謝 敏綜述，蘭志勛審校

XIE Min，LAN Zhi-xun

(1.瀘州醫(yī)學(xué)院麻醉系，四川 瀘州646000;2 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都610072)

麻醉藥物具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、遺忘等作用。目前的研究已經(jīng)表明麻醉藥物對記憶存在影響，而且對不同的記憶類型存在不同的影響。本文就各種不同麻醉藥物影響外顯和內(nèi)隱記憶的研究進(jìn)展做一綜合闡述。

1 外顯記憶和內(nèi)隱記憶

記憶是將獲得的知識儲存和回憶的過程。記憶按照信息加工的方式可以被分為外顯記憶和內(nèi)隱記憶。外顯記憶是指對過去經(jīng)歷的有意識的識記和提取。而內(nèi)隱記憶是在非意識回憶狀態(tài)下，過去經(jīng)歷對當(dāng)前行為的影響。內(nèi)隱記憶的特點(diǎn)是人們并沒有覺察到自己擁有這種記憶但是它卻在特定任務(wù)的操作中表現(xiàn)出來。這種操作不依賴于對先前經(jīng)驗的有意識到恢復(fù)［1］。

外顯記憶主要表現(xiàn)在背側(cè)后頂區(qū)和腹外側(cè)前額皮層激活。內(nèi)隱記憶主要表現(xiàn)在腹側(cè)后頂皮層以及背側(cè)前額皮層與內(nèi)側(cè)額區(qū)激活。神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)提示，左右前額葉可能選擇性地參與了內(nèi)隱記憶不同任務(wù)的加工［2］。內(nèi)隱記憶與外顯記憶在編碼階段的腦機(jī)制存在著分離，也存在著重疊的現(xiàn)象。內(nèi)隱記憶主要與顳區(qū)負(fù)走向的Dm 效應(yīng)相聯(lián)系，它反映了被試對刺激的知覺加工過程，以產(chǎn)生知覺流暢性;外顯記憶主要與早期前額區(qū)正走向的Dm 效應(yīng)相聯(lián)系，它反映了被試對刺激的精細(xì)加工過程，以形成長時記憶［3］。

就個體而言，外顯記憶的發(fā)展成倒u 型曲線，而內(nèi)隱記憶個性之間差異甚小，在個體的一生發(fā)展中，從幼兒到老年，內(nèi)隱記憶不存在明顯的年齡特點(diǎn)。艾賓浩斯的無意義音節(jié)研究發(fā)現(xiàn)了遺忘規(guī)律:記憶遺忘曲線。這個曲線表明在個體學(xué)習(xí)停止之后，遺忘立即開始，其過程是先快后慢。如沒有線索的重新啟用，遺忘可能是終身的。它揭示了外顯記憶與時間的關(guān)系。但在內(nèi)隱記憶的研究中，人們發(fā)現(xiàn)內(nèi)隱記憶隨時間的推移消退的較慢。

2 麻醉過程中意識形態(tài)

麻醉是由藥物引起患者對傷害刺激無知覺無回憶的狀態(tài)。Jessop 把麻醉中的意識形態(tài)、認(rèn)知功能分為四個狀態(tài):①有意識的知曉，清晰的外顯記憶。②無意識的知曉，無清晰的記憶，但有模糊記憶(內(nèi)隱記憶)。③無意識的知曉，無清晰的記憶。④無知曉。隨著麻醉的加深，記憶的形成逐漸減弱。首先被抑制的是有意識的回憶，其次是無意識控制記憶，最后是內(nèi)隱記憶。

1959 年Greek、1960 年Wolfe 和Milett 就觀察和報道了患者在麻醉中的記憶問題。1968 年Warrington 和Weiskrants 也做了報道，并提出了我們現(xiàn)在所知道的內(nèi)隱記憶的概念［4］。Merikle 等發(fā)現(xiàn)，盡管從臨床征象上觀察麻醉深度足夠，患者已經(jīng)處于無意識狀態(tài)，但仍有可能處于麻醉深度不充分的狀態(tài)［5］。記憶只在麻醉較淺的患者中形成，而深睡眠狀態(tài)下則無。

