賈英雷 曹德品， 金麗嬌 黃婷婷 孫 濤 楊立斌

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，哈爾濱，150086；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，哈爾濱，150086

隨著我國新醫(yī)改的不斷深入，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為解決“看病難，看病貴”問題的關(guān)鍵，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的突破口。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為所轄社區(qū)范圍內(nèi)的居民提供預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和健康促進服務(wù)，在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中發(fā)揮著不可替代的作用。國務(wù)院2010年發(fā)布的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)意見》提出全國地級以上城市和有條件的縣級市建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。自該意見實施以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不斷普及，服務(wù)質(zhì)量不斷提高，服務(wù)站點不斷增多并呈現(xiàn)良好發(fā)展態(tài)勢。但由于我國是一個多民族國家，受到政治、經(jīng)濟、文化諸多地源因素的影響，使得地域間社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展不平衡，不利于人群健康公平性的實現(xiàn)。本研究通過對黑龍江省50所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運營情況調(diào)查，了解黑龍江省處于不同地域的城市的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運營狀況，了解社區(qū)運營問題，改善運營模式，為實現(xiàn)真正意義上的人群健康的公平性提供合理化建議。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

根據(jù)地域經(jīng)濟情況采用典型抽樣，選取哈爾濱、大慶、齊齊哈爾、牡丹江、佳木斯5個城市的50所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為調(diào)查對象，對其2012年度的運營情況進行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

采用自擬問卷進行調(diào)查。運用專家咨詢法對問卷進行反復(fù)論證與修改，采用克朗巴哈a系數(shù)對其信度和效度進行檢驗。參考國家統(tǒng)計局發(fā)布的2011年度黑龍江省城市經(jīng)濟年報GDP數(shù)據(jù)及調(diào)研的成本要求采用典型抽樣，抽取以上5個城市，每個城市抽取10所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行調(diào)查。問卷含具有代表性的5大方面內(nèi)容(基礎(chǔ)設(shè)施及設(shè)備、人力資源、財務(wù)收支、公共衛(wèi)生服務(wù)提供以及政策執(zhí)行開展)，共發(fā)放50份問卷，回收有效問卷48份，有效回收率為96%。同時采用訪談法對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任進行專題訪談，訪談內(nèi)容共涉及12個層面。

1.3 統(tǒng)計方法

采用Epidate3.0進行問卷錄入，用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)服務(wù)業(yè)務(wù)用房及資金來源

調(diào)查顯示，5個城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用屋面積≥1000m2，符合國家規(guī)定的占96%；社區(qū)業(yè)務(wù)用房來源以政府提供為主導(dǎo)，部分用房由主管醫(yī)院或企業(yè)提供。從房屋資金來源看，牡丹江和佳木斯兩市租用比例較高，不同城市房屋資金來源有顯著性差異(P<0.05)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多數(shù)正處于轉(zhuǎn)型時期，部分由二級醫(yī)院或廠、礦、校醫(yī)院轉(zhuǎn)型，多以政府領(lǐng)辦和大醫(yī)院領(lǐng)辦為主。業(yè)務(wù)用房來源及資金來源。見表1。

2.2 機構(gòu)財務(wù)收支

年收支總體持平。從總收入的構(gòu)成比情況來看，醫(yī)療收入高于藥品收入，運營成本中對財政補貼依存度較高。見表2。

2.3 人力資源配置構(gòu)成

從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員構(gòu)成類別看，根據(jù)《黑龍江省城市社區(qū)服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，該省社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師人數(shù)均滿足至少1人標(biāo)準(zhǔn)。哈爾濱、大慶、齊齊哈爾、牡丹江、佳木斯醫(yī)護比分別為0.71∶1.00、0.8∶1.0、0.68∶1.00、0.73∶1.00、0.81∶1.00，達到每名職業(yè)醫(yī)師至少位置1名注冊護士的要求。但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含全科醫(yī)師)人數(shù)偏少，部分社區(qū)未達到每服務(wù)3萬人口至少有6名執(zhí)業(yè)醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)。其中人員構(gòu)成情況見表3。

