彭幼清，莊惠人，顧英杰，陳 靜，陳 樺，李 丹，榮曉珊，呂劍虹

急救技能是指通過培訓(xùn)習(xí)得的用于緊急救治的操作能力，護(hù)士的急救技能水平直接關(guān)系到病人的生死存亡［1］。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生的急救技能水平欠佳［2］，急救時表現(xiàn)驚慌失措、無從下手，與學(xué)校及臨床急救技能培訓(xùn)中采用“教師講授為主＋單項技術(shù)操作練習(xí)及考核為輔”的教學(xué)方式有關(guān)。近年來，高仿真模擬人教學(xué)作為一種教學(xué)策略已經(jīng)用于國外護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域中［3－5］，國內(nèi)模擬教學(xué)也取得了良好的效果［6，7］，但急救技能綜合培訓(xùn)，特別是綜合考核的報道尚不多見。如何結(jié)合國情，結(jié)合臨床急救案例的病情變化，充分使用SimMan模擬人技術(shù)，探索聯(lián)合應(yīng)用多種急救技術(shù)綜合培訓(xùn)及考核方式，滿足臨床急救護(hù)理需求。我院自2012年6月探索“教師精講、分項技術(shù)練習(xí)、突出綜合模擬演練及考核”的新方式，取得了良好的教學(xué)效果。現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 采用方便抽樣的方法，將2012年9月—12月來我院實習(xí)的護(hù)生78人按內(nèi)科實習(xí)時間先后分為觀察組（n＝40）和對照組（n＝38）。兩組護(hù)生年齡、干預(yù)前理論及操作成績比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 教學(xué)方法 對照組在傳統(tǒng)的教師講授＋單項技術(shù)操作練習(xí)的基礎(chǔ)上，實施技能綜合考核的方法；觀察組采用教師精講＋分項技術(shù)練習(xí)＋綜合模擬演練及考核的新方式，具體實施如下。

1．2．1．1 編制案例，創(chuàng)設(shè)情境 根據(jù)臨床特點編寫常見的并適合醫(yī)院急診搶救的案例，如骨折失血性休克伴心搏驟停及腦疝病人的搶救等。應(yīng)用SimMan模擬人“病例編輯器”，結(jié)合模擬病例，呈現(xiàn)：①“病人”不同階段臨床表現(xiàn)，如心率、心律、呼吸、血壓、氧飽和度、意識、瞳孔、多種癥狀（疼痛、頭暈等）及其體征的變化，“真實”再現(xiàn)臨床實境；②搶救護(hù)理過程，根據(jù)“病人”各階段的表現(xiàn)，采取一系列的急救措施，如生命體征觀測、監(jiān)護(hù)儀使用、吸痰、吸氧、注射等技術(shù)及心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）、除顫等循環(huán)、呼吸支持技術(shù)，并呈現(xiàn)團(tuán)隊分工及協(xié)作；③搶救結(jié)局，根據(jù)不同急救措施及技能操作的有效性，顯示出不同的結(jié)局。如果搶救措施、操作流程正確，手法到位，“病人”最終可恢復(fù)心搏及呼吸，為搶救成功；否則任何一項技術(shù)操作，如心肺復(fù)蘇在規(guī)定時間內(nèi)無法完成或按壓的深度不到位或按壓部位錯誤，均會導(dǎo)致“病人”心搏、呼吸停止——死亡。

1．2．1．2 教師精講，模擬演示 上課前教師明確理論知識和操作要點并將案例發(fā)給護(hù)生，護(hù)生預(yù)習(xí)，教師將急救案例中主要知識點進(jìn)行串聯(lián)精講。5名護(hù)理教師分別扮演醫(yī)生、模擬病人、家屬、護(hù)士甲及護(hù)士乙不同角色進(jìn)行模擬演示。模擬演示包括病情觀察、生命體征監(jiān)測、各項急救處理措施及急救技術(shù)的綜合應(yīng)用和小組間的相互配合的整個臨床搶救全過程。最終骨折失血性休克伴心搏驟停病人及腦疝病人經(jīng)搶救均轉(zhuǎn)危為安。

1．2．1．3 模擬實踐，綜合練習(xí) 護(hù)生5人一組，角色分配同教師，以組為單位進(jìn)行綜合急救操練。通過以案例為導(dǎo)向的綜合急救練習(xí)，實現(xiàn)了多個急救技術(shù)的“聯(lián)合使用”，同時根據(jù)不同案例練習(xí)不同急救技術(shù)的聯(lián)合及團(tuán)隊配合。