Kessens 等認(rèn)為全麻中聽覺信息的內(nèi)隱記憶提示麻醉中存在對信息的整合［6］。由于這些結(jié)果可能來自于沒有被檢測到的麻醉深度不充分的時間段。因此當(dāng)刺激存在時控制鎮(zhèn)靜水平就顯得很重要?；颊唠m然不能回憶或再認(rèn)近期的學(xué)習(xí)項目，但他們都能夠在一些間接的記憶測驗中表現(xiàn)出對這些項目的記憶效果。簡而言之，外顯記憶受到損害而內(nèi)隱記憶仍然存在。

3 外顯記憶和內(nèi)隱記憶的測試方法

迄今為止，世界范圍內(nèi)內(nèi)隱記憶研究方法主要經(jīng)歷了3 個階段:1991 年以前采用的是任務(wù)分離范式;1991 年開始采用加工分離程序;現(xiàn)在認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)方面的腦成像技術(shù)開始應(yīng)用于內(nèi)隱記憶的神經(jīng)過程研究。但目前最為廣泛的還是采用的改良的加工分離程序來進(jìn)行測試。

內(nèi)隱記憶與其他監(jiān)測方法除臨床征象外，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)和中潛伏期聽覺誘發(fā)電位(midlatency auditory evoked potential，MLAEP)在麻醉深度監(jiān)測中運(yùn)用較多。BIS 可即時監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性，是麻醉中鎮(zhèn)靜深度良好監(jiān)測指標(biāo)。其數(shù)值不僅對麻醉藥的靶器官濃度有良好的相關(guān)性，而且對麻醉中記憶功能的抑制也有較好的預(yù)示作用。Lubke 等研究觀察到腦電雙頻指數(shù)(BIS)40 ～60 時尚存在內(nèi)隱記憶，而Kerssens 等人的研究則認(rèn)為在此麻醉深度下并無內(nèi)隱記憶存在，在BIS 60 ～70 時尚有較少的外顯記憶;BIS＜70 時，不存在外顯記憶［7］。

聽覺誘發(fā)電位(AEP)是指聽覺系統(tǒng)在接受聲音刺激后，從耳蝸至各級聽覺中樞產(chǎn)生的相應(yīng)電活動。能可靠反映各種麻醉藥物的麻醉深度，并能以此判斷是否產(chǎn)生術(shù)中知覺。與BIS 相比，AEP 可能與意識記憶有更好的相關(guān)性。AEP 記錄聽神經(jīng)到皮層的電活動，其變化更大程度上反映麻醉深度而不是鎮(zhèn)靜深度。AEP 在預(yù)測意識狀態(tài)時具有高度的靈敏性和特異性。較BIS 而言，AEP 判斷“意識存在”和“意識消失”兩種狀態(tài)，可信區(qū)間的重疊更少。可以有效防止術(shù)中知曉的發(fā)生。

