陳 群

近年來，隨著腫瘤治療技術(shù)的發(fā)展，新的化療藥物和化療方案紛紛出現(xiàn)，從而增加了病人治療的機(jī)會。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是化療病人重要的給藥途徑之一。它的使用，有效減輕了病人的痛苦，保證了病人的安全。但是，PICC也存在著感染、血栓形成、導(dǎo)管移位等風(fēng)險(xiǎn)。吳紅娟等［1］報(bào)道，PICC置管后有癥狀導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成率為1．5%。而劉聿秀［2］研究發(fā)現(xiàn)，PICC相關(guān)血栓形成率高達(dá)50．5%，其中只有11．8%伴有明顯癥狀。血栓形成的部位多見于腋下靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈?，F(xiàn)報(bào)道1例病人經(jīng)同一靜脈3次置管，第3次置管后在貴要靜脈穿刺點(diǎn)上方4cm處形成血栓。

1 病例介紹

病人，男，68歲，因確診右肺鱗癌1年半，咳嗽、咳痰1個(gè)月，于2012年9月11日入院。于2011年3月經(jīng)右貴要靜脈PICC置管行艾素加順鉑化療6周期；2012年3月病情復(fù)發(fā)后再次經(jīng)右貴要靜脈PICC置管化療2周期，用藥不詳。入院后CT示：雙側(cè)腋下、腹股溝、縱隔淋巴結(jié)腫大?？ㄊ显u分（KPS）80分，排除化療禁忌證和PICC置管禁忌證后于2012年9月18日行右貴要靜脈置管，實(shí)施吉西他濱加奈達(dá)鉑化療。置管后按PICC護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2012年9月26日右貴要靜脈穿刺點(diǎn)上方4cm處出現(xiàn)2cm×2cm腫塊，右手背腫脹明顯。血管彩超示：右側(cè)貴要靜脈中部有血栓形成，血流受阻。立即予以尿激酶和低分子肝素溶栓治療。2012年10月10日復(fù)查血管彩超示：血管通暢，未見血栓。予以拔除PICC導(dǎo)管，改為口服華法林。2012年10月13日病人出院。

2 護(hù)理

2．1 置管前評估 入院后查體：雙上肢臂圍相等，為27cm，未見水腫及局部腫塊，皮膚顏色相同，活動(dòng)自如；右貴要靜脈充盈，暴露長度約30mm，彈性較好，直徑約5mm，未見明顯瘢痕及硬化；左上肢血管暴露長度15mm，直徑約2．5mm。病人訴無上肢及肩部疼痛、酸脹等不適，雙下肢未見水腫。CT未見腫塊及淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈、鎖骨下靜脈及腋下靜脈。病人訴前兩次PICC置管及拔管過程順利，無血栓形成。兩次出院記錄均未見血栓形成記錄。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4．19×109／L，中性粒細(xì)胞3．37×109／L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3．30×1012／L，血紅蛋白88 g／L，血小板計(jì)數(shù)212×109／L；凝血常規(guī)示：血漿纖維蛋白（FIB）6．26g／L，D－二聚體1．87μg／L，血漿凝血酶原時(shí)間（PT）16s，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）41．5s。評估排除置管禁忌證，簽訂置管同意書后置管。

2．2 血栓形成后護(hù)理

2．2．1 局部觀察與護(hù)理 此病人2012年9月26日血管彩超示穿刺點(diǎn)上方4cm處血栓形成。凝血常規(guī)示：FIB5．47g／L，D－二聚體1．25μg／L，APTT 52．9s，PT 16．0s，凝血酶凝結(jié)時(shí)間（TT）14．4s。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4．19×109／L，血小板計(jì)數(shù)212×109／L。測量右側(cè)臂圍28cm，左側(cè)臂圍27cm；右手背水腫明顯，右手能半握拳，右前臂輕度腫脹。穿刺點(diǎn)上方4cm處腫塊2．0cm×2．0cm，質(zhì)軟，右手及前臂皮膚顏色較左側(cè)加深。立即予以患肢抬高心臟水平20cm～30cm，禁止按摩肢體，制動(dòng)。同時(shí)在右上肢PICC穿刺點(diǎn)下方靜脈淺表留置針穿刺行尿激酶持續(xù)泵入溶栓治療，以保證血栓部位高濃度尿激酶。嚴(yán)密觀察PICC穿刺點(diǎn)出血、滲血情況以及雙側(cè)手臂腫脹情況、局部腫塊大小。