表1 社區(qū)服務(wù)業(yè)務(wù)用房及資金來源情況

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心財務(wù)總收入情況

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員構(gòu)成情況

2.4 對口專家支援

96.4%社區(qū)醫(yī)師對專家支援持贊成態(tài)度。在50所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，除6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尚未開通對口支援外，三級醫(yī)院支援的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占35所，二級醫(yī)院支援單位占9所。在服務(wù)項目提供上，以內(nèi)科支援為主，其次為中醫(yī)科、兒科、康復(fù)等科。2012全年哈爾濱、大慶、齊齊哈爾、牡丹江、佳木斯對口支援專家數(shù)年均值為8.1人、4.8人、5.8人、15.3人、1.2人，專家多以正高及副高職稱醫(yī)師為主。

2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實際在庫基本藥物

所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均執(zhí)行了關(guān)于國家在2009年發(fā)布的《國家基本藥物目錄》，即307個品種(205化學(xué)藥、102個中成藥)。研究發(fā)現(xiàn)，實際社區(qū)持有基本藥品的數(shù)量不足，化學(xué)藥品實際存量較少。哈爾濱、大慶、齊齊哈爾、牡丹江、佳木斯的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心化學(xué)藥品均值分別為142.6種、135.3種、173種、92.7種、74.7種，與國家要求的205種有一定差距。

3 討論

3.1 社區(qū)籌資以政府為主，多種籌資方式并存

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改后市、區(qū)政府在基礎(chǔ)設(shè)施、儀器、財政支持力度逐漸加大。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房面積均有不同程度擴增，醫(yī)療儀器多數(shù)為近兩年內(nèi)添置。可見社區(qū)醫(yī)療在國家政策的大力支持下基礎(chǔ)設(shè)施的配備有明顯的改善。①以政府投資為主導(dǎo)地位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的比重明顯較往年增多，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供本身具有公益性，政府的主導(dǎo)作用有利于保障社區(qū)居民公平的享有初級衛(wèi)生保健的權(quán)利[1]。②企業(yè)辦、原二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心步伐加快，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量有一定增加，提高了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)范圍和服務(wù)效率[2]。③在業(yè)務(wù)用房的資金來源上，多種方式的籌資形式有利于緩解政府的財政壓力，緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資金不足的情況，增強了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的活力[3]。

3.2 社區(qū)功能轉(zhuǎn)型時期下的運營乏力

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財政收支總體持平，但對財政補貼的依存度較高。公共衛(wèi)生服務(wù)財政補償經(jīng)費不到位，過度負擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)等都增加了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的運營風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險[3]。①缺乏完善透明的財政補償機制，各中心缺乏規(guī)范統(tǒng)一的資金管理制度。②城市人力勞務(wù)成本增加，社區(qū)人力開支較往年提高，勞務(wù)費也成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)最主要的開支之一[4]。③基本藥物制度的實施，藥品收入比重下降，使得之前靠藥品收入為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以藥品盈余彌補業(yè)務(wù)虧損，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的正常運營造成了一定影響。

3.3 合理配置社區(qū)人員結(jié)構(gòu)，優(yōu)化服務(wù)團隊

社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的高效運營除了配備健全的基礎(chǔ)設(shè)施外，培養(yǎng)優(yōu)秀的社區(qū)醫(yī)療團隊是關(guān)鍵。該省社區(qū)職業(yè)醫(yī)師經(jīng)過多年學(xué)習(xí)，本科學(xué)歷的醫(yī)師從35%提升到76%，其中碩士和博士占8%，服務(wù)團隊技術(shù)能力明顯提升。同時充分發(fā)揮了公共衛(wèi)生醫(yī)師在預(yù)防接種、電子檔案建立、健康教育等方面不可替代的作用。

總體上看，該省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)形成以需求為導(dǎo)向，家庭為中心，以全科醫(yī)師為骨干的服務(wù)模式。但是，在社區(qū)全科團隊配置標(biāo)準(zhǔn)、團隊成員職責(zé)方面沒有明確指導(dǎo)性文件，對人員的管理還沒達到專業(yè)化的標(biāo)準(zhǔn)，整體還較為零散，沒有形成醫(yī)療管理的理念與意識。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊建設(shè)應(yīng)不僅僅是技術(shù)和知識的有效整合，更應(yīng)是從個體到群體的合作，只有充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療團隊之間的合作精神，才能充分為社區(qū)居民提供便捷及時優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)[5]。

