將脾部組織取出設置引流管，縫合手術切口。

術后處理：術后采用阿司匹林等藥物進行常規(guī)治療，行血常規(guī)檢查，待患者血小板恢復正常后，持續(xù)治療3~5 d，再停止用藥。

2 結果

本組30例患者，手術均一次取得成功。手術時間為手術時間為 120~200 min，術中出血為（155±45）mL，未出現(xiàn)大出血癥狀，住院時間為7~11 d。

觀察患者的術后恢復情況：患者于術后1~3 d排氣，可使用流質食物，術后3 d拔出引流管。本組30例患者，3例患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱癥狀，采用消炎痛栓進行常規(guī)治療，患者臨床癥狀出現(xiàn)好轉。患者出院時，觀察患者的切口恢復狀況，愈合狀況良好，未見明顯疤痕，美容效果極佳。術后3個月進行那個隨訪，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，且為對患者正常生活造成影響。

3 結語

隨著醫(yī)療技術的提高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術的安全性逐漸提高，逐漸在臨床治療中得到運用[1]。然而，目前關于常規(guī)器械經(jīng)經(jīng)臍單孔腹腔鏡行脾切除術的相關文獻并不多，可能是由脾臟組織較為復雜、血管較多、手術難度大等因素造成。

隨著微創(chuàng)手術的快速發(fā)展，LESS技術也得到了較大的突破，并成為研究熱點之一。既往研究表明[2]，患者采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除方式臨床治療，不僅具有較好臨床效果，還具有較好的美容效果。然而，手術期間，采用經(jīng)臍的方式植入手術器械，使得手術器械經(jīng)同一通道進行操作，易產(chǎn)生干擾，增加手術難度。因此，行手術時，需輔助患者取合適體位，并在可彎曲器械的輔助下行脾切除術。目前，行經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術受常用的術后體位有以下三種：即仰臥位、側臥位、腰部適量墊高。筆者進行病例分析時，發(fā)現(xiàn)本組30例患者取仰臥位，并將腰部墊高，術后期間，還根據(jù)手術需要變化體位，保證脾門充分的顯露出現(xiàn)，使得手術的正常進行。

目前，單孔腹腔鏡脾切除術手術入路呈多樣化發(fā)展，但是經(jīng)臍入路仍是常用的手術方式。雖然經(jīng)左鎖骨中線平臍處入路，具有操作簡單、手術中轉率低的特點，但是傷口痊愈后，可見清晰的刀口，美容效果較差。經(jīng)臍入路切后愈合后，切口處未見明顯傷痕。若患者過于肥胖或脾臟組織較大的患者，則不適合采用該入路方式進行治療[3]。對此，筆者認為，行臍單孔腹腔鏡脾切除術時應綜合分析患者體重、脾臟組織等因素，再進行治療，降低手術的危險性。

筆者對患者的臨床資料進行綜合分析時發(fā)現(xiàn)，患者均具有脾大的特點，行手術前應采用腹腔鏡觀察患者脾部組織，明確患者是否出現(xiàn)脾胃增大的現(xiàn)象，可避免出現(xiàn)無誤傷的癥狀，影響術后治療[4]。此外，經(jīng)臍部穿刺時，應保持筋膜層的完整，保證氣腹成功后，使得腹內組織空間增大，降低手術器械對其他臟腑組織的損傷。此外，行手術時，應患者臍靜脈血管，可降低手術期間大出血的幾率。治療期間，由于患者的脾臟功能受到損傷，加強圍手術期的用藥治療，改善患者的凝血癥狀對患者也具有非常重要的意義，加強預后治療。本組30例手術雖取得了較大的成功，但是受多方面因素的綜合影響，臨床治療仍然受到了限制，需要進行量的積累。相關文獻表明，行脾臟切除術后，取出脾臟切片也存在較大的難度。本組手術在Trocar置入標本袋，通過變換患者體位，使脾臟切片可在重力的作用下落入標本袋。本組22例患者采用該方式取出脾臟切片，另8例患者由于脾臟切片較大，先行粉碎再經(jīng)臍部取出。

Kong等學者研究經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術時[5]，對患者的病例資料進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)該手術的方式具有手術時間短、出血量少的特點，明顯低于傳統(tǒng)的脾切除術。因此，Kong等人認為[6]，醫(yī)生的專業(yè)素質是影響腹腔鏡脾切除術成功率的主要因素之一。基于常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術手術難度大、危險性高的特點，筆者認為，行手術期間，應根據(jù)患者的臨床癥狀進行綜合分析，避免片面追求美觀，強行采用常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術治療。對本組30例經(jīng)常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術，手術均取得一次行成功，未出現(xiàn)中轉手術的現(xiàn)象。術后，3例患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱現(xiàn)象，取消炎痛栓進行常規(guī)治療，患者發(fā)熱癥狀得到緩解。觀察患者的切口恢復狀況，愈合狀況良好，未見明顯疤痕，美容效果極佳。術后3個月進行那個隨訪，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，且為對患者正常生活造成影響。由此可見，常規(guī)器械經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術還具有極大的發(fā)展空間。

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