呂 宇，何若琦，徐鴻濤，高 龍

(漢中市人民醫(yī)院，陜西 漢中，723000)

完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)于1993年由McKernan 等［1］首次提出。二十余年來，國內外大量研究［2-4］證實了腹腔鏡TEP療效的可靠性與安全性，且較開放手術、經腹腔手術具有優(yōu)勢。關于補片的固定方式，采用較多的是釘合固定法，同時，腔鏡TEP 無釘合免固定技術也開始在國內外開展，隨著研究項目的積累，國內外都有了系統評價性研究，這些研究［5-6］指出，TEP 術中補片釘合與免釘合技術的臨床療效與安全性無明顯差異，但無釘合技術所需手術時間更短，費用更低。我院作為基層地市級醫(yī)院，已獨立開展無釘合TEP，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年5月至2013年5月在我院就診的67 例腹股溝疝患者，平均(57.2 ±18.04)歲，其中男65 例，女2 例;雙側腹股溝疝8 例，斜疝46 例，直疝13 例，其中直疝合并斜疝5 例。

1.2 手術方法 均氣管插管全身麻醉，術前留置尿管，患者仰臥，取頭低腳高15～30 度位?；紓饶毾戮壸?.5 cm 弧形切口，切開腹直肌前鞘，鈍性分離至后鞘，拉鉤牽開腹直肌，用手指沿腹直肌后鞘向下鈍性分離后穿刺10 mm Trocar，氣腹壓力維持在12～14 mmHg，用鏡身沿腹膜外間隙向下鈍性分離，分別在臍與恥骨聯合連線的上下1/3 處穿刺5 mm Trocar。分離并暴露腹股溝區(qū)重要解剖標志，包括恥骨結節(jié)、腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、髂恥束、疝囊、精索、腹壁下血管等組織結構。通過腹壁下血管的位置關系確認疝的類型，辨認危險三角及疼痛三角，避免誤傷。采用鈍銳結合法游離疝囊(盡量高位)。直疝及未墜入陰囊的斜疝可直接剝離;疝囊較大已墜入陰囊的斜疝，可將其與精索、精索血管游離，去除附著的脂肪組織后近端結扎，遠端曠置。我們選用巴德3D Max 補片，根據患者體形及術中腹股溝區(qū)的具體情況選擇補片，一般約為15 cm ×10 cm，將其繞鉗卷曲后經Trocar 放入腹股溝區(qū)，展開后充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔(外界近髂前上棘平面、內界近恥骨聯合、上界達疝環(huán)上界3 cm以上，下界達股環(huán)最下點約2 cm 以上)，M 端位于中線側，補片充分嵌入腹膜與腹壁間。剝離下的疝囊置于補片凹面內側，補片完全覆蓋股環(huán)、直疝三角及疝環(huán)口，用兩把操作鉗將補片固定后直視下排出CO2，利用腹內壓將補片貼緊固定，免釘合，結束手術。

2 結 果

67 例患者行TEP，其中3 例因經驗不足導致腹膜破裂，氣腹空間狹小操作困難而中轉開放手術，其余64 例患者均順利完成TEP。手術時間平均(130.5 ±15.8)min，術后平均住院(4.5 ±1.2)d，恢復日常活動時間平均(5.2 ±1.3)d。術后患者疼痛輕微，無需使用鎮(zhèn)痛劑，術后次日拔除尿管，可下床活動。術后出現皮下積氣1 例，未作處理后自行消失;無陰囊血腫發(fā)生。術后隨訪1～36 個月，復發(fā)1 例，其余66 例無復發(fā)，無腹股溝區(qū)慢性疼痛。

3 討 論

腹股溝疝是外科常見病，隨著人們對腹股溝疝病因、對腹股溝區(qū)解剖認識的不斷加深與理解，以及人工合成疝修補材料的出現，腹股溝疝修補方式已從傳統的純組織修復方式逐漸向無張力疝修補手術過渡。1993年McKernan 等［1］首次介紹了TEP，其手術原理是在腹膜前間隙植入足夠大的補片，覆蓋整個恥骨肌孔。TEP 改變了手術入路，完全在腹膜外操作，網片置于腹膜外修補腹股溝區(qū)缺損，不進入腹腔，保持了腹膜的完整性，避免了損傷腹腔內臟器及可能發(fā)生的腸道并發(fā)癥。TEP 完全在腹膜前間隙操作，研究表明，與傳統手術相比［3-4］，TEP 具有腹壁切口小、手術創(chuàng)傷小、患者疼痛輕、恢復正?；顒涌斓葍?yōu)點;與腹腔鏡腹腔內網片植入術、腹腔鏡經腹腔腹膜前網片腹股溝疝修補術相比［2］，由于不進腹，幾乎無腹腔內并發(fā)癥;后路徑操作，切口遠離補片區(qū)域，幾乎無補片感染及切口并發(fā)癥發(fā)生;對于雙側疝，不增加切口條件下，適當增加間隙分離即可修補雙側疝;對于復發(fā)疝，可避開前路徑，簡化操作并可發(fā)現隱匿疝。