3.4 專家效應(yīng)不明顯，對口支援需規(guī)范

專家對口支援的目的是建立大中型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間緊密的技術(shù)支撐和業(yè)務(wù)協(xié)作，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理水平和服務(wù)能力[6]，通過專家的引導(dǎo)將常見病患者從大醫(yī)院拉回社區(qū)，減少大醫(yī)院的負擔(dān)，以實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療的紐帶效應(yīng)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著不可替代的作用。而本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該省的社區(qū)并沒有充分發(fā)揮專家對口支援的作用，主要原因是：①上級醫(yī)院多為該社區(qū)的主辦單位，在對口支援環(huán)節(jié)中沒有相應(yīng)的獎勵及約束、監(jiān)督機制，在服務(wù)時間和服務(wù)次數(shù)上并沒有做出詳細的規(guī)定；②上級醫(yī)師沒有建立服務(wù)社區(qū)的意識與責(zé)任，在社區(qū)就診患者有限，檢查設(shè)備少的情況下，難以適應(yīng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未能有效地開展宣傳工作，沒有充分利用專家效應(yīng)所帶來的附加影響，從而提高自身在轄區(qū)內(nèi)的影響力。

3.5 基本藥物難以滿足患者要求，限制了社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展

基本藥物在社區(qū)的廣泛投入使用，很大程度上降低了就診居民的醫(yī)療服務(wù)費用?；舅幬锸歉鶕?jù)公共衛(wèi)生相關(guān)性、安全性和有效性以及相對成本——效果等證據(jù)遴選出的、滿足人們重點衛(wèi)生服務(wù)需要的藥物[7]。該省在基本藥品銷售中不斷改革和探索，增補社區(qū)基本藥品種類和規(guī)格，但在執(zhí)行過程中也存在著一些問題。①基本藥物的品種和規(guī)格較少，難以滿足患者需求。②訪談發(fā)現(xiàn)基本藥物配送不及時是造成藥物短缺原因之一，尤其是化學(xué)藥品配送周期較長，造成社區(qū)醫(yī)師無法對患者進行最佳藥物處治。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采購的藥物，缺乏對藥品的回收環(huán)節(jié)，不具有大醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)之間的靈活性，增添了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運營成本[8]，這在某種程度上限制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身的運營和發(fā)展[9]?？梢?，結(jié)合社區(qū)自身實際，對社區(qū)管轄范圍內(nèi)的衛(wèi)生需求進行充分的調(diào)查，選擇適合自己社區(qū)的基本藥物，將基本藥物真正用到實處，才能夠滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，保障有效及時的衛(wèi)生供給，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)高效運轉(zhuǎn)。

4 對策與建議

4.1 完善人員結(jié)構(gòu)，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容

社區(qū)醫(yī)療人員結(jié)構(gòu)的調(diào)整，有利于人才技術(shù)的優(yōu)化整合，因此深入探討如何完善社區(qū)人才的配備，是值得思考的問題。①完善社區(qū)醫(yī)療技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)，由簡單的數(shù)量增加，逐步向醫(yī)療技術(shù)水平的提升邁進。②開展全科醫(yī)師為首的醫(yī)療服務(wù)團隊建設(shè)，在優(yōu)秀的全科醫(yī)師帶領(lǐng)下，互促互進，共同進步。使得年輕的社區(qū)醫(yī)師能盡快的熟悉并掌握社區(qū)服務(wù)的理念，建立以需求為導(dǎo)向，富有活力的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)團隊。③從政府層面上看，應(yīng)建立適合我國國情的全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師教育培訓(xùn)體系，明確統(tǒng)一培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)教材、醫(yī)院輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)、典范社區(qū)實踐等培訓(xùn)形式，最終把臨床、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)、人文科學(xué)融為一體；從社區(qū)內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)上看，應(yīng)制定相應(yīng)的內(nèi)部教學(xué)計劃，提供培訓(xùn)機會及培訓(xùn)再教育平臺，與上級醫(yī)院簽到聯(lián)合培養(yǎng)計劃書。