1．2．1．4 綜合考核，團(tuán)隊協(xié)作 改變原來單項制的操作且不注重或無法注重?fù)尵冉Y(jié)果的考核方式。建立以案例為導(dǎo)向的綜合考核，并將“病人”救活結(jié)果為考核合格。

1．2．1．5 反饋總結(jié)，肯定優(yōu)點并指出缺點 操作完成后先進(jìn)行小組討論、小組代表發(fā)言，再由指導(dǎo)教師進(jìn)行總結(jié)，分析知識點及操作技術(shù)綜合應(yīng)用情況和亮點，指出不足及需要改進(jìn)的具體建議，以幫助學(xué)生改進(jìn)。

1．2．2 效果評價

1．2．2．1 考核工具 根據(jù)案例及搶救過程編制“考核評分標(biāo)準(zhǔn)”，并經(jīng)兩輪5位臨床急診醫(yī)學(xué)及護(hù)理專家對案例的診斷、急救用藥治療、護(hù)理措施等科學(xué)性、合理性及實用性進(jìn)行評議，Cronbach’sα為0．856。

1．2．2．2 實戰(zhàn)考核 根據(jù)“考核評分標(biāo)準(zhǔn)”即案例病情變化過程實施綜合考核，以搶救成功與否進(jìn)行評價，即“病人”恢復(fù)心搏、呼吸為及格，否則為不及格。兩組考核的案例相同、操作的項目相同、評分的標(biāo)準(zhǔn)相同。

1．2．2．3 問卷反饋 觀察組發(fā)放自設(shè)“護(hù)生對SimMan模擬人急救技能綜合培訓(xùn)反饋”調(diào)查問卷，了解護(hù)生接受模擬綜合培訓(xùn)后的感受以及對急救培訓(xùn)的意見及建議。

2 結(jié)果

2．1 兩組護(hù)生急救技能考核得分比較（見表1）

表1 兩組護(hù)生急救技能考核得分比較（）

表1 兩組護(hù)生急救技能考核得分比較（）

40 90．45±0．53對照組 38 80．04±0．33注：t＝4．247，P＝0．003。組別 人數(shù) 得分觀察組

2．2 兩組護(hù)生搶救成功率比較（見表2）

表2 兩組護(hù)生搶救成功率比較

2．3 觀察組護(hù)生對SimMan模擬人急救技能綜合培訓(xùn)的反饋（見表3）

表3 觀察組護(hù)生對SimMan模擬人急救技能綜合培訓(xùn)的反饋（n＝40） 人（%）

3 討論

3．1 模擬綜合培訓(xùn)及考核提高了護(hù)生的急救技能水平 研究結(jié)果表明，觀察組護(hù)生技能考核得分及搶救成功率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），觀察組護(hù)生搶救“病人”成功率為100%。100%護(hù)生認(rèn)為提高了自身的急救技能。應(yīng)用SimMan模擬各種臨床典型案例，真實再現(xiàn)多種臨床環(huán)境，利用軟件設(shè)置病人不同轉(zhuǎn)歸，將多項急救技能進(jìn)行整合并穿插進(jìn)行，將病人視為一個整體，讓護(hù)生在急救真實過程中學(xué)習(xí)護(hù)理技能操作，而不是以往的為了單項技能操作而操作，正如桑代克的行為主義教育理論及杜威的“做中學(xué)”理論所述，運(yùn)用Sim－Man模擬人技術(shù)，發(fā)揮了學(xué)生的創(chuàng)造性思維，強(qiáng)調(diào)了以學(xué)生教學(xué)活動為主導(dǎo)的教育理念［8］，使護(hù)生更重視急救技能的綜合應(yīng)用，更加注重操作的有效性，因為操作有任何步驟不到位均可導(dǎo)致“病人”死亡，因此更注重?fù)尵鹊慕Y(jié)局，即要真正救活“病人”。高仿真模擬教學(xué)從“病人”到環(huán)境、儀器設(shè)備等，更加貼近臨床急救情境［9，10］。在這種直觀生動的教學(xué)活動中，通過實踐性、動態(tài)性、交互性及協(xié)作性的模擬教學(xué)方法［11］，讓護(hù)生經(jīng)歷了從手忙腳亂、不知所措到能夠連貫操作再到熟練應(yīng)對、有條不紊地進(jìn)行多項急救技術(shù)操作的過程，提高了其綜合急救技能。

