朱國(guó)棟 介評(píng)

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061）

在過去的近10年間，腎細(xì)胞癌分子生物學(xué)機(jī)制的研究有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，自從2005年首個(gè)分子靶向藥物獲得美國(guó)FDA 審批應(yīng)用以來，已出現(xiàn)了不同種類的靶向治療藥物用于轉(zhuǎn)移性腎癌的治療，前期大量臨床隨機(jī)、對(duì)照研究證實(shí)，分子靶向治療可顯著提高轉(zhuǎn)移性腎癌患者的總生存期（OS）及無進(jìn)展生存期（PFS）。在過去的免疫治療時(shí)代（1992～2004年），大規(guī)模臨床研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌患者先行減瘤性腎切除術(shù)再輔以干擾素－α免疫治療，比單獨(dú)接受免疫治療的患者總生存期可提高5.8月（13.6月vs.7.8月）。隨著目前靶向治療時(shí)代的到來，轉(zhuǎn)移性腎癌患者是否均需行減瘤性腎切除術(shù)呢？本文旨在對(duì)這一臨床問題進(jìn)行研究（Cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastases from renal cell carcinoma：results from the international metastatic renal cell carcinoma database consortium.HENG DY，WELLS JC，RINI BI，et al.Eur Urol，2014，DOI：10.1016／j.eururo.2014.05.034.）。

本文對(duì)來自20個(gè)國(guó)家的國(guó)際轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌聯(lián)合數(shù)據(jù)庫（International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）的1 658例合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的轉(zhuǎn)移性腎癌患者的臨床資料進(jìn)行回歸性分析，其中982例患者行減瘤性腎切除術(shù)，676例患者未行減瘤性腎切除術(shù)，兩組患者都接受了分子靶向藥物治療，其中72%的患者接受了一線舒尼替尼治療。比較兩組患者的總生存期及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素。IMDC設(shè)定的預(yù)后6項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素包括：血紅蛋白水平低于正常低值，血鈣高于正常高值，中性粒細(xì)胞高于正常高值，血小板高于正常高值，Karnofsky體能狀態(tài)評(píng)分＜80%，確診到接受治療的時(shí)間＜1年。接受減瘤性腎切除術(shù)組患者的風(fēng)險(xiǎn)因素優(yōu)于未接受減瘤性腎切除術(shù)的患者，兩組患者各風(fēng)險(xiǎn)段所占比例分別為：低危為9%vs.1%、中危為63%vs.45%、高危28%vs.54%。

接受減瘤性腎切除術(shù)組患者的中位OS為20.6月，未接受減瘤性腎切除術(shù)組患者的中位總生存期為9.6月（P＜0.000 1）。另外，接受減瘤性腎切除術(shù)的患者相比未接受減瘤性腎切除術(shù)的患者可獲得較長(zhǎng)的PFS（7.6月vs.4.5月，P＜0.001）。增量效益分析顯示，對(duì)于那些預(yù)期生存時(shí)間3個(gè)月的患者而言，施行減瘤性腎切除術(shù)并不能使患者的OS獲益（2.2月vs.2.1月，＋0.1月，P＝0.943）；對(duì)于預(yù)期生存時(shí)間6個(gè)月的患者而言，減瘤性腎切除術(shù)僅可使患者的OS延長(zhǎng)0.8月（4.0vs.3.2月，P＝0.008 4）；對(duì)于預(yù)期生存時(shí)間12個(gè)月的患者而言，減瘤性腎切除術(shù)可使患者的OS延長(zhǎng)2.2月（7.3vs.5.5月，P＜0.000 1）?；颊叩念A(yù)期生存時(shí)間越長(zhǎng)，通過減瘤性腎切除術(shù)獲得的OS也越長(zhǎng)，例如當(dāng)患者的預(yù)期生存時(shí)間為24個(gè)月時(shí)，通過接受減瘤性腎切除術(shù)，OS可延長(zhǎng)5.2月（12.3月vs.7.1月，P＜0.001）。分析患者IMDC預(yù)后6項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素與患者OS之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)因素≤3項(xiàng)時(shí)，其OS可通過接受減瘤性腎切除術(shù)獲益；但當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)因素≥4項(xiàng)時(shí)，患者并不能通過接受減瘤性腎切除術(shù)獲益（P＝0.000 5）。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的晚期腎癌患者行減瘤性腎切除術(shù)并輔以靶向治療可使患者的生存獲益。但當(dāng)患者的預(yù)期生存時(shí)間＜12 個(gè)月，或IMDC預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素≥4項(xiàng)時(shí)，患者的OS并不能通過減瘤性腎切除術(shù)獲益。這一重要的臨床研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于臨床上恰當(dāng)?shù)剡x擇適合接受減瘤性腎切除術(shù)的轉(zhuǎn)移性腎癌患者具有指導(dǎo)作用。

點(diǎn)評(píng)：在當(dāng)前晚期腎癌的分子靶向治療時(shí)代，患者是否需接受減瘤性腎切除術(shù)由于缺乏1類證據(jù)，仍被質(zhì)疑。本文是一項(xiàng)大規(guī)模、多中心的臨床回顧性研究，結(jié)果提示，總體而言對(duì)晚期轉(zhuǎn)移性腎癌患者施行減瘤性腎切除術(shù)可明顯提高患者的OS及PFS，但仍需對(duì)適合該手術(shù)的患者進(jìn)行恰當(dāng)篩選，如果患者的預(yù)期生存時(shí)間短于12個(gè)月，或同時(shí)合并4個(gè)及以上的IMDC風(fēng)險(xiǎn)因素，則不應(yīng)接受該手術(shù)。由于本研究屬于回顧性研究，仍需開展隨機(jī)、對(duì)照臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證該結(jié)果。