PDCA循環(huán)管理對(duì)社區(qū)老年乳腺癌病人心理狀況和生活質(zhì)量的影響1）

黃文杰，李秀滿，岳 琳，向寒梅

隨著我國(guó)人口的老齡化，老年乳腺癌的發(fā)病率也在增加。目前，乳腺癌的治療方法日趨成熟，手術(shù)、放療、化療、激素療法等有效提高了乳腺癌病人的生存率［1］，但治療的最終目標(biāo)是提高病人的生活質(zhì)量。因此，關(guān)注社區(qū)老年乳腺癌病人心理狀況，提高其生活質(zhì)量是社區(qū)慢性病管理的重要內(nèi)容。2012年1月開(kāi)始課題組運(yùn)用PDCA管理模式對(duì)社區(qū)老年乳腺癌病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 根據(jù)知情自愿原則，選擇2012年1月—2013年12月經(jīng)外科手術(shù)治療出院后的老年女性乳腺癌病人86例作為研究對(duì)象。以建檔單、雙序號(hào)分為對(duì)照組與觀察組，各43人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②臨床診斷為乳腺癌，行外科手術(shù)治療；③出院后均在懷化市區(qū)內(nèi)居??；④愿意接受家庭訪視及電話隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)后差，生存時(shí)間不滿6個(gè)月者；②有精神障礙、理解或閱讀障礙；③失訪病例。兩組病人年齡、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、病情程度、治療方案、身體狀況等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 社區(qū)護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組按需提供咨詢管理；觀察組采用PDCA循環(huán)管理。在出院當(dāng)日建立社區(qū)慢性病管理檔案時(shí)及6個(gè)月后分別進(jìn)行心理狀況及生活質(zhì)量調(diào)查。具體方法如下。

1．2．1 計(jì)劃（plan，P） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行PDCA循環(huán)管理模式培訓(xùn)。首先對(duì)觀察組病人進(jìn)行全面評(píng)估，包括病人的生理、心理、治療、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持、對(duì)疾病康復(fù)的認(rèn)識(shí)程度、對(duì)健康教育的需求度等情況，然后進(jìn)行分析，提出問(wèn)題，確定目標(biāo)，有針對(duì)性地制訂個(gè)體化康復(fù)管理計(jì)劃。

1．2．2 實(shí)施（do，D） 社區(qū)醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)所轄區(qū)域分組，通過(guò)隨訪、健康沙龍等形式對(duì)病人進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等活動(dòng)。上門訪視每月1次；出院后前3個(gè)月電話隨訪每周1次，后3個(gè)月2周1次；健康沙龍每月1次。

1．2．3 檢查（check，C） 通過(guò)隨訪對(duì)病人的觀察和門診復(fù)查，檢查病人康復(fù)管理計(jì)劃的執(zhí)行情況，了解病人軀體功能、心理狀態(tài)、配合程度、遵醫(yī)行為等情況，進(jìn)行階段性總結(jié)，及時(shí)找出存在的問(wèn)題，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。

1．2．4 處理（action，A） 為PDCA循環(huán)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，針對(duì)干預(yù)過(guò)程中病人存在的問(wèn)題，進(jìn)行分析總結(jié)，提出解決辦法，轉(zhuǎn)入新的循環(huán)，不斷完善病人的康復(fù)管理計(jì)劃。連續(xù)實(shí)施6個(gè)月的康復(fù)管理。

1．3 效果評(píng)價(jià) 心理狀況選用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)定［2，3］。生活質(zhì)量采用歐洲癌癥研究與治療組織 QOL 核心量表（European Organization for Research and Treatment quality of life questionaire－C30，EORTC QLQ－C30），共有30個(gè)條目，包括5個(gè)功能子量表和1個(gè)總體健康狀況子量表［4］，評(píng)分越高表示相應(yīng)項(xiàng)目質(zhì)量越高。所選量表均為成熟量表，其信效度均已得到證實(shí)［5］；所有量表由病人在30min內(nèi)進(jìn)行自主測(cè)評(píng)并當(dāng)場(chǎng)回收。問(wèn)卷回收率100%，有效率100%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分比較 兩組病人首次建檔時(shí)SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組病人6個(gè)月后SAS、SDS評(píng)分明顯下降，見(jiàn)表1。

