楊士偉 李富乾 辛學(xué)知

慢性傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)，又稱結(jié)腸無力(colonic interia)，是因結(jié)腸傳輸功能減弱致使腸內(nèi)容物滯留于結(jié)腸而引起的頑固性便秘。病因目前尚不十分清楚，癥狀頑固，治療困難。臨床以結(jié)腸傳輸時(shí)間延長，進(jìn)食后結(jié)腸高振幅推進(jìn)性收縮活動減少為特征[1]。據(jù)調(diào)查STC占便秘的16%～40%,約占功能性便秘的45.5%[2],本研究通過改善腸道微循環(huán)治療STC，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2012年7月至2013年5月在山東省千佛山醫(yī)院肛腸科接受治療的42例STC患者，其中男15例，女27例，平均年齡為56.3±10.7(24～75)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，通過病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他可能引起便秘的基礎(chǔ)性疾?。?2)排便間隔時(shí)間延長；(3)病程>6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)鋇灌腸或纖維結(jié)腸鏡查實(shí)由直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變所致腸道狹窄引起便秘者；(2)合并有心腦血管、肝、腎、肺、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；(3)合并嚴(yán)重的潰瘍、腸吸收不良綜合征等消化道其他病癥者；(4)妊娠或哺乳期婦女；(5)便秘病程<6個(gè)月者；(6)1年內(nèi)接受過肛門部位手術(shù)者；(7)精神疾病或過敏體質(zhì)者。

二、方法

給予馬來酸桂哌齊特注射液(克林澳，2 ml/支，北京四環(huán)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020125)8 ml，加入0.9%生理鹽水500 ml靜脈滴注，每天1次，療程14 d；復(fù)方丹參注射液(心血丹，5 ml/支，北京第四制藥廠，00121381)20 ml，加入0.9%生理鹽水250 ml靜脈滴注,每天1次，療程14 d。參考Bristol糞便分型標(biāo)準(zhǔn)對便秘進(jìn)行評分[4-5]糞便性狀的描述根據(jù)Bristol糞便性狀分型：Ⅰ型，堅(jiān)果狀硬球；Ⅱ型，硬結(jié)狀臘腸樣；Ⅲ型，臘腸樣，表面有裂縫；Ⅳ型，表面光滑，柔軟臘腸樣；Ⅴ型，軟團(tuán)狀；Ⅵ型，糊狀便；Ⅶ型，水樣便。Ⅳ-Ⅶ型，計(jì)0分；Ⅲ型，計(jì)1分；Ⅱ型，計(jì)2分；Ⅰ型，計(jì)3分。結(jié)腸傳輸功能試驗(yàn)[6]：受檢者于檢查前3 d及檢查期間停服一切影響腸運(yùn)動的藥物及刺激性食物，包括灌腸等。服標(biāo)記物前盡量排空腸內(nèi)糞便，必要時(shí)用開塞露或灌腸協(xié)助排盡糞便，檢查過程中保持原有的生活習(xí)慣?？诜?0粒不透X線標(biāo)記物的膠囊1枚，分別于24、48、72 h攝腹部X線立位(前后位)平片1張。記錄每日殘留在腸道內(nèi)的標(biāo)記物數(shù)量，以判斷是否存在傳輸減慢的情況。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]：采用尼莫地平法計(jì)算。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。(1)臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%。(2)顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%。(3)有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%。(4)無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。

根據(jù)目前大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)[6,8-9]，認(rèn)定若72 h時(shí)大腸排出的標(biāo)記物數(shù)≥80%，即殘留標(biāo)記物數(shù)量≤20%(4粒)，認(rèn)為傳輸功能正常；若排出標(biāo)記物數(shù)<80%，即殘留標(biāo)記物數(shù)量>20%(4粒)，認(rèn)為傳輸功能減慢。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、癥狀積分比較結(jié)果

