秦全波

手足口病(hand foot mouth disease, HFMD)是由腸道病毒引起的急性傳染性病(以柯薩奇菌A組16型, 腸道病菌71型為主), 多發(fā)生于學(xué)齡前兒童, 主要臨床癥狀為發(fā)熱, 手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。本病為自限性疾病, 絕大部分預(yù)后良好, 少數(shù)患者如合并腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫等預(yù)后較差, 重癥患者可能因?yàn)榫戎患皶r而死亡。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例重癥HFMD患兒中, 男6例、女4例,年齡5個月～4歲7個月, 平均年齡2歲3個月。所有病例均有不同程度發(fā)熱, 體溫37.8～40.5℃, 平均體溫38.7 ℃。皮疹情況, 4例患兒手、足及肛周未見明顯皮疹, 以發(fā)熱待查收住院隨后經(jīng)病理學(xué)證實(shí), 3例手掌背、足底及肛周可見紅色丘疹, 另外3例合并口腔紅色丘疹, 所有患兒最后均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。所有患兒均為發(fā)熱后2～4 d出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并行MRI檢查。臨床主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、精神差, 2例患兒出現(xiàn)昏迷, 4例患兒出現(xiàn)肢體震顫, 1例患兒出現(xiàn)下肢無力走路不穩(wěn)。腰穿腦脊液檢查以單核細(xì)胞增多為主, 3例患兒蛋白異常, 糖、氯化物正常。

1.2 方法 采用GE1.5 T超導(dǎo)MR, 使用8通道頭部線圈,采用翻轉(zhuǎn)恢復(fù)(IR)序列T1加權(quán)橫斷面、矢狀面成像(TE 8.7 ms TR 1750 ms), 翻轉(zhuǎn)恢復(fù)(IR)序列T2加權(quán)橫斷面成像(TE 150.0 ms TR 8600 ms), 快速自旋回波(FSE)序列T2加權(quán)橫斷面成像(TE 1.0 ms TR 8600 ms), 彌散加權(quán)成像(DWI)橫斷面成像(TE 92.7 ms TR 4000 ms)；矩陣 256×256 層厚為4 mm,層間隔為1 mm。所有患兒均行10%水合氯醛(0.1 mmol/kg體重)灌腸鎮(zhèn)靜后掃描。

2 結(jié)果

4例病灶位于橋腦, 病變邊緣不光滑, 呈稍長T1、稍長T2信號；2例位于橋腦和延髓結(jié)合處向左右側(cè)延伸呈條狀長T1、長T2信號；2例位于單側(cè)丘腦, 病變呈片狀分布, 病變周圍無明顯水腫及占位效應(yīng)；1例位于延髓背側(cè)呈條狀分布；1例橋腦病變合并頸段脊髓處異常信號, 橋腦病變呈片狀長T1、長T2信號, 頸4椎體水平脊髓內(nèi)條狀長T1、長T2信號。DWI圖示8例病灶呈稍高信號, ADC值測量顯示較對側(cè)正常區(qū)域呈擴(kuò)散受限。

3 討論

3.1 引起HFMD的病毒 引發(fā)手足口病并腸道病毒有20多種, 以腸道病毒EV71和Cox A16最為常見［1］。一般研究認(rèn)為, EV71和Cox A16兩種病毒所致手足口病在臨床癥狀上難以區(qū)別, 但是由于EV71病毒具有一定的嗜神經(jīng)性, 所以多伴發(fā)腦膜腦炎、腦炎及神經(jīng)性麻痹等, 危害性較大；Cox A16病毒多表現(xiàn)為單純的手足口病一般不伴有并發(fā)癥。

3.2 HFMD合并腦炎的特點(diǎn) 本組病例及查閱文獻(xiàn)表明,EV71相關(guān)腦炎主要累及延髓后部的迷走神經(jīng)背核、內(nèi)側(cè)縱束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、孤束核；腦橋后部的展神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)核；中腦紅核、黑質(zhì)、動眼神經(jīng)以及滑車神經(jīng)核等部位,主要表現(xiàn)為受累部位彌漫性或局灶性神經(jīng)元變性、壞死, 白質(zhì)脫髓鞘改變, 淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤, 周圍血管炎性反應(yīng)等, 病灶中有大量中性粒細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞浸潤, 軟腦膜則以淋巴細(xì)胞浸潤為主［2］。上述這些病理改變表現(xiàn)在MRI平掃上為斑片狀長T1、長T2信號, 水抑制序列呈高信號, 炎癥導(dǎo)致的細(xì)胞間質(zhì)水腫使水分子擴(kuò)散受限D(zhuǎn)WI表現(xiàn)為高信號。

3.3 HFMD腦炎的MRI表現(xiàn)特征 本組病變處1例合并頸髓病變外其余均位于中腦、腦橋級延髓交界區(qū)病變范圍相對局限, 其他部位未見異常信號存在, 推測病變的好發(fā)部位可能與病毒的浸入途徑有關(guān), 或于局部腦組織的微環(huán)境適于病毒繁殖有關(guān)等。本組HFMD腦炎的MRI平時表現(xiàn)與一般腦炎信號特點(diǎn)相似均表現(xiàn)為斑片狀稍長T1、長T2信號, 水抑制呈高信號, 占位效應(yīng)不明顯, DWI圖表現(xiàn)為稍高信號。

3.4 HFMD與其他顱內(nèi)疾病的鑒別 由于HFMD的發(fā)病年齡組年齡較小因此主要討論兒童好發(fā)疾病如乙型腦炎, 乙型腦炎病灶多位于基底節(jié)丘腦區(qū), 以丘腦為中心兩側(cè)對稱并有周圍發(fā)展的趨勢［3,4］, 臨床上有明確的季節(jié)性、地區(qū)性、周期性及兒童多發(fā)流行病學(xué)特征, 有一定的潛伏期, 進(jìn)而出現(xiàn)較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。HFMD腦炎表現(xiàn)以發(fā)熱和手、足、口腔多發(fā)皰疹或潰瘍, 突發(fā)性丘疹, 皰疹呈離心性分布(手心、腳底)的特征, 而后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腮腺炎病毒腦炎及麻疹病毒腦炎有明確的腮腺炎及麻疹病史。單純皰疹病毒性腦炎及帶狀皰疹病毒性腦炎分布在口周、面部及耳部反復(fù)出現(xiàn)較為疼痛的皰疹, 而后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

HFMD一般臨床癥狀比較典型, 癥狀較輕并且屬于自限性疾病, 不需要特殊處理, 不過一旦患兒合并腦炎, 侵犯顱內(nèi)腦橋及延髓交界部, 該部位為生命中樞, 雖然病灶較小,但可引起較為嚴(yán)重的后果, 因此臨床應(yīng)有所重視。MRI能夠真實(shí)的顯示HFMD腦炎腦部受損的情況, 對臨床治療提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

［1］Chong CY, Chan KP, Shah VA, et al.Hand, foot and mouth dicase in Singpaoorr:a comparison of fatal and non2fatal cased Act a Pacdiatr,2013, 92(10):1163.

［2］黃仲奎, 鄧德茂, 龍莉玲, 等.DWI在散發(fā)性腦炎與急性腦梗死鑒別診斷價值.實(shí)用放射學(xué)雜志, 2010, 21(2):120.

［3］羅敏, 肖家和.病毒性腦炎的CT、MRI診斷(附48例報告).臨床放射學(xué)雜志, 2000, 25(3):133-136.

［4］龔良志, 肖新蘭, 夏黎明, 等.流行性乙型腦炎的MRI診斷級臨床意義, 臨床放射學(xué)雜志, 2012, 27(11):1464.