趙大貴，張晉丹，張永麗

(四川省宜賓市第一人民醫(yī)院藥劑科，四川 宜賓644000)

《處方管理辦法》第44 條規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時以干預(yù)［1］。為貫徹落實《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的規(guī)定，我院制定了《醫(yī)院處方點評制度》，成立了處方點評小組。自2011 年開始，每月對門急診處方質(zhì)量進(jìn)行點評，糾正臨床不合理用藥現(xiàn)象，提高藥物治療水平。本文報道我院2012 年隨機(jī)抽取的3600 張門診處方點評和不合理用藥分析結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3600 張?zhí)幏絹碜晕以?012 年全年門診處方(不包含麻醉、精神藥品處方)，每月隨機(jī)抽取，處方樣本基本覆蓋門診各科室一定時期內(nèi)的就診和用藥情況，因而具有代表性。

1.2 點評方法 根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》，結(jié)合我院處方點評制度，以《中國藥典·臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書等為審核依據(jù)，采用回顧性查閱的方法，通過逐張審查，根據(jù)處方存在的問題進(jìn)行分類統(tǒng)計，將結(jié)果填入處方點評表，用Excel 軟件對相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 處方基本指標(biāo)情況 用藥品種數(shù)1 ～5 種，平均2.68 種;抗菌藥物處方使用率35.64% (1283/3600);注射劑處方使用率19.64%(707/3600);基本藥物使用率51.83%;通用名使用率100.00%;處方金額0.2 ～371 元，平均133.50 元。

2.2 不合理處方分類 在抽取的3600 張門診處方，有不合理處方514 張，占處方總數(shù)14.28%。其中不規(guī)范處方366 張，占處方總數(shù)10.17%，不適宜處方117 張，占處方總數(shù)3.25%，超常處方31 張，占處方總數(shù)0.86%。

3 討論

3.1 處方基本指標(biāo) 根據(jù)WHO 制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)［3］(平均用藥種數(shù)1.6 ～2.8 種、抗菌藥使用率20.0% ～26.8%、注射劑使用率13.4% ～24.1%)，我院每張?zhí)幏剿幤酚盟帞?shù)平均為2.68 種、注射劑使用率19.64%，基本符合規(guī)定，達(dá)到WHO 要求。抗菌藥物使用率35.64%高于WHO 標(biāo)準(zhǔn)。過多過濫使用抗菌藥物會導(dǎo)致致病菌的耐藥性增加。本次調(diào)查，我院門診處方基本藥物使用率為51.83%，與國內(nèi)已有調(diào)查數(shù)據(jù)(97.4%)［4］相比還有較大差距，說明我院臨床醫(yī)師對基本藥物使用還不夠重視。國家基本藥物是按照臨床必須、安全有效、價格合理、使用方便的原則遴選的，我們要大力宣傳和使用基本藥物，以適應(yīng)患者醫(yī)療的需求，緩解患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展。

3.2 不合理處方中常見的問題

3.2.1 不規(guī)范處方常見的問題 ①在各類書寫錯誤中最嚴(yán)重的是規(guī)格錯誤，包括不寫規(guī)格和規(guī)格無單位處方126 張，占34.43%。②處方前記缺少基本信息106 張，占28.96%，主要表現(xiàn)在臨床診斷書寫不規(guī)范或不全，新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡。③用法錯誤和藥名錯誤處方68 張，占18.58%;劑型錯誤處方62 張，占16.94%。此外處方涂改后未簽名或未注明修改日期也占有一定的比例。

3.2.2 不適宜處方常見的問題 ①遴選藥物不適宜。如上呼吸道感染處方:頭孢克肟膠囊0.2，po，bid;乙酰半胱氨酸顆粒1 包，po，tid。點評:乙酰半胱氨酸適用于痰液黏稠引起的呼吸困難，咳痰困難，由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的巰基(－SH)可使粘蛋白的雙硫(－S-S－)鍵斷裂，降低痰黏度，使黏痰容易咳出。乙酰半胱氨酸與青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素等聯(lián)用時，可降低青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素的藥效，不宜混用或并用，必要時可間隔4 h 交替使用［5］。②用法、用量不適宜。主要表現(xiàn)在抗菌藥物的應(yīng)用上，處方中多見頭孢替唑鈉、頭孢美唑、頭孢西丁等β－內(nèi)酰胺類(除半衰期較長外)藥物用法是1 次/天給藥，用藥時間間隔太長。β－內(nèi)酰胺類屬于時間依賴性抗生素，半衰期短，其在體內(nèi)的殺菌作用主要取決藥物在血液與組織中濃度維持在最小抑菌濃度以上的時間(t＞MIC)，1 日給予1 次用量，無法保證有效的t＞MIC，使藥物濃度長期處于亞致死水平，非但不能將細(xì)菌殺死反而導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生［6］，應(yīng)結(jié)合藥物的半衰期制定分次給藥方案，一日多次給藥。③聯(lián)合用藥不適。兩個科室分別為同一個患者開具處方1(伊曲康唑膠囊)和處方2(阿托伐他汀片)。伊曲康唑膠囊用于治療真菌感染，與橫紋肌溶解有因果關(guān)系，調(diào)節(jié)血脂藥阿托伐他汀片是目前已明確他汀類藥物是引起橫紋肌溶解的主要藥物之一［7］，兩藥聯(lián)合應(yīng)用會加重橫紋肌溶解的風(fēng)險。④重復(fù)用藥。診斷為高血壓，處方用藥有硝酸異山梨酯片5 mg×100 片×2 瓶，10 mg，po，tid;單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg×24 片×2 盒，40 mg，po，qd;處方中單硝酸異山梨酯緩釋片為長效制劑，與硝酸異山梨酯片合用，加大藥物劑量易引起中毒。⑤有配伍禁忌或存在不良相互作用。臨床診斷為膽結(jié)石、高血脂癥，處方用藥苯扎貝特片0.2，po，tid。苯扎貝特片為調(diào)節(jié)血脂藥，禁用于膽囊病或膽石癥者［8］。