3．2 模擬綜合培訓(xùn)及考核激發(fā)了護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性 傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法多以正面學(xué)習(xí)、培訓(xùn)為主，培訓(xùn)模式枯燥乏味。模擬綜合培訓(xùn)及考核通過模擬臨床多變的環(huán)境，使護(hù)生身臨其境，深刻感受到搶救的緊張氣氛及急救技能聯(lián)合應(yīng)用的重要性。護(hù)生在培訓(xùn)中充滿了挑戰(zhàn)和樂趣，從而提高了學(xué)習(xí)興趣。表3結(jié)果顯示，100%的護(hù)生認(rèn)為模擬綜合培訓(xùn)能提高急救技能練習(xí)的興趣。模擬綜合考核由于沒有事先規(guī)定的護(hù)理操作流程，需要護(hù)生科學(xué)地運(yùn)用護(hù)理程序及已有的知識，根據(jù)評估“病人”的臨床征兆，分析判斷其出現(xiàn)的主要問題，決定采取什么急救護(hù)理措施？如何執(zhí)行醫(yī)囑？如何團(tuán)隊協(xié)助？極大地調(diào)動了護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性、主動性及創(chuàng)造性，充分體現(xiàn)了以護(hù)生為主體的教學(xué)理念［12］。在實際操作中，筆者發(fā)現(xiàn)護(hù)生在救活“病人”時特別高興，其在模擬綜合考核及培訓(xùn)過程中的積極性、主動性、參與性出乎教師的意料。一旦操作失誤、操作延時，“病人”均會死亡，此時護(hù)生會因未救活“病人”而感到內(nèi)疚和心痛，護(hù)生們坦言模擬綜合練習(xí)和考核，讓他們有從未有的積極學(xué)習(xí)和動手的激情。3．3 模擬綜合培訓(xùn)及考核培養(yǎng)了護(hù)生綜合分析問題的能力傳統(tǒng)的急救培訓(xùn)以技能訓(xùn)練為主，嚴(yán)重制約了護(hù)生的思維及綜合分析問題的能力。以案例為導(dǎo)向的急救綜合技能培訓(xùn)需要護(hù)生綜合應(yīng)用已學(xué)過的急救護(hù)理的理論知識及內(nèi)科、外科護(hù)理等知識，發(fā)揮評判性思維與創(chuàng)造性思維，對“病人”進(jìn)行全面評估，及時判斷病人存在的危急情況，采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施［13］。模擬綜合培訓(xùn)及考核不是各項操作的簡單拼湊，護(hù)生在操作中科學(xué)地使用護(hù)理程序，根據(jù)病人病情變化，當(dāng)機(jī)立斷、冷靜有序地為病人提供護(hù)理，從而有效地提高了護(hù)生的病情觀察能力、臨床思維能力、緊急應(yīng)變等綜合能力［14］。本研究結(jié)果顯示，97．5%的護(hù)生認(rèn)為提高了評判性思維的能力，95．0%護(hù)生認(rèn)為提高了自身的臨床思維能力。

3．4 模擬綜合培訓(xùn)及考核增強(qiáng)護(hù)生臨床團(tuán)隊意識 采用高端模擬系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)，能夠真實再現(xiàn)無數(shù)臨床環(huán)境，使教學(xué)雙方產(chǎn)生身臨其境的逼真感受，要求護(hù)生具備應(yīng)急能力和團(tuán)隊合作精神，縮短了教學(xué)與臨床實際的差距，護(hù)生在接近臨床真實情境中進(jìn)行急救知識和急救技能的學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，他們所學(xué)的知識和技能就很容易遷移到以后的急救工作中去［15］。護(hù)生在臨床工作中，面對類似情景模擬的急救場面時，能在第一時間反映出首要采取的急救措施，發(fā)揮團(tuán)隊的作用，才能將時間與操作和病人生命轉(zhuǎn)歸聯(lián)系起來，保證在最短的時間內(nèi)共同有效地挽救病人的生命。

以案例為導(dǎo)向應(yīng)用SimMan模擬人在護(hù)生急救技能綜合培訓(xùn)及考核中的效果顯著，其有利于提高護(hù)生臨床綜合急救能力，有效提高護(hù)生急救技能的學(xué)習(xí)積極性及團(tuán)隊合作，縮短教學(xué)與臨床的差距。實踐證明“教師精講、分項技術(shù)練習(xí)、突出綜合模擬演練及考核”的方法實用性強(qiáng)，值得推廣應(yīng)用。

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