共42例患者，治療期間，有1例出現(xiàn)皮膚紅疹，未做特殊處理，停藥第2天紅疹消失。其余患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療前Bristol評分為6.84±2.55，治療后Bristol評分為3.20±1.68，有效率為54.77%，顯效率23.48%，總有效率78.25%。治療后Bristol評分較治療前有顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、不透X線標(biāo)記物殘留比較結(jié)果

兩組在24 h的殘留不透X線標(biāo)記物數(shù)量較為接近，但仍然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；隨著時(shí)間的延長，相差也越來越大(P<0.05)。在前兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)可以看到不透X線標(biāo)記物殘余數(shù)量還存在著大幅度的交叉重疊。治療前后STC患者腸內(nèi)殘留標(biāo)記物差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 治療前與治療后各時(shí)段腸內(nèi)殘留不透X線標(biāo)記物情況表

討 論

STC屬于功能性便秘的一種類型,是一種以結(jié)腸通過時(shí)間延長和結(jié)腸動力下降為特征的頑固性便秘。臨床主要表現(xiàn)為大便次數(shù)減少,便意減少及消失,糞質(zhì)堅(jiān)硬,伴有腹脹癥狀頑固。關(guān)于STC的發(fā)生機(jī)制，目前沒有定論，一般認(rèn)為與腸神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)異常，Cajal間質(zhì)細(xì)胞和腸神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞減少[10]，結(jié)腸黏膜氯離子通道功能障礙[11]，腸道平滑肌異常[12]，結(jié)腸衰老[13]和精神心理因素異常[14]等因素有關(guān)。

作者認(rèn)為STC發(fā)生的根源可能均與腸道的微循環(huán)障礙有關(guān)，腸道微循環(huán)缺血損傷等可導(dǎo)致腸黏膜長期慢性血液循環(huán)量不足，引起Cajal間質(zhì)細(xì)胞和肌層的平滑肌細(xì)胞等的減少或損傷，使Cajal間質(zhì)細(xì)胞起搏功能降低，平滑肌細(xì)胞退化并引發(fā)平滑肌收縮性下降，可能就會出現(xiàn)胃腸道動力異常。此外，在精神心理因素與微循環(huán)障礙之間可能存在相互影響的關(guān)系。精神因素可能通過中樞神經(jīng)產(chǎn)生中樞神經(jīng)遞質(zhì)作用于自主神經(jīng)系統(tǒng),使支配腸神經(jīng)系統(tǒng)異常,或影響消化道激素調(diào)節(jié),可能影響腸道微循環(huán)障礙，導(dǎo)致排便障礙。長期微循環(huán)障礙使腸道更缺少了能量和氧的交換，影響腸道對營養(yǎng)的吸收，腸道蠕動更加緩慢，加重排便障礙，進(jìn)而加重抑郁和焦慮。

克林澳為馬來酸桂哌齊特，是鈣通道阻滯劑，通過阻止Ca2+跨膜進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，使血管平滑肌松弛，腦血管、冠狀血管和外周血管擴(kuò)張，從而緩解血管痙攣，降低血管阻力，增加血流量。同時(shí)可以增強(qiáng)腺苷和環(huán)磷酸腺苷的作用，降低氧耗。還能提高紅細(xì)胞的柔韌性和變形性，提高其通過毛細(xì)血管的能力，降低血液黏性，改善微循環(huán)[15]。復(fù)方丹參注射液具有擴(kuò)張血管，降低血粘度，改善血液流變性，增加血流量，改善全身微循環(huán)的功效，可以增強(qiáng)腸蠕動。

筆者將以上兩種藥物應(yīng)用于改善腸道微循環(huán)，可降低腸道血管阻力，增加血流量，促進(jìn)腸蠕動，增強(qiáng)腸動力傳輸。通過改善腸道微循環(huán)治療STC患者取得了較好的療效，給該病的治療開辟了一條臨床思路，但病例數(shù)少，微循環(huán)與STC的發(fā)生機(jī)制關(guān)系還不明確，在藥物選擇上還不夠精準(zhǔn)，有待于進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)研究和大宗病例臨床觀察證實(shí)。

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