李婷，郭玉林，何花，張小彪，田兆榮

·腹部影像學(xué)·

64層MSCT在進(jìn)展期胃癌術(shù)前T分期中的診斷價(jià)值

李婷，郭玉林，何花，張小彪，田兆榮

目的探討64層MSCT對(duì)進(jìn)展期胃癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性。方法搜集經(jīng)術(shù)前胃鏡及病理活檢證實(shí)的100例胃癌患者的病例資料，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)平掃及三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后進(jìn)行術(shù)前T分期，并與術(shù)后病理T分期對(duì)照，分期的準(zhǔn)確性采用Kappa一致性檢驗(yàn)。結(jié)果MSCT對(duì)T2、T3、T4期胃癌分期的敏感度為58.33%、88.24%、80.95%；特異度為97.22%、75.76%、93.65%；符合率為91.67%、82.14%、90.48%，T分期總的符合率為82.14%。結(jié)論64層MSCT在進(jìn)展期胃癌術(shù)前T分期中具有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)于胃癌術(shù)前評(píng)估及預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；胃腫瘤；腫瘤分期；診斷

胃癌是胃腸道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一, 我國(guó)胃癌的發(fā)病率居消化道腫瘤的第一位[1]。迄今為止，進(jìn)展期胃癌仍占臨床胃癌病例的80%，5年存活率在30%左右。近年來(lái)胃癌的治療趨向于個(gè)體化，雖然現(xiàn)在腫瘤治療手段日益豐富，但是手術(shù)仍是唯一可能治愈該病的手段。因此準(zhǔn)確的胃癌術(shù)前臨床分期對(duì)選擇合理的治療方案、評(píng)價(jià)預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義[2]。

近年來(lái)隨著多層螺旋CT(MSCT)的發(fā)展，MSCT已廣泛的用于胃腸道疾病的診斷，能為臨床手術(shù)方案的選擇提供可靠的依據(jù)，本研究的目的在于評(píng)價(jià)64層MSCT對(duì)胃癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2013年1月-2013年6月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行胃CT平掃及增強(qiáng)掃描的胃癌患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡及病理證實(shí)為胃癌；②能較好的配合檢查；③檢查前未行手術(shù)或放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有低張藥物禁忌(如青光眼、前列腺肥大等)；②對(duì)比劑過(guò)敏；③不能配合檢查。入選本組的病例共計(jì)100例，男72例，女28例，年齡22～80歲，平均(60.65±10.51)歲，主要臨床癥狀為上腹部不適、反酸、食欲減退、嘔血、黑便、消瘦等。術(shù)前行胃MSCT平掃及增強(qiáng)掃描，MSCT掃描與手術(shù)間隔2～7 d，其中88例患者行根治性全胃或部分胃切除術(shù)，7例患者因合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肝、肺、腹腔種植、廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)無(wú)法手術(shù)切除，2例患者因年齡較大并合并冠心病無(wú)法耐受放棄手術(shù)，3例患者拒絕手術(shù)治療。

2.檢查方法

檢查前囑患者禁食水8 h，掃描前10 min肌肉注射山莨菪堿(654-2)10 mg，減少胃蠕動(dòng)，先口服產(chǎn)氣粉(青島東風(fēng)化工廠，3 g/包)充盈胃腔進(jìn)行平掃，然后囑患者下檢查床彎腰活動(dòng)并輕拍后背使其打嗝盡量排出胃腔內(nèi)氣體，再飲溫開水1000～1200 mL以使胃充盈，盡量小口飲水并輕拍后背盡量減少胃腔內(nèi)氣體。每位患者均采用空氣及純水兩種對(duì)比劑多種體位相結(jié)合掃描，根據(jù)胃鏡提供病變的部位，采用不同體位。例如若病變位于賁門部，則以空氣做對(duì)比劑采用右側(cè)臥位，以水做對(duì)比劑平掃及增強(qiáng)掃描前兩期采用左側(cè)臥位，延時(shí)期平臥位；病變位于胃體近賁門部，則以空氣做對(duì)比劑采用左前斜位，以水做對(duì)比劑平掃及增強(qiáng)掃描前兩期采用右前斜位，延時(shí)期采用平臥位；病變位于胃體近胃竇部，以空氣做對(duì)比劑采用右前斜位，以水做對(duì)比劑平掃及增強(qiáng)掃描前兩期采用左前斜位，延時(shí)期平臥位；病變位于胃竇部，則空氣充盈平掃采取左側(cè)臥位，水充盈平掃及增強(qiáng)掃描前兩期采取右側(cè)臥位，延時(shí)期采取仰臥位。