2012年9月28日查凝血常規(guī)示：APTT 52．9s，PT 16．0 s，TT 14．4s。測量右側(cè)臂圍28cm，右手背水腫稍減輕，右手能半握拳；右前臂腫脹稍輕。穿刺點(diǎn)上方4cm處腫塊2．0cm×1．6cm，質(zhì)軟，右側(cè)肢體皮膚顏色較前無明顯變化。PICC穿刺點(diǎn)有少量滲血，每日約1mL，予以5cm×5cm的8層無菌紗布壓迫止血，隔日換藥1次，預(yù)防局部感染?；贾掷m(xù)抬高制動(dòng)。

2012年9月30日血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7．73×109／L，血小板計(jì)數(shù)196×109／L。凝血常規(guī)示：FIB 5．84g／L，D－二聚體1．96μg／L，APTT 5．45s，PT 16．0s，TT 14．4s。右側(cè)臂圍28 cm，左側(cè)臂圍27cm；左右手背水腫減輕，右手能過半握拳；右前臂腫脹減輕。穿刺點(diǎn)上方4cm處腫塊1．4cm×1．6cm，質(zhì)軟，右側(cè)肢體皮膚顏色較前明顯變淺。PICC穿刺點(diǎn)有滲血增加，6 h約1mL。透明貼膜下放置雙層吸收性明膠海綿壓迫穿刺點(diǎn)，外以3M自黏繃帶包扎止血，6h換藥1次，預(yù)防局部感染?；贾掷m(xù)抬高制動(dòng)。

2012年10月1日復(fù)查血管彩超示：血管部分再通。血常規(guī)示：白細(xì)胞3．85×109／L，中性粒細(xì)胞2．37×109／L，血小板計(jì)數(shù)188×109／L。凝血常規(guī)示：FIB 5．45g／L，D－二聚體1．53μg／L，APTT 48．5s，PT 16．6s，TT 14．4s。右側(cè)臂圍27．5cm，左側(cè)臂圍27cm；右手背水腫明顯減輕，右手能握拳，稍費(fèi)力；右前臂腫脹明顯減輕。穿刺點(diǎn)上方4cm處不能觸及明顯腫塊。右側(cè)肢體皮膚顏色較前明顯變淺。PICC穿刺點(diǎn)仍有滲血，4h約1mL。予以凝血酶溶液無菌紗布穿刺點(diǎn)濕敷，外加3M自黏繃帶止血，視局部滲血情況隨時(shí)換藥，預(yù)防局部感染?；贾掷m(xù)抬高制動(dòng)。

2012年10月3日復(fù)查凝血常規(guī)示：FIB 5．47g／L，D－二聚體1．25μg／L，APTT 52．9s，PT 16．0s，TT 14．4s。右側(cè)臂圍27cm，左側(cè)臂圍27cm；右手背水腫明顯減輕，右手能握拳；右前臂未見腫脹。右側(cè)肢體皮膚顏色較左側(cè)無明顯差異。PICC穿刺點(diǎn)有滲血較前好轉(zhuǎn)，每日約1mL。予以5cm×5cm的8層無菌紗布壓迫止血，每日換藥1次?；贾掷m(xù)抬高。

2012年10月6日復(fù)查血管彩超示：血管大部分再通。血常規(guī)示：白細(xì)胞3．9×109／L，血紅蛋白81g／L，血小板計(jì)數(shù)260×109／L。凝血 常 規(guī) 示：FIB 5．84g／L，D－二 聚 體 1．96μg／L，APTT 54．8s，PT 16．0s，TT 14．7s。測量兩側(cè)臂圍27cm，右手背無水腫，右手能握拳。PICC穿刺點(diǎn)無滲血，按護(hù)理常規(guī)換藥。停用尿激酶，改口服華法林。

