付明祥

（祿勸彝族苗族自治縣撒營盤中心衛(wèi)生院，云南 昆明 651506）

普通外科切口感染是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為9.65%～17.65%[1]，切口感染發(fā)生的原因是多方面的，既與手術(shù)室管理，手術(shù)器械的消毒及醫(yī)院感染管理的各個環(huán)節(jié)相關(guān)，又與人的病情及醫(yī)生的處理，縫合技術(shù)相關(guān)，一旦發(fā)生切口感染，病程遷延，少數(shù)形成局部疤痕，給患者帶來較大痛苦及對手術(shù)的滿意度，所以如何預(yù)防切口感染，降低切口感染率是外科的重要課題，近5年來，由于加強(qiáng)手術(shù)室，供應(yīng)室及醫(yī)院感染管理，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)及手術(shù)技巧，使我院外科切口感染率明顯下降，現(xiàn)將我院開展的861例普通外科手術(shù)10例切口感染情況報告如下。

臨床資料 2008年5月－2013年5月我院外科共開展861例普通外科手術(shù)，其中Ⅰ類清潔切口341例，手術(shù)包括疝修補(bǔ)術(shù)，甲狀腺包塊切除術(shù)，乳腺腫瘤及體表包塊切除術(shù)等；Ⅱ類可能污染切口309例，手術(shù)包括急性單純性闌尾炎切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，膽道探查術(shù)等；Ⅲ類污染切口211例，手術(shù)包括胃十二指腸穿孔，腹腔膿腫，闌尾炎穿孔，腸壞死，腸破裂等，手術(shù)時間15min～3h，平均1.5h，放置腹腔引流37例。

結(jié) 果 根椐國家衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，近5年來，我院開展的861例普通外科手術(shù)發(fā)生切口感染10例。Ⅰ類切口感染率為0.29%；Ⅱ類切口感染率為0.64%；Ⅲ類切口感染率為3.33%。按照各病種的路徑要求，嚴(yán)格排查出切口感染的高危因素，進(jìn)行圍手術(shù)期的嚴(yán)格控制管理，合理使用抗生素，不斷改進(jìn)手術(shù)方法及手術(shù)技巧等措施，我院的外科切口感染明顯下降，比以前取得良好效果。

討 論 1．加強(qiáng)手術(shù)室，供應(yīng)室及醫(yī)院感染管理，有效控制切口感染率：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》之規(guī)定，我院把預(yù)防和控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染作為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要工作來抓[3]。醫(yī)院安排專業(yè)人員來進(jìn)行監(jiān)督醫(yī)院感染管理，并對全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)培訓(xùn)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格督查手術(shù)室和供應(yīng)室，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生污染的各個環(huán)節(jié)，建立完善的規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，人人都有預(yù)防醫(yī)院感染管理的緊迫感，不斷降低醫(yī)源性感染的發(fā)生率。

2．預(yù)防高危因素對圍手術(shù)期切口感染有效降低切口感染率：對所有手術(shù)病人參照各病種的臨床路徑要求，完善相應(yīng)的術(shù)前檢查，排查是否存在上述陳述的高危因素，并對術(shù)前存在的各種合并疾病給予積極治療到明顯好轉(zhuǎn)后能耐受手術(shù)為準(zhǔn)，可大大提高手術(shù)安全性，降低切口感染率。對較為復(fù)雜的普通外科手術(shù)，術(shù)前因充分做好手術(shù)應(yīng)急方案，不斷提高手術(shù)技能，熟練解剖和操作，減少出血和縮短手術(shù)時間，減少切口暴露和牽拉時間，減低切口感染率[4]，對大多數(shù)腹部手術(shù)，術(shù)后小腸功能恢復(fù)后應(yīng)早期進(jìn)食，盡早在床上或下床活動，維持和恢復(fù)腸道粘膜的結(jié)構(gòu)和功能，促進(jìn)胃腸激素分泌，降低高分解代謝，提高機(jī)體免疫功能，維持腸道正常菌群，防止菌群移位導(dǎo)致感染的發(fā)生[5]。