采用Siemens Somatom Definition 64排雙源CT機(jī)。掃描范圍包括膈頂至臍，部分患者可包括盆腔。層厚2.5～5 mm，螺距1.625，電壓120 kV，電流200～260 mA。增強(qiáng)掃描注射對(duì)比劑碘普羅胺(300 mg I/mL)100 mL，分別延遲25 s(動(dòng)脈期)、60～70 s(門靜脈期)、3～4 min(平衡期)進(jìn)行掃描。

將原始采集圖象按照層厚1.0 mm，間隔0.5 mm重建圖象傳送至Syngo MultiModality Workplace工作站進(jìn)行圖象分析及仿真內(nèi)窺鏡(computed tomography virtual endoscopy,CTVE)、表面遮蓋法(shaded surface display，SSD)、透明成像法、冠狀面和失狀面重組。

3.圖像分析

所有MSCT資料均由兩名資深腹部影像診斷醫(yī)師在未知胃鏡及病理結(jié)果的情況下，分別進(jìn)行T分期評(píng)價(jià)，當(dāng)兩者意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，經(jīng)復(fù)閱協(xié)商后達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)；胃癌的分期標(biāo)準(zhǔn)參照2010(第7版)美國(guó)癌腫聯(lián)合委員會(huì)(American joint committee on cancer,AJCC)擬定的胃癌TNM分級(jí)與分期系統(tǒng)[3](表1)。

表1 胃癌的病理分期與MSCT分期

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，MSCT對(duì)胃癌術(shù)前T分期與術(shù)后病理T分期的比較采用Kappa一致性檢驗(yàn)，以k>0.75，一致性好；0.40≤k≤0.75，一致性較好；k<0.40，一致性差。應(yīng)用診斷試驗(yàn)法計(jì)算各分期的敏感度、特異度、符合率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

100例胃癌患者中，88例行根治性全胃或部分胃切除術(shù)，其中2例患者M(jìn)SCT胃部未見(jiàn)明顯腫瘤病變，但術(shù)后病理證實(shí)為早期胃癌，癌組織僅侵犯至黏膜層及黏膜下層，2例患者術(shù)后病理證實(shí)為胃間質(zhì)瘤，故僅有84例患者參與MSCT術(shù)前T分期。7例患者因合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肝、肺、腹腔種植)無(wú)法手術(shù)切除，2例患者因年齡較大并合并冠心病無(wú)法耐受放棄手術(shù)，3例患者拒絕手術(shù)治療。癌腫位于胃體部25例(圖1)，賁門部16例(圖2)，胃竇部36例(圖3)，同時(shí)累及賁門胃體部11例，同時(shí)累及胃竇胃體10例。

術(shù)前MSCT T2分期9例，T3分期54例，T4分期21例，術(shù)后病理證實(shí)結(jié)果PT2分期11例，PT3分期43例，PT4分期30例。84例進(jìn)展期胃癌患者中69例患者正確診斷，其中12例PT2期患者中7例經(jīng)MSCT正確診斷，5例被過(guò)高分期為CT3，51例PT3期患者中45例經(jīng)MSCT正確診斷，2例被過(guò)低分期為CT2，4例被過(guò)高分期為CT4，21例PT4期患者中17例經(jīng)MSCT正確診斷，4例被過(guò)低分期為CT3。MSCT術(shù)前T2、T3、T4分期的敏感度為58.33%、88.24%、80.95%；特異度為97.22%、75.76%、93.65%；符合率為91.67%、82.14%、90.48%，T分期總的符合率為82.14%。MSCT術(shù)前T分期與術(shù)后病理T分期具有較好的一致性(K=0.664，χ2=77.336，P=0.000)，見(jiàn)表2、3。

表2 進(jìn)展期胃癌術(shù)前MSCT T分期與術(shù)后病理T分期對(duì)比

注：K值=0.664，P值=0.000。

討論

目前用于胃癌術(shù)前診斷和分期的影像學(xué)檢查方法較多，其中首選的檢查方法是胃氣鋇雙重造影和纖維胃鏡，它們均可清晰的顯示胃黏膜面的改變和確定大體分型，然而對(duì)于肌層、漿膜是否受累、鄰近器官是否受侵犯及淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移均不能做出準(zhǔn)確的判斷。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)胃癌的螺旋CT術(shù)前分期作了大量的研究，并取得了一定的成績(jī)，是胃癌術(shù)前分期診斷的主要技術(shù)，于手術(shù)前對(duì)胃癌病變的侵犯范圍、大小及程度進(jìn)行較準(zhǔn)確的估計(jì),避免盲目手術(shù),提高手術(shù)切除率，對(duì)胃癌治療方案的制訂有著十分重要的指導(dǎo)作用。特別是隨著MSCT機(jī)的改進(jìn)，其掃描速度更快，圖像質(zhì)量更高，所獲得三維圖像、仿真內(nèi)窺鏡、CTA更清晰、真實(shí)，實(shí)用價(jià)值更大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MSCT對(duì)胃癌T分期的判斷符合率達(dá)77.9%(380/488), 其中T1占72.7%(129/179)，T2占83.5%(81/97)，T3占82.4%(103/125)，T4占76.5%(13/17)[4]。本組病例未進(jìn)行T1分期，對(duì)T4分期的符合率稍高于文獻(xiàn)報(bào)道。