2012年10月10日復(fù)查血管彩超示：血管再通，未見血栓形成。凝血常規(guī)示：FIB 4．18g／L，D－二聚體2．42μg／L，APTT 48．6s，PT 14．8s，TT 18．9s。測量兩側(cè)臂圍27cm，右上肢未見水腫，穿刺點(diǎn)未見滲血。拔除PICC導(dǎo)管，局部常規(guī)護(hù)理。2012年10月13日復(fù)查凝血常規(guī)示：FIB 4．56g／L，D－二聚體1．53μg／L，APTT 48．5s，PT 16．6s，TT 17．7s。病人右上肢無水腫，穿刺點(diǎn)無出血、紅腫，愈合好，無胸悶、氣促等不適，病人出院，繼續(xù)口服華法林治療。

2．2．2 全身護(hù)理 在溶栓過程中，嚴(yán)密觀察全身其他部位血栓形成、出血癥狀及肺、腦等其他部位栓塞癥狀，加強(qiáng)預(yù)防出血的宣教。劉聿秀［2］報(bào)道，上肢中心靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)35%，與下肢靜脈相當(dāng)。尤其在血栓形成的1周～2周最不穩(wěn)定，極易脫落［3］。因此，加強(qiáng)呼吸、胸痛的觀察及氧飽和度的監(jiān)測非常重要。每日測量對側(cè)上肢臂圍，雙下肢每日測量周徑并記錄。觀察肢體皮膚顏色及水腫情況，觀察頸靜脈充盈情況，預(yù)防其他部位血栓形成。同時(shí)，觀察病人痰液、大便、小便顏色，經(jīng)常詢問病人胃部不適情況，預(yù)防消化道、泌尿道出血。觀察病人皮膚淤血瘀斑，以及口腔黏膜、牙齦、鼻黏膜出血情況和傷口、導(dǎo)管滲血。該病人在整個(gè)溶栓過程中，除PICC穿刺點(diǎn)滲血外，無其他部位出血。

2．2．3 心理護(hù)理 病人經(jīng)過前兩次置管，對PICC非常了解。雖然對可能發(fā)生的并發(fā)癥在本次置管前做了詳細(xì)講解，但是在血栓發(fā)生后病人依然很擔(dān)心，尤其在溶栓過程中穿刺點(diǎn)滲血較多時(shí)焦慮嚴(yán)重。為此，在溶栓前就向病人講解了可能出現(xiàn)的出血癥狀，同時(shí)又介紹了出現(xiàn)不同癥狀時(shí)的處理預(yù)案，以減輕病人的焦慮和擔(dān)心。在溶栓過程中，及時(shí)向病人及家屬告知最新化驗(yàn)和檢查結(jié)果，告知治療方案的調(diào)整及預(yù)期治療目標(biāo)。每日認(rèn)真聽取病人主訴，耐心回答病人及家屬疑問，例如：為什么會產(chǎn)生血栓？血栓可否預(yù)測？如果溶解不了，會有什么后果？向病人介紹成功溶栓的病例，鼓勵(lì)病人積極配合治療，保持樂觀心態(tài)。同時(shí)也提供PICC相關(guān)書面資料供病人及家屬閱讀。經(jīng)過護(hù)理，病人在整個(gè)治療過程中能積極配合治療。

2．2．4 其他護(hù)理 在尿激酶持續(xù)靜脈泵入過程中保持靜脈通路通暢在位，保證準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確泵入藥物。根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物濃度和速度，及時(shí)處理注射泵報(bào)警，保證其良好工作狀態(tài)。靜脈采血和皮下注射低分子肝素后，局部按壓至少10min，預(yù)防皮下淤血。集中操作，保護(hù)好靜脈留置針，減少反復(fù)穿刺。

