王茂華，孫 巖，吳學君，金 星，張精勇

血栓閉塞性脈管炎是血管外科難治疾病，可引發(fā)嚴重下肢缺血，最終導致截肢甚至威脅患者生命［1］。有研究證明自體骨髓干細胞移植術可促進局部血管形成，幫助側(cè)支循環(huán)建立［2-3］。山東大學附屬省立醫(yī)院血管外科2004年9月—2012年12月采用自體骨髓干細胞移植治療血栓閉塞性脈管炎9例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，均為男性，年齡32～53歲，平均40歲;共9條患肢，其中左下肢4例，右下肢5例;病程1個月～9年。均采用Shionoya提出的臨床標準［4］明確診斷?；颊呔樘弁矗话楦哐獕翰?、糖尿病及冠心病等疾病，均有吸煙史。術前間歇性跛行距離20～500(346±196)m，踝肱指數(shù)(ABI)0 ～0．51(0．27 ±0．20);伴足部潰瘍 2 例，潰瘍面積:1例 0．5 cm ×0．5 cm，另 1例 2．0 cm ×2．0 cm。術前均行彩色多普勒超聲及螺旋CT動脈造影(CTA)檢查，9條患肢動脈遠端流出道條件均較差，藥物治療效果差［5］，且無法行介入及動脈旁路移植治療。

1.2 自體骨髓干細胞的制備及移植 建立靜脈通路，對患者嚴密監(jiān)護，局部麻醉下經(jīng)雙側(cè)髂后上棘穿刺抽取骨髓血250～400 ml，采用人淋巴細胞分離液經(jīng)密度梯度離心法［6］提取出單個核細胞，用0．9%氯化鈉注射液稀釋成100～200 ml的懸液備用。在連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻下，患肢缺血處肌內(nèi)注射，將提取出的自體骨髓干細胞懸液沿下肢動脈走行進行多點注射，每針注射位置間隔1～2 cm，每次注射0.5～1．0 ml，注射深度根據(jù)皮下脂肪厚度決定，一般為1．0 ～1．5 cm。

1.3 觀察指標 移植治療3個月后觀察以下指標的變化:①疼痛緩解情況:采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法［7］進行評定;②間歇性跛行距離:為患者從開始行走至因肢體疼痛嚴重而無法行走的距離［8］;③潰瘍愈合情況:比較術前、術后足部潰瘍面積;④ABI:于25℃環(huán)境下休息30 min后采用無創(chuàng)血管檢查儀(SciMed公司，美國)檢測ABI。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11．5軟件進行統(tǒng)計學分析，試驗數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，α=0．05為檢驗水準。

2 結(jié)果

本組術后隨診6～24個月，平均12個月。移植治療3個月后，疼痛緩解8例，9例VAS評分由術前(7．89 ±1．36)分降至(2．11 ±2．20)分，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05);間歇性跛行距離為500～5000(2278±1460)m，較術前明顯延長(P ＜0．05);ABI為0．30 ～0．92(0．63 ±0．21)，較術前明顯升高(P ＜0．05);2例足部潰瘍得到改善，1例潰瘍完全愈合，另1例潰瘍面積縮小至0．5 cm×0．5 cm。隨訪期間患者癥狀及ABI均無惡化，無不良反應發(fā)生。

3 討論

血栓閉塞性脈管炎是一種累及中小血管的炎癥性、閉塞性和周期發(fā)作的慢性病變，主要侵犯四肢遠端的中小動靜脈，目前認為吸煙與該病的發(fā)病密切相關［9-10］，但確切病因尚不清楚［11］。

血栓閉塞性脈管炎是一種難治性疾病，究其原因為肢體動脈閉塞位置多在動脈末端，動脈重建手術及介入治療機會少［12］，并且僅靠藥物來改善肢體血液循環(huán)效果不明顯［13］。隨著細胞生物學及分子生物學的發(fā)展，治療性血管生成的概念應運而生。目前國內(nèi)外已有大量應用自體骨髓干細胞移植治療心肌梗死、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的報道［14-15］，均獲得滿意效果。骨髓干細胞可分化為血管內(nèi)皮細胞，并可進一步分化形成新生毛細血管［16］，自體骨髓干細胞移植正是利用這一原理將自體骨髓干細胞移植到缺血的肢體肌肉中，以達到恢復患肢血供的目的。骨髓干細胞也可分泌出一系列細胞因子等誘導其分化、形成新生毛細血管，改善和恢復缺血肢體的血流。