圖1 術(shù)前分期BorrmannⅢ型，T2期，術(shù)后病理證實(shí)為病變侵及深肌層。a)右側(cè)臥位平掃示胃體大彎側(cè)胃壁不規(guī)則增厚(箭)，呈潰瘍浸潤(rùn)型，漿膜面尚光滑，周圍脂肪間隙清晰；b)動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描示病變明顯不規(guī)則強(qiáng)化(箭)；c)門脈期增強(qiáng)掃描示病變持續(xù)強(qiáng)化(箭)；d)平臥位延時(shí)期增強(qiáng)掃描示病變強(qiáng)化有消退(箭)。 圖2 胃癌，術(shù)前分期BorrmannⅠ型，T3期，術(shù)后病理證實(shí)病變侵及漿膜層。a)左側(cè)臥位平掃示賁門部不規(guī)則軟組織腫塊(箭)突入胃腔內(nèi)，漿膜面毛糙；b)動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描示病灶輕度強(qiáng)化(箭)；c)們脈期增強(qiáng)掃描示病變逐漸強(qiáng)化(箭)；d)平臥位延時(shí)期增強(qiáng)掃描示病變強(qiáng)化消退(箭)。圖3 胃癌，術(shù)前分期BorrmannⅣ型，T4a期，術(shù)后病理證實(shí)為病變侵及胃壁全層達(dá)周圍脂肪組織。a)右側(cè)臥位平掃可見(jiàn)胃竇部胃壁明顯不規(guī)則增厚(箭)，胃竇腔狹窄，漿膜面毛糙，周圍脂肪間隙渾濁；b)動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描示病灶明顯不規(guī)則強(qiáng)化(箭)；c)門脈期增強(qiáng)掃描示病灶強(qiáng)化逐漸增加(箭)；d)平臥位延時(shí)期增強(qiáng)掃描示病變強(qiáng)化有消退(箭)。

表3 MSCT在進(jìn)展期胃癌各T分期中診斷價(jià)值比較

對(duì)于早期胃癌T1期的診斷，一直以來(lái)CT的檢出率較低，2010年第7版AJCC胃癌TNM分期將6版[5-6]T1期腫瘤侵犯黏膜及黏膜下層又細(xì)劃分為T1a腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層，T1b腫瘤侵犯黏膜下層，然而CT上并不能清楚的區(qū)分黏膜層及黏膜下層，本組病例中，2例患者胃鏡活檢證實(shí)為胃癌，但MSCT上胃壁未見(jiàn)增厚，未見(jiàn)腫瘤病變及異常強(qiáng)化，追蹤患者手術(shù)開腹探查顯示1例胃竇前壁局限隆起小病灶，另1例為胃體前壁見(jiàn)1.0cm×1.5cm淺潰瘍，術(shù)后病理回報(bào)均為早期胃癌，腫瘤侵犯深度僅為黏膜層及黏膜下層。因此對(duì)于早期胃癌的診斷，MSCT并不敏感，漏診率較高，需借助電子胃鏡取活檢及超聲內(nèi)鏡等檢查方法綜合判斷。

T2期胃癌為腫瘤侵犯固有肌層，MSCT表現(xiàn)為胃壁增厚異常強(qiáng)化，但胃壁外層結(jié)構(gòu)完整，漿膜面光滑、整齊，因此對(duì)于T2、T3期的區(qū)分主要以漿膜面是否光滑來(lái)判定，若漿膜面光滑完整則為T2期，若漿膜面毛糙、不完整則為T3期。本組病例MSCT T2分期的敏感度為58.33%、特異度為97.22%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為77.78%、陰性預(yù)測(cè)值為93.33%、符合率微91.67%(K=0.620、χ2=33.185，P=0.000)，可以認(rèn)為MSCT術(shù)前T2分期與術(shù)后病理分期結(jié)果一致性較好，但敏感度不高，5例患者被高估為T3期，分析原因可能為胃漿膜反應(yīng)及胃壁的炎性反應(yīng)被誤認(rèn)為漿膜受侵。因此對(duì)于T2期區(qū)分是不僅僅要看漿膜面是否光滑同時(shí)要結(jié)合患者病史、病灶大體類型、仔細(xì)觀察胃漿膜面積胃周脂肪間隙情況，注意胃壁是否水腫，胃周是否有滲出等炎性改變來(lái)綜合判斷以提高診斷符合率。