表1 兩組病人干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分的比較（） 分

表1 兩組病人干預(yù)前后SAS和SDS評(píng)分的比較（） 分

組別 例數(shù) SAS SDS首次建檔時(shí) 6個(gè)月后 t值P 首次建檔時(shí) 6個(gè)月后 t值P觀察組 43 57．56±5．30 52．85±5．70 5．054 ＜0．05 56．89±5．26 47．53±4．93 11．232 ＜0．05對(duì)照組 43 55．61±4．64 55．09±4．74 1．608 ＞0．05 58．25±7．78 57．33±7．41 1．903 ＞0．05

2．2 兩組病人干預(yù)前后QOL評(píng)分比較 兩組病人首次建檔時(shí)QOL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后6個(gè)月，觀察組QOL各維度評(píng)分及整體健康狀況評(píng)分較首次建檔時(shí)明顯提高，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人干預(yù)前后QOL評(píng)分比較（）分

表2 兩組病人干預(yù)前后QOL評(píng)分比較（）分

組別 例數(shù) 時(shí)間 軀體功能 角色功能 情感功能 認(rèn)知功能 社會(huì)功能 整體健康狀況觀察組 43 首次建檔時(shí) 43．93±6．08 45．49±5．45 42．58±3．83 47．05±4．42 44．77±5．95 53．28±6．07 6個(gè)月后 60．09±8．92 56．56±6．66 53．00±5．35 53．93±4．78 54．37±5．72 62．33±6．78 t值 －18．849 －18．137 －17．775 －13．237 －19．497 －21．981 P ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05對(duì)照組 43 首次建檔時(shí) 42．07±5．50 45．86±5．79 43．63±3．65 46．91±4．50 46．07±4．42 54．07±4．80 6個(gè)月后 42．88±4．79 46．06±3．85 44．16±3．52 47．33±4．08 46．56±3．79 54．53±4．79 t值 －1．630 －1．237 －1．436 －1．332 －1．921 －1．243 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

3 討論

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的7%～10%［1］，嚴(yán)重危害女性的身心健康。老年乳腺癌病人手術(shù)治療后，社區(qū)康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，均存在不同程度的焦慮、抑郁心理，嚴(yán)重者喪失生活的信心，生活質(zhì)量隨之下降。由表1可見(jiàn)，兩組老年乳腺癌病人首次建檔時(shí)SAS與SDS評(píng)分均高于常模（50分、53分），均有不同程度的焦慮與抑郁。因此利用社區(qū)的區(qū)域優(yōu)勢(shì)對(duì)老年乳腺癌病人及時(shí)介入干預(yù)，做好慢性病健康管理，幫助病人建立良好的應(yīng)對(duì)方式尤為重要。

PDCA管理模式是美國(guó)質(zhì)量管理專家愛(ài)德華·戴明研制的一套廣泛用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)環(huán)節(jié)，并通過(guò)周而復(fù)始的循環(huán)達(dá)到質(zhì)量控制的目的［6－8］。將PDCA管理模式引入社區(qū)對(duì)老年乳腺癌病人進(jìn)行護(hù)理管理，通過(guò)隨訪、病友俱樂(lè)部、健康沙龍等形式，對(duì)老年乳腺癌病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，將疾病知識(shí)帶入病人家庭，幫助老年病人建立良好的家庭支持系統(tǒng)，進(jìn)行康復(fù)鍛煉及用藥指導(dǎo)。隨著PDCA管理的不斷循環(huán)深入，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)調(diào)動(dòng)病人及家屬一起解決問(wèn)題，增強(qiáng)了病人的參與意識(shí)。健康沙龍邀請(qǐng)康復(fù)的病友現(xiàn)身說(shuō)法，交流抗癌經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。研究結(jié)果顯示：6個(gè)月后，觀察組的SAS和SDS評(píng)分值明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），對(duì)照組變化不明顯；觀察組的QOL評(píng)分在軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能及整體健康狀況方面評(píng)分均顯著高于首次建檔時(shí)（P＜0．05），而對(duì)照組變化不明顯（P＞0．05），說(shuō)明PDCA循環(huán)管理實(shí)現(xiàn)了對(duì)乳腺癌術(shù)后病人全程、動(dòng)態(tài)、針對(duì)性的管理，是促進(jìn)社區(qū)護(hù)理管理的有效手段。

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