4 麻醉藥物影響

足夠的麻醉深度均可抑制患者的外顯記憶，而不同的麻醉藥物的劑量和濃度對于內(nèi)隱記憶的抑制和保護(hù)卻各有不同。咪達(dá)唑侖是最常用的苯二氮卓類藥，具有顯著地順行性遺忘作用。有研究顯示:術(shù)前服用咪達(dá)唑侖7.5 mg，將顯著影響內(nèi)隱記憶。而且這種影響效果具有劑量依賴性。但對其效果的持續(xù)時間，目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識。由于外顯記憶和內(nèi)隱記憶有截然不同的神經(jīng)系統(tǒng)作用。因此猜測不同的苯二氮卓類藥與這些不同部位腦細(xì)胞受體的作用機(jī)制可能不同。鄒亮等對于鎮(zhèn)痛劑量氯胺酮進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)低于麻醉劑量氯胺酮對于記憶的影響，通過加工分離程序進(jìn)行記憶分析，結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛劑量氯胺酮(200 ng/ml)不會影響記憶功能，為小劑量氯胺酮用于臨床提供理論依據(jù)［8］。蔡巧穎等的研究認(rèn)為，咪達(dá)唑侖組外顯記憶及內(nèi)隱記憶均消失。而丙泊酚組外顯記憶消失而有內(nèi)隱記憶殘留［4］。Münte 等發(fā)現(xiàn)在使用丙泊酚的麻醉過程中存在著內(nèi)隱記憶［9］。Hadzidiakos 等的研究沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)隱記憶，但是他使用了咪達(dá)唑侖，而且BIS 值維持在32［10］。丙泊酚可能是通過影響海馬神經(jīng)元中多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放及其受體的活性，抑制海馬腦片長時程增強(qiáng)的形成，損害記憶的形成和維持。Lito 等的研究表明，七氟醚對于內(nèi)隱記憶的保護(hù)強(qiáng)于丙泊酚。手術(shù)持續(xù)時間對于外顯記憶只有很弱的正相關(guān)。受教育程度與記憶無相關(guān)，性別與外顯記憶相關(guān)［11］。Renna 等對于七氟醚關(guān)于內(nèi)隱記憶的隨機(jī)雙盲對照試驗表明1.2%濃度的七氟醚不會影響患者的內(nèi)隱記憶，而1.5%和2%的對照組內(nèi)隱記憶受到抑制［12］。

芬太尼、瑞芬太尼、以及舒芬太尼是否對外顯記憶及內(nèi)隱記憶具有影響，目前還未查到相關(guān)的文獻(xiàn)。但是可以肯定的是內(nèi)隱記憶確實存在于全麻手術(shù)過程中。

關(guān)于麻醉對于記憶的影響受到越來越多的關(guān)注，是否能找出更合理和精確的測試量表，進(jìn)行更大樣本量的研究，研究出更科學(xué)的監(jiān)測設(shè)備，尋找到最合適的麻醉深度，從而進(jìn)一步降低麻醉后對患者記憶功能的影響。

［1］［1］Ghoneim MM. On memory，general anesthesia，and sleep［J］.Anesthesiology，2010，113:1480-1481.

［2］曹運(yùn)華，叢陽.國內(nèi)內(nèi)隱記憶研究進(jìn)展［J］. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29(23):2877-2879.

［3］龔亮，程懷東.內(nèi)隱記憶的神經(jīng)機(jī)制［J］. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，24(1):71-72.

［4］蔡巧穎，鄧春繼，張倩.內(nèi)隱記憶在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究進(jìn)展［J］. 中國健康心理學(xué)雜志，2010，18，(9):1146-1148.

［5］Merikle PM，Daneman M. Memory for unconsciously perceived events:evidence from anesthetized patients［J］. Conscious Cogn，1996，5:525-541.

［6］Kerssens C，Takashi O，Sebel P. No evidence of memory function during anesthesia with propofol or isoflurane with close control of hypnotic state［J］. Anesthesiology，2005，102:57-62.

［7］Kerssens C，Klein J，Van Der Woerd A，et al. Auditory information processing during adequate propofol anesthesia monitored by electroencephalogram bispectral index［J］. Anesth Analg，2001，92:1210-1214.

［8］鄒亮，王海燕，葉鐵虎，等. 鎮(zhèn)痛劑量氯胺酮遺忘作用的加工分離程序研究［J］，北京醫(yī)學(xué)，2012，34(8):707-709.

［9］Münte S，Münte T，Grotkamp J，et al. Implicit memory varies as a function of hypnotic electroencephalogram stage in surgical patients［J］. Anesthesiology，2003，97:132-138.

［10］Hadzidiakos D，Horn D，Buchner A，et al. Analysis of memory formation during general anesthesia(propofol/remifentanyl)for elective surgery using the processdissiciation-procedure［J］. Anesthesiology，2009，111:1010-1015.

［11］Lito F，Ageliki P. Comparative effects of sevoflurane and propofol based general anaesthesia for elective surgery on memory［J］. Arch Med Sci，2013，2:106-111.

［12］Renna M，Lang E，Lockwood G. The effect of sevofluraneon implicit memory:a double-blind，randomised study［J］.Anaesthesia，2000，55:634-640.