4.2 科學(xué)制定基本藥物目錄，以就診需求為導(dǎo)向

①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的藥品目錄的制定應(yīng)當(dāng)滿足社區(qū)治療常見病、多發(fā)病的需要，在財政投入加大的基礎(chǔ)上進行“零差率”藥品種類動態(tài)變化，以保證社區(qū)服務(wù)機構(gòu)的價格競爭優(yōu)勢。②組織臨床、預(yù)防等相關(guān)專家對社區(qū)基本藥物目錄進行科學(xué)甄選，提高基本藥品實際的應(yīng)用效率。③加大“零差率”藥品的宣傳和引導(dǎo)工作，大醫(yī)院應(yīng)輔助社區(qū)開展常見病用藥引導(dǎo)工作。④政府要充分做好協(xié)調(diào)工作，進一步明確責(zé)任和分工，嚴(yán)格監(jiān)管、把控藥品質(zhì)量和配送環(huán)節(jié)，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)結(jié)合信息網(wǎng)絡(luò)平臺進行探索和創(chuàng)新。

4.3 完善激勵機制，增強社區(qū)衛(wèi)生人員服務(wù)活力

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在我國尚處于發(fā)展階段，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能的轉(zhuǎn)變，已經(jīng)成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供的重要組成部分。完善上級衛(wèi)生部門對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生人員的激勵機制，為了更好地培養(yǎng)社區(qū)人才，留住社區(qū)人才，吸引醫(yī)療人才向社區(qū)醫(yī)療邁進提供前提。①國家應(yīng)重視社區(qū)醫(yī)療法律法規(guī)的完善，使其作為對社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者資質(zhì)認(rèn)證的保障。②建立長效社區(qū)專項獎勵機制，采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對機構(gòu)、人員進行公開、公正的測評，對優(yōu)秀社區(qū)及人員進行獎勵。③完善社區(qū)衛(wèi)生工作人員的崗位設(shè)置及社區(qū)衛(wèi)生人員職稱評定辦法，提高社區(qū)衛(wèi)生人員的工作積極性，提高社區(qū)衛(wèi)生人員服務(wù)活力[10]。

隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展，完善系統(tǒng)性的我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系之路還很漫長，需要我們在開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)實踐的過程中不斷地探尋摸索，總結(jié)經(jīng)驗，分析其中的優(yōu)勢與不足。只有真正重視、思考、行動，才能為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系搭建堅實的地基，從真正意義上的實現(xiàn)我國社區(qū)醫(yī)療運營的專業(yè)化及社區(qū)醫(yī)療診治的全科化[11]。

[1]陳麗.基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的難點和對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2011， 30(8): 23-25.

[2]馬鳴.促進大型企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2007， 26(11):51-53.

[3]張媚.城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)財政補償資金績效：基于投入與產(chǎn)出問題探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2009， 28(5):46-48.

[4]勞雅琴.蘇州市城區(qū)民營和國有衛(wèi)生機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本比較[J].醫(yī)學(xué)與社會， 2008， 21(7):33-34.

[5]蘇寧.基于工作分析的社區(qū)全科團隊人力資源配置研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2010， 13(10A):3147-3149.

[6]張國紅.北京市大醫(yī)院對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作現(xiàn)狀分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)， 2010， 13(7A):2092-2094.

[7]覃正碧.國家基本藥物制度的現(xiàn)狀及其完善對策探討[J].中國藥房， 2008， 19(14):1041-1043.

[8]朱乃庚.我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物目錄研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟， 2007， 26(12):16-19.

[9]李建國.實施基本藥物制度對基層醫(yī)院運行的影響分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究， 2013(1): 13-16.

[10]李秀云. 加強護理崗位管理 持續(xù)推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)[J]. 護理學(xué)雜志，2012，27(20)：1-3.

[11]王淑菁，徐愛軍. 國家基本藥物制度下基層醫(yī)療機構(gòu)補償機制的實踐與思考[J]. 醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(1)：11-13.