T3期胃癌為腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)，與6版舊的分期標(biāo)準(zhǔn)(癌腫侵及漿膜層但未侵及臨近臟器)相比范圍縮小，將侵犯臟層腹膜劃至T4a，MSCT表現(xiàn)為胃壁明顯增厚, 漿膜面毛糙或隆起,與周圍臟器的脂肪分隔清晰。本組病例MSCT T3分期的敏感度為88.24%、特異度為75.76%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.33%、陰性預(yù)測(cè)值為80%、符合率微82.14%(K=0.620、χ2=32.432，P=0.000)，可以認(rèn)為MSCT術(shù)前T3分期與術(shù)后病理分期結(jié)果一致性較好，2例患者被低估為T2期，分析原因可能是腫瘤組織早期向漿膜外侵犯，病理改變僅為微小浸潤(rùn)，大體形態(tài)未見(jiàn)改變，因此MSCT上誤認(rèn)為漿膜面光滑。4例患者被高估為T4期，分析原因可能在于胃周的炎性浸潤(rùn)誤認(rèn)為癌組織浸潤(rùn)，可能患者消瘦胃周脂肪組織減少?gòu)亩`認(rèn)為脂肪間隙受侵[7]，因此在對(duì)T3期腫瘤的判斷時(shí)需結(jié)合患者個(gè)體的體質(zhì)狀況，仔細(xì)觀察漿膜面及胃周脂肪間隙情況綜合判斷。

T4期腫瘤現(xiàn)根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)分為T4a 腫瘤侵犯漿膜(臟層腹膜)，T4b腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)，從舊版僅指侵犯鄰近臟器擴(kuò)展到侵犯臟層腹膜，MSCT表現(xiàn)為T4a腫瘤明顯強(qiáng)化，侵犯至漿膜層以外，周圍脂肪間隙混濁，T4b腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)。本組病例MSCTT4分期的靈敏度80.95%、特異度93.65%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80.95%、陰性預(yù)測(cè)值93.65%、正確率90.48%、Kappa值0.746、χ2值46.751(P=0.000)，可以認(rèn)為MSCT術(shù)前T4分期與術(shù)后病理分期結(jié)果一致性較好。4例患者被低估為T3期，其中2例術(shù)中打開胰腺被膜受侵，1例橫結(jié)腸系膜受侵，但MSCT上僅表現(xiàn)為漿膜面毛糙，胃周脂肪間隙清晰，與周圍臟器分界清晰，分析原因可能仍屬于腫瘤早期向胃周脂肪組織及周圍臟器浸潤(rùn)，MSCT形態(tài)學(xué)上未見(jiàn)明顯異常，1例胃竇癌患者，MSCT上發(fā)現(xiàn)膽囊窩積液，當(dāng)時(shí)診斷膽囊炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶與膽囊融合成團(tuán)生長(zhǎng)，連同病灶及膽囊一并切除，術(shù)后病理回報(bào)膽囊受侵，因此應(yīng)仔細(xì)觀察癌灶周圍臟器是否癌性浸潤(rùn)還是炎性浸潤(rùn)。

綜上所述，64層MSCT在進(jìn)展期胃癌術(shù)前T分期中準(zhǔn)確性較高，可以很好的指導(dǎo)臨床選擇手術(shù)方案，避免不必要的手術(shù)，為臨床提供準(zhǔn)確可靠的信息。

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Valueof64-slicespiralCTinthediagnosisofT-stagingofadvancedgastriccancerbeforesurgery

LI Ting,GUO Yu-lin,HE Hua,et al.

Department of Radiology,General Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan 750004，P.R.China

Objective:To study the accuracy of 64-slice spiral CT (MSCT)in the diagnosis of T-staging of advanced gastric cancer before surgery.MethodsClinical materials of 100 patients with gastroscopy and biopsy proved gastric cancer were recruited.MSCT were performed with plain and triphasic dynamic contrast enhancement before surgery.T-staging was evaluated and correlated with that of pathology.Kappa consistency test was used to study the accuracy.ResultsThe sensitivity of MSCT for T-staging of T2、T3 and T4 was 58.33%、88.24% and 80.95%,respectively.The specificity for T2、T3 and T4 was 97.22%、75.76% and 93.65% ,respectively.The accuracy for T2、T3 and T4 was 91.67%、82.14% and 90.48%,respectively.The accuracy on T-staging as a whole was 82.14%.ConclusionRelatively high accuracy in T staging of advanced gastric cancer before surgery could be obtained by 64-slice MSCT,and it can provide reliable information for surgery guidance and prognosis prediction.

Tomography,X-ray computed；Stomach neoplasms；Neoplasm staging；Diagnosis

750004 銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科

李婷(1987-)，女，陜西人，碩士研究生，主要從事

郭玉林，E-mail：guoyulin66@163.com

R814.42; R735.2

A

1000-0313(2014)07-0801-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.017

2013-09-16

2013-12-26)