3 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

岳利群［4］報(bào)道肺癌病人血栓形成的可能性較大，可能與肺癌病人大部分呈高凝狀態(tài)有關(guān)。本例病人診斷為肺鱗癌，多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在置管前應(yīng)該檢測病人相應(yīng)凝血系統(tǒng)分子標(biāo)志物水平、血小板參數(shù)、纖溶系統(tǒng)分子標(biāo)志物水平［5］，置管后動(dòng)態(tài)監(jiān)測以更加準(zhǔn)確地反映血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

文獻(xiàn)報(bào)道縱隔占位、上腔靜脈壓迫等應(yīng)謹(jǐn)慎置管［6］。本例病人縱隔有淋巴結(jié)腫大，雖未造成上腔靜脈壓迫綜合征，但應(yīng)考慮到病程中腫瘤可能進(jìn)展，壓迫癥狀可能在置管后發(fā)生。

反復(fù)PICC置管拔管反復(fù)摩擦可能導(dǎo)致血管內(nèi)壁的不完整，導(dǎo)致局部纖維組織增生。因此，多次置管也是血栓形成的一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素［7］。本例病人已經(jīng)兩次置管。雖然直到目前，仍未見有關(guān)經(jīng)同一靜脈再次PICC置管的安全時(shí)間間隔的報(bào)道和研究。但考慮到該病人多種高風(fēng)險(xiǎn)因素，在血管選擇時(shí)應(yīng)盡量避免選擇同一血管。本例病人血栓形成在穿刺點(diǎn)上方4cm處，可能與導(dǎo)入鞘穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)。置管前做血管彩超，檢測血管內(nèi)膜光滑程度，可以給血管選擇提供依據(jù)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，小劑量華法林可以使PICC相關(guān)血栓形成率從38%降到10%［8］，但要排除出血可能，加強(qiáng)觀察和監(jiān)測。綜合考慮本例病人發(fā)生的相關(guān)因素，置管后建議醫(yī)生給予小劑量抗凝治療，預(yù)防血栓形成。

4 小結(jié)

PICC在腫瘤病人化療及終末期支持治療中起到了很大的作用。但是一旦發(fā)生并發(fā)癥，將會給病人身體、精神、經(jīng)濟(jì)上造成負(fù)擔(dān)，甚至影響病人的治療和病情轉(zhuǎn)歸。因此，在置管前要全面充分評估并發(fā)癥的高危因素，綜合評價(jià)置管的利弊，抱著謹(jǐn)慎的態(tài)度置管。置管后，對存在高危因素病人要積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)觀察。一旦發(fā)生并發(fā)癥，除積極處理外，還要加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，取得配合和理解。

［1］ 吳紅娟，陳雪峰，張美英．腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及相關(guān)因素分析［J］．中華護(hù)理雜志，2008，43（2）：134－135．

［2］ 劉聿秀．腫瘤患者PICC相關(guān)上肢靜脈血栓及其危險(xiǎn)因素的研究［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（9）：14－17．

［3］ 曾令秀，黃文碧．腫瘤患者置入PICC后并發(fā)深靜脈血栓的護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（11）：1982－1983．

［4］ 岳利群．腫瘤患者外周穿刺中心靜脈置管后血栓性靜脈炎的原因分析［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（6）：53－54．

［5］ 魏素臻，王愛紅，李費(fèi)新，等．腫瘤化療患者PICC置管后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理干預(yù)［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（6）：1－3．

［6］ 沈丹薇，李翠霞，岳海淑．惡性腫瘤病人PICC致血栓相關(guān)因素分析及護(hù)理［J］．護(hù)理研究，2008，22（6B）：1573－1574．

［7］ 鮑愛琴，聞曲，成芳，等．全程護(hù)理干預(yù)預(yù)防惡性腫瘤患者PICC所致血栓形成［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（11）：12－13．

［8］ Marray R，Asch MR．Venous asess options，approches and issues［J］．Can Assoc Radio，2001，52（3）：153－164．