自體骨髓干細胞移植在臨床應用中一定要嚴格無菌操作，否則不但會導致治療無效，還會造成感染加重病情。對于一些適用于行介入及動脈旁路移植的患者，筆者認為應首選介入及手術治療，因為這樣能直接恢復血流。自體骨髓干細胞移植治療血栓閉塞性脈管炎在短期內(nèi)是有效的。本組4例術后第1天肢體疼痛即得到緩解，筆者認為此表現(xiàn)很可能系移植的骨髓干細胞對局部組織的早期反應所致，因為一般自體骨髓干細胞自分化、增殖至最后形成新生血管大約需要1個月，所以在此后進行療效評定才具有臨床意義。本研究術后3個月的觀察指標顯示，自體骨髓干細胞移植對于不適于行介入及動脈旁路移植治療且藥物治療效果差的血栓閉塞性脈管炎患者，具有更重要的意義。

總之，自體骨髓干細胞移植對血栓閉塞性脈管炎是一種安全的治療方法，并且操作簡單，適于在基層醫(yī)院推廣。該方法近、中期療效確切，能改善患肢癥狀及ABI，并可促進潰瘍愈合，但遠期療效尚需更大樣本量的研究觀察。

［1］ Puéchal X，F(xiàn)iessinger JN．Thromboangiitis obliterans or Buerger's disease:challenges for the rheumatologist［J］．Rheumatology(Oxford)，2007，46(2):192-199．

［2］ MenaschéP．Cell therapy for peripheral arterial disease［J］．Curr Opin Mol Ther，2010，12(5):538-545．

［3］ Lawall H，Bramlage P，Amann B．Stem cell and progenitor cell therapy in peripheral artery disease．A critical appraisal［J］．Thromb Haemost，2010，103(4):696-709．

［4］ Mills J L．Buerger's disease in the 21st century:diagnosis，clinical features，and therapy［J］．Semin Vasc Surg，2003，16(3):179-189．

［5］ Joviliano E E，Dellalibera Joviliano R，Dalio M，et al．Etiopathogenesis，clinical diagnosis and treatment of thromboangiitis obliterans-currentpractices［J］.Int JAngiol，2009，18(3):119-125.

［6］ Yang L Y，Zheng J K，Wang C Y，et al.Differentiation of adult human bone marrow mesenchymal stem cells into Schwann-likecells in vitro［J］.Chin J Traumatol，2005，8(2):77-80.

［7］ Huskisson E C.Measurement of pain［J］.Lancet，1974，2(7889):1127-1131.

［8］ 王煒，劉長建，喬彤，等.自體骨髓單個核細胞移植治療下肢血栓閉塞性脈管炎［J］.中國修復重建外科雜志，2010，24(4):420-423.

［9］ Arkkila P E.Thromboangiitis obliterans(Buerger＇s disease)［J］.Orphanet JRare Dis，2006，1:14.

［10］金星，王茂華，吳學君，等.吸煙與大鼠血栓閉塞性脈管炎的關系探討［J］.山東醫(yī)藥，2011，51(6):29-30.

［11］ Ma?ecki R，Zdrojowy K，Adamiec R.Thromboangiitis obliterans in the 21st century——a new face of disease［J］.Atherosclerosis，2009，206(2):328-334.

［12］ Olin JW.Thromboangiitis obliterans(Buerger＇s disease)Thromboangiitis obliterans(Buerger＇s disease)［J］.N Engl JMed，2000，343(12):864-869.

［13］李學鋒，沈振亞，谷涌泉，等.自體骨髓干細胞移植治療血栓閉塞性脈管炎［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(7):656-659.

［14］王麗華，王志國，費宇行，等.經(jīng)冠狀動脈自體骨髓移植治療心肌梗死心電圖及心功能變化［J］.臨床誤診誤治，2009，22(6):10-11.

［15］王正則.骨髓基質(zhì)細胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的治療前景［J］.臨床誤診誤治，2006，19(5):58-60.

［16］Ishigatsubo Y，Ihata A，Kobayashi H，et al.Therapeutic angiogenesis in patients with systemic sclerosis by autologous transplantation of bone-marrow-derived cells［J］.Mod Rheumatol，2010，20(3):263-272.