劉 俊, 戴小磊

(江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 普外科, 江蘇 蘇州, 215009)

甲狀腺手術(shù)是一種較安全的外科手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要因素。由于解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，甲狀腺手術(shù)容易損傷甲狀旁腺，從而導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退和低鈣血癥[1]。甲狀旁腺功能減退可造成患者手足末端及口唇的麻木感、四肢抽搐、膈肌的痙攣等，而永久性甲狀旁腺功能減退的患者需要終身服用維生素D、鈣片等以補(bǔ)充血鈣，對(duì)患者的生活質(zhì)量的帶來巨大影響[2-3]。甲狀旁腺功能減退的發(fā)生情況除與手術(shù)操作相關(guān)外，與甲狀腺術(shù)式的選擇關(guān)系密切。本研究觀察不同術(shù)式對(duì)患者術(shù)后甲狀旁腺素(PTH)及血鈣水平影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月—2013年6月在江蘇省蘇州市中醫(yī)醫(yī)院普外科就診并進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的患者264例，所有患者均為初次手術(shù)，所有手術(shù)由同一個(gè)手術(shù)小組配合實(shí)施。其中男68例，女196例；年齡17～86歲，平均年齡(42.3±11.8)歲；疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫105例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎16例，甲狀腺腺瘤7例，相互伴發(fā)23例；甲狀腺癌31例，甲狀腺癌伴發(fā)上述疾病80例；其他2例。

按照手術(shù)方式及范圍大小的區(qū)別，分為7個(gè)組。A組：行甲狀腺單側(cè)腺葉切除術(shù)50例；B組，甲狀腺單側(cè)腺葉切除+同側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴清除術(shù)16例；C組，甲狀腺雙側(cè)腺葉切除63例；D組，全甲狀腺切除+單側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴清除術(shù)94例；E組，全甲狀腺切除+雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除術(shù)21例：F組，全甲狀腺切除+一側(cè)改良頸淋巴結(jié)清除術(shù)10例；G組，全甲狀腺切除+一側(cè)改良頸淋巴結(jié)清除術(shù)+對(duì)側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴清除術(shù)10例。

1.2 方法

所有患者按制定的手術(shù)方案完成手術(shù)，分別于術(shù)前及術(shù)后第4天檢測血清PTH及鈣水平。如患者發(fā)生癥狀性低鈣血癥，及時(shí)給予口服補(bǔ)充鈣類制劑。血鈣的測定應(yīng)用貝克曼庫爾特公司SYNCHRON 系列生化分析系統(tǒng)，采用偶氮胂Ⅲ法進(jìn)行測定。PTH的測定采用羅氏40型全自動(dòng)任選式酶免分析儀通過酶免電化學(xué)發(fā)光法測定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察7組患者的術(shù)前及術(shù)后血清PTH、血鈣水平，及低血PTH、低血鈣和癥狀性低鈣血癥的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

7組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后患者均為預(yù)防性使用鈣劑，除A、B組患者未發(fā)生低血PTH、癥狀性低鈣血癥外，其余均有不同程度的低血PTH、低血鈣和癥狀性低鈣血癥的發(fā)生，給予口服補(bǔ)充鈣制劑。術(shù)后6周復(fù)查發(fā)現(xiàn)所有患者血清PTH及血鈣均正常，無永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。

2.2 7組患者手術(shù)前后血清PTH、血鈣水平的變化

7組患者術(shù)后血清PTH、血鈣水平均顯著下降(P<0.01)。見圖1、2。

圖1 7組患者手術(shù)前后血清PTH水平

圖2 7組患者手術(shù)前后血鈣水平

2.3 7組患者手術(shù)前后血清PTH、血鈣水平差值比較

A、B 組患者血清PTH水平差值比較無顯著差異(P>0.05); C、D、F 3組患者血清PTH水平差值比較無顯著差異(P>0.05); E、G組患者血清PTH水平差值比較無顯著差異(P>0.05); 但C、D、F 組患者血清PTH水平差值顯著高于A、B組(P<0.01), 又E、G組患者血清PTH水平差值顯著高于C、D、F組(P<0.01)。

A、B 組患者血鈣水平差值比較無顯著差異(P>0.05); D、E、F、G 4組患者血鈣水平差值比較無顯著差異(P>0.05); C組患者血鈣水平差值顯著高于A、B組(P<0.01), 又D、E、F、G組患者血鈣水平差值顯著高于C組(P<0.01)。見表1。