3．合理應(yīng)用抗生素能有效減少切口感染率：雖然抗生素是外科防治感染的一種有力措施，但太依賴抗生素，不注重外科無菌技術(shù)，甚至濫用抗生素常常導(dǎo)致各種耐藥菌株的產(chǎn)生和醫(yī)源性切口感染，術(shù)后肺炎發(fā)生率明顯上升，在使用抗生素方面我院應(yīng)遵循以下原則：⑴外科急性感染的抗菌治療一般未獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果下開始的，普通外科切口感染多為內(nèi)源性革蘭氏陰性菌和厭氧菌，因此經(jīng)驗性一般選用耐藥菌相對較少的Ⅱ-Ⅲ代頭孢加甲硝唑類。⑵抗生素的預(yù)防應(yīng)用能使手術(shù)時機(jī)體血液及手術(shù)部位有足夠的抗菌濃度，以消滅手術(shù)過程中進(jìn)入機(jī)體的細(xì)菌。我院對Ⅰ類切口不必預(yù)防性使用抗生素，如需使用則在麻醉前一次使用，其一次劑量的效果不遜于3d用藥方案；對Ⅱ，Ⅲ類切口病人術(shù)前1h預(yù)防性使用抗生素，明顯降低切口感染。⑶對于重癥感染病人，要“重拳出擊，全面覆蓋”的原則，迅速控制最常引起普外科感染的細(xì)菌，阻止病情惡化，常選用Ⅲ-Ⅵ代頭孢的素能，四代喹諾酮類的莫西沙星及碳青雷布類的亞胺培南，通常聯(lián)合用藥[6]。對于可能合并真菌感染的患者要進(jìn)行抗真菌的經(jīng)驗性治療[7]；⑷對于外科切口感染應(yīng)積極進(jìn)行切口的引流、清創(chuàng)、換藥等不能完全依賴抗生素。

4．正確的縫合和熟練的手術(shù)操作技術(shù)是降低切口感染的關(guān)鍵：根據(jù)自己20余年的臨床實踐，預(yù)防切口感染最關(guān)鍵是正確縫合各類切口，熟練的手術(shù)操作大致可歸納如下：⑴各類切口要做到分類縫合，徹底止血，不留死腔，無局部積血和積液，否則有利于細(xì)菌繁殖而易引發(fā)切口感染，同時皮膚要對合，必要時行褥氏縫合，打結(jié)松緊適度。過松會留有死腔，過緊會影響切口血液循環(huán)，使切口延遲愈合，增加感染機(jī)會；⑵對于腹腔污染嚴(yán)重的切口，應(yīng)徹底沖洗腹腔干凈后間段縫合腹膜，再用大量生理鹽水、甲硝唑液或碘伏徹底沖洗切口，再更換手套及器械后逐層縫合切口；⑶對手術(shù)時間較長，術(shù)中盡量保護(hù)好切口周圍組織，盡可能減少損傷，對肥腫者，應(yīng)盡量清除無生機(jī)的脂肪和游離脂肪,皮下全層褥氏縫合,必要時放置引流片，防止脂肪液化誘發(fā)切口感染；⑷對腹膜炎嚴(yán)重，切口張力大者，應(yīng)行減張縫合，可保障切口裂開及切口感染；⑸腹腔污染嚴(yán)重需放置引流者，引流口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離切口，不存在組織間隙，可減少切口感染；⑹熟練的手術(shù)操作和掌握精確的解剖層次，可大大減少不必要的組織和血管的損傷，減少手術(shù)時間，可減少對切口組織的長時間牽拉造成損傷，手術(shù)時間減少可避免空氣或皮膚中的細(xì)菌進(jìn)入切口組織，可減少切口感染率。此外，切口的合理選擇及腹部切口護(hù)創(chuàng)，尤其是腹腔污染嚴(yán)重的深部護(hù)創(chuàng)，也是降低切口感染的關(guān)鍵措施。

［1］張彥，查紅，戴志鑫，等．醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查報告[J]．西南軍區(qū)雜志，2001,3(4):49-50.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2001,1(5):314-320.

［3］李克林，張炳新．醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染形式分析及管理對策研究[J]．云南醫(yī)藥，2011,32(3)366-368.

［4］沈世強(qiáng)．外科無菌術(shù)及其新進(jìn)展[J]．中國實用外科雜志，2005,25(1):20-21.

［5］普通外科切口感染高危因素的臨床控制[J]．昆明醫(yī)學(xué)院報，2011,(1):188-189.

［6］張延齡．圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用原則和方案，外科理論與實踐[J]．2001,6(6):355-356.

［7］黎志良．應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見[J]．中國實用外雜志，2003,3(7):4-6.