復發(fā)率是判斷腹股溝疝修補術安全有效的重要因素，巴德3D Max 補片是專用于腹腔鏡腹股溝疝修補的三維立體補片，具有符合人體結構的外形及記憶功能，邊緣加固，便于放置，無需固定，縮短了手術時間，避免了術后由于固定引發(fā)的神經痛。我們的經驗是術中腹膜外間隙的建立是手術成功的重要環(huán)節(jié)，主要為腹膜前間隙的建立、鏡下解剖標志的應用、正確的疝囊分離方法、補片放置與固定、隱匿疝的恰當處理。把握TEP 的手術適應證，原則上先易后難，先選擇疝發(fā)生時間短、疝囊較小的斜疝或直疝，隨著操作的熟練慢慢擴大手術適應證，盡量避免手術失敗或出現嚴重并發(fā)癥，從而喪失手術信心。網片應覆蓋整個疝的內環(huán)口、Hesselbach 三角、股環(huán)，上緣與聯合腱至少有2 cm 的重疊，內側必須覆蓋整個恥骨結節(jié)，下緣必須至少超過Cooper 韌帶下方1 cm，網片宜大不宜小，以充分分離腹膜前間隙后網片不卷曲為準。

腔鏡TEP 補片的固定方式多采用釘合固定法，也有應用生物膠行粘合固定的方法。無釘合TEP完全利用腹內壓將補片貼緊固定，在與釘合固定技術臨床療效相當的前提下，可明顯縮短手術時間，降低手術費用，不會增加復發(fā)率及并發(fā)癥［5-6］;也有系統分析類研究指出，較需要固定的方式，無釘合TEP損傷神經的潛在風險更小［7］。因此，無釘合TEP 優(yōu)點十分突出，理論上是目前疝修補術中較理想的方法。

腹腔鏡手術在地市級醫(yī)療機構開展初期，由于經驗不足及對解剖關系不甚清楚，導致手術時間延長，但隨著經驗的逐漸豐富，操作技巧逐漸提高，手術時間逐漸與傳統開放手術相當，且術后發(fā)生并發(fā)癥的幾率逐漸降低。我們的體會是，開展初期，選擇疝囊較小的斜疝病例，術中建立良好操作空間的前提是分離正確的解剖層次，術中一旦分破腹膜使氣體進入腹腔會導致操作空間狹小，必要時可穿刺氣腹針，排出部分氣體，從而維持手術空間。

總之，無釘合腹腔鏡TEP 具有療效肯定、安全可靠、創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復快、切口美觀等優(yōu)點，操作更簡單易行，適于地市級醫(yī)療機構開展。

［1］McKernan JB，Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach［J］.Surg Endosc，1993，7(1):26-28.

［2］Bracale U，Melillo P，Pignata G，et al.Which is the best laparoscopic approach for inguinal hernia repair:TEP or TAPP?A systematic review of the literature with a network meta-analysis［J］.Surg Endosc，2012，26(12):3355-3366.

［3］Dedemadi G，Sgourakis G，Radtke A，et al.Laparoscopic versus open mesh repair for recurrent inguinal hernia:a meta-analysis of outcomes［J］.Am J Surg，2010，200(2):291-297.

［4］Karthikesalingam A，Markar SR，Holt PJ，et al. Meta-analysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic with open mesh repair of recurrent inguinal hernia［J］.Br J Surg，2010，97(1):4-11.

［5］Sajid MS，Ladwa N，Kalra L，et al.A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair［J］.Int J Surg，2012，10(5):224-231.

［6］Teng YJ，Pan SM，Liu YL，et al.A meta-analysis of randomized controlled trials of fixation versus nonfixation of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair［J］.Surg Endosc，2011，25(9):2849-2858.

［7］Ferzli GS，Frezza EE，Pecoraro AM Jr，et al. Prospective randomized study of stapled versus unstapled mesh in a laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair［J］.J Am Coll Surg，1999，188(5):461-465.