表1 7組患者手術(shù)前后血清PTH、血鈣水平差值比較

2.4 術(shù)后低血PTH、低血鈣和癥狀性低鈣血癥的發(fā)生率比較

所有患者中，術(shù)后發(fā)生低血PTH 73例(27.65%)，低血鈣137例(51.89%), 癥狀性低鈣血癥78例(29.55%)。其中E、F、G組低血PTH發(fā)生率高，C、D、E、F、G組低血鈣和癥狀性低鈣血癥的發(fā)生率較高。

表2 7組患者術(shù)后低血PTH、低血鈣和癥狀性低鈣血癥的發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

甲狀旁腺形體較小，血供脆弱，與甲狀腺關(guān)系密切，且位置變異大。因此手術(shù)中不易辨認(rèn)，易受牽連，損傷甲狀旁腺或血供，造成甲狀旁腺功能減退并引發(fā)低鈣血癥，甚至發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退。Costanzo等[4]報(bào)道，甲狀腺切除術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率高達(dá)38%～54%, 而永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為0.5%～2%。Gac等[5]報(bào)道，甲狀腺術(shù)后低血鈣癥的發(fā)生率可達(dá)2%～53%。血清PTH正常值15～65 ng/L, 低于15 ng/L即為低血PTH, 血鈣正常值2.0～2.8 mmol/L, 低于2.0 mmol/L即為低鈣血癥[6]。本研究中，所有患者術(shù)前血清PTH、血鈣水平均正常，術(shù)后6周復(fù)查均正常，無1例發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退。

甲狀腺手術(shù)的范圍越大，甲狀旁腺損傷的發(fā)生率越高，術(shù)后血清PTH、血鈣水平下降值越高，已經(jīng)成為外科手術(shù)中不爭的事實(shí)。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺專業(yè)醫(yī)師也不能確保每次手術(shù)都能完全區(qū)分甲狀旁腺和淋巴結(jié)。文獻(xiàn)報(bào)道的意外甲狀腺切除發(fā)生率為9%～19%[7]。由同一手術(shù)小組配合實(shí)施的甲狀腺手術(shù)，患者術(shù)后血清PTH、血鈣水平均顯著下降(P<0.01)。提示只要實(shí)施甲狀腺手術(shù)，都會(huì)不同程度地影響到甲狀旁腺的升高，這也要求施術(shù)者不能疏忽任何手術(shù)細(xì)節(jié)。本研究結(jié)果還顯示，甲狀腺切除范圍越大，頸淋巴結(jié)清掃范圍越大，患者血清PTH、血鈣水平下降值越大，術(shù)后發(fā)生低血PTH、低血鈣和癥狀性低鈣血癥的可能性越大。提示不同手術(shù)范圍及術(shù)式對(duì)甲狀旁腺功能的影響程度不同，切除范圍和頸淋巴結(jié)清掃范圍越大，對(duì)其功能的影響越大。這與國內(nèi)多個(gè)學(xué)者的研究報(bào)道的結(jié)果基本一致[8-9]。此外，本研究結(jié)果中不同手術(shù)方式術(shù)后血清PTH、血鈣的變化并非完全一致。這是因?yàn)檠}水平的下降除了受甲狀旁腺功能減退的影響外，還與多種因素相關(guān)，包括術(shù)前禁食、藥物作用、手術(shù)應(yīng)激造成的體內(nèi)激素水平改變導(dǎo)致鈣代謝紊亂等。

預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退的關(guān)鍵在于術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)。甲狀腺手術(shù)操作細(xì)致，要求施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，保持高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，手術(shù)中要仔細(xì)辨認(rèn)、操作精細(xì)，避免因粗暴操作導(dǎo)致的甲狀旁腺損傷，因灼傷、切斷或結(jié)扎甲狀旁腺血管導(dǎo)致的血供阻斷，甚或由于未明確辨別而導(dǎo)致甲狀旁腺的誤切，最大可能地保護(hù)甲狀旁腺動(dòng)脈及回流靜脈。此外，Zedenius等[10]研究報(bào)道，常規(guī)甲狀旁腺自體移植可以使得永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率降低至0%, 但對(duì)選擇性甲狀旁腺自體移植患者暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率增加。故建議必要情況下，可以選擇即刻自體甲狀旁腺移植[11]。術(shù)前可給予常規(guī)預(yù)防性鈣劑的補(bǔ)充，但應(yīng)研究需要，本研究患者在術(shù)前均未給予預(yù)防性鈣劑補(bǔ)充。對(duì)術(shù)后已經(jīng)出現(xiàn)低血鈣或癥狀性低鈣血癥患者的治療以補(bǔ)鈣為主，以口服鈣劑為主，避免靜脈補(bǔ)充。

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