3.2.3 超常處方常見的問題 ①超說明書用藥。如診斷為陰道炎的處方用甲硝唑片，用法:2 片，陰道上藥，每天1 次。甲硝唑片說明書中指明本品用法為口服，目前不主張采用普通片劑用腔道塞入的給藥途徑，此處方屬于無正當(dāng)理由超說明書用藥。醫(yī)師可選用甲硝唑栓劑型外用藥品。又如說明書上阿奇霉素注射液用藥1 ～2d 后，改用阿奇霉素口服制劑，但有的處方上阿奇霉素注射液連用3 ～7d，增加了毒副反應(yīng)的發(fā)生。②無適應(yīng)證用藥。如:診斷為反流性食管炎處方用藥有甲狀腺激素類藥物;診斷為手足口病(病毒感染)使用抗菌藥物;診斷為糖尿病處方用藥有抗高血壓藥物等。多數(shù)無適應(yīng)證用藥的處方，可能為醫(yī)師開具處方未寫臨床診斷或診斷寫不全及患者數(shù)病一體要求醫(yī)師附帶開藥所致。③無正當(dāng)理由為同一患者開具2 種以上藥理作用相同的藥物。如診斷為急性化膿性扁桃體炎，處方用藥有頭孢克肟膠囊2 粒，po，bid;阿莫西林克拉維酸鉀片2 片，po，tid。兩藥都屬于β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物，作用靶點相同，抗菌譜部分重疊，兩者聯(lián)用會增加不良反應(yīng)。

3.3 抗菌藥物分級使用情況 濫用抗菌藥物是全球性各醫(yī)院的公共衛(wèi)生問題，其整體使用情況能夠充分反映一個醫(yī)院的合理用藥水平。本次處方點評發(fā)現(xiàn)門診抗菌藥物使用率為35.64%，高于WHO 推薦的發(fā)展中國家抗菌藥使用率20.0% ～26.8%的要求，仍高于2011 年抗菌藥物專項整治活動方案中比例不超過20%的要求。在實施《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》的要求后，醫(yī)院藥事管理及藥學(xué)治療委員會對抗菌藥物按非限制使用、限制使用和特殊使用進(jìn)行分級管理，每月進(jìn)行“藥品用量動態(tài)監(jiān)測報告”，用量異常、排名一直領(lǐng)先的抗菌藥物采取限用或停用;對不合理使用抗菌藥物醫(yī)生降低處方權(quán)限1 個月，即將副主任醫(yī)師的處方權(quán)限降為主治醫(yī)師，將主治醫(yī)師權(quán)限降為住院醫(yī)師，全院點評通報，并扣除醫(yī)師1 個月人均獎金，個別嚴(yán)重者停止醫(yī)師處方權(quán)3 個月等措施，抗菌藥物濫用有所控制。門診藥師進(jìn)行事前干預(yù)，發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方能及時與醫(yī)師溝通，修正，特殊使用級抗菌藥物處方一律不予調(diào)配，在一定程度上杜絕了大部分不規(guī)范處方。自建立處方點評制度以來，門診處方不合格率顯著下降，抗菌藥物使用情況得到明顯改善，臨床用藥向規(guī)范化，合理化方向發(fā)展，力爭使門診抗菌藥物使用率接近或不超過20%。

我院門診處方用藥合理性方面仍存在一些值得重視和需要改進(jìn)的地方，不合理用藥引起的不良反應(yīng)和藥源性疾病已成為不可忽視的嚴(yán)重問題。開展處方點評，是對《處方管理辦法》的具體落實，是處方管理工作的一項重要內(nèi)容，其目的是提高處方質(zhì)量，規(guī)范處方管理，促進(jìn)臨床合理用藥;通過處方點評分析可以了解用藥的合理性，醫(yī)生的技術(shù)水平，處方費用及當(dāng)?shù)丶膊〉念净记闆r等信息，能及時發(fā)現(xiàn)問題，對不合理用藥及時干預(yù)，從而保障用藥安全。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部．處方管理辦法［S］．衛(wèi)生部令第53 號．

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部． 關(guān)于印發(fā)醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)的通知［S］．衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28 號．

［3］李洋，顏虹．處方信息的分析和利用［J］．中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，12(1):79-81．

［4］關(guān)愛武，李玲，盛琳，等．我院合理用藥國際指標(biāo)現(xiàn)場調(diào)研［J］．中國藥房，2007，18(25):1994-1995．

［5］國家藥典委員會．中華人民共和國藥典臨床用藥須知·化學(xué)藥和生物制品卷［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:326．

［6］陳捷，蔣俊杰，王法財，等．藥師干預(yù)前后門診處方對比分析［J］．中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13(2):175-177．

［7］郝靜，袁偉才． 藥物性腎損傷的診治進(jìn)展［J］． 實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(2):11-14．

［8］國家藥典委員會．中華人民共和國藥典臨床用藥須知·化學(xué)藥和生物制品卷［S］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:311．