李定國
冠心病患者常有心絞痛發(fā)作,典型的心絞痛往往是上演“樣板戲”,其發(fā)作特點主要包括以下5個方面——
(1)部位:典型部位是在胸骨體上段或中段之后,疼痛范圍常不是很局限,而是約有拳頭和手掌大小,可波及心前區(qū),甚至橫貫前胸,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指。
(2)性質:典型癥狀為壓榨樣或緊縮樣疼痛,常伴有焦慮或瀕死的恐懼感,通常不是燒灼樣或針刺樣痛。心絞痛發(fā)作時,患者往往不自覺地停止原來的活動,直至癥狀緩解。
(3)誘因:最常見的誘因是體力活動或情緒激動。此外,飽餐、便秘、寒冷、吸煙等也可誘發(fā)。
(4)持續(xù)時間:心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作,疼痛出現后常逐步加重,在3~5分鐘內逐漸消失,很少超過15分鐘,如超過15分鐘應考慮急性心肌梗死的可能。
(5)緩解方式:一般在停止原來誘發(fā)因素后即可緩解,舌下含化硝酸甘油則能在3分鐘之內解痛。
然而,有些冠心病患者的心絞痛并不典型,其發(fā)作的癥狀變化無常,因此說他們的發(fā)作是“發(fā)生‘癥變”。而有的心絞痛則是“山寨版”,即食管、頸椎或帶狀皰疹引起的冒牌心絞痛,這種非冠心病出現的心絞痛,也是“癥變”而來的,故也可入圍到心絞痛的“癥變”范疇。
那么,冠心病的“癥變”有哪些原因,又該如何偵破呢?
№1.冒充牙痛
“癥變”成因
大約有3%~10%的冠心病心絞痛呈現不典型表現,疼痛放射至牙齒、下頜骨、背部及上腹部等。這是由于心肌缺血產生的大量代謝產物強烈刺激神經末梢,經傳導在大腦皮層生成痛覺。假如傳入大腦皮層的痛覺沖動被異化,就會呈現異常放射部位的劇烈疼痛。因為由此產生的異常放射部位疼痛十分劇烈,就有可能掩蓋心前區(qū)疼痛癥狀,常常被誤認為是牙痛、背痛或腹痛等,特別是牙痛多見。
偵破要點
心源性牙痛有幾點特征可以“偵破”:(1)牙痛劇烈,但無明顯牙病;(2)牙痛部位不確切,往往數顆牙齒都感到疼痛,而難于確定哪顆是病牙;(3)經牙科處理及服用止痛藥后不能解除牙痛;(4)做心電圖檢查有心肌缺血改變,口服硝酸甘油后,往往藥到痛止。
№2.冒充腿痛
“癥變”成因
一般說來,心臟的感覺神經纖維是分布在頸和胸交感神經節(jié),因而心絞痛放射到上半身肩臂部位較常見,但有的心臟病不僅僅局限于此,其感覺神經纖維還延伸到腰交感神經節(jié),這樣,心絞痛就會放射到腿部,與心臟感覺神經在腰交感神經節(jié)的分布恰好一致。心絞痛的腿部放射并不少見,這種疼痛有的放射到單腿,有的放射到雙腿;有的放射到大腿,有的則放射到小腿。
偵破要點
心絞痛“下基層”現身腿腳,有幾點現象可資鑒別:(1)腿痛一般為持續(xù)性疼痛,不會片刻自止;(2)腿痛時常伴胸悶;(3)心電圖有改變及舌下含服硝酸甘油可止痛;(4)此類腿痛的特點是“瞻前不顧后”——只放射到腿的前部,有時達到內側的四根足趾,但不放射到腿的后部。
№3.胃-食管反流
“癥變”成因
心臟和食管同由植物神經支配,痛覺主要經交感神經傳導,兩者的痛覺纖維和胸部軀體組織痛覺纖維在中樞神經系統(tǒng)內有時發(fā)生交叉。由于機體遭受淺表痛比內臟痛更為普遍,因而中樞常把內臟傳入的痛覺信息誤釋為來自軀體淺表組織,從而表現為胸部牽涉痛。食管部分痛覺纖維有時經迷走神經傳導,胃酸可刺激迷走神經,通過內臟-迷走神經反射引起冠狀動脈痙攣收縮,心肌缺血缺氧,故心電圖可出現一過性ST-T改變和(或)心律失常。
偵破要點
胃-食管反流病,是由于胃十二指腸內容物反流至食管引起反酸、燒心等癥狀及造成食管黏膜組織損害的疾病。此病堪稱心絞痛的“模仿秀”,它與正宗的心絞痛有三似:其一,疼痛部位相似,可在胸骨后作痛;其二,誘發(fā)因素相似,可在飽餐后、睡眠時發(fā)作,亦可為情緒激動所誘發(fā);其三,對硝酸甘油的反應相似,含化后可以止痛。
盡管它裝得很像,但百密仍有幾疏:(1)雖然疼痛部位可在胸骨后,但性質并非壓榨樣;(2)雖然飽餐后、睡眠時可誘發(fā),但與體位有關,墊高頭部床腳可以解除;(3)雖然硝酸甘油可以止痛,但起碼要15分鐘才能起效;(4)雖然有時心電圖可出現一過性ST-T改變,但動態(tài)心電圖可提供此改變與食道病變相關;(5)有反酸、燒心、進行性吞咽困難等食道癥狀;(6)食道吞鋇透視和胃鏡檢查有特征性表現,食管pH監(jiān)測則是診斷的金指標;(7)“胃藥”可當定“心”丸。
№4.頸心綜合征
“癥變”成因
頸椎病引起心臟癥狀稱為“頸心綜合征”,由于頸椎骨質增生,便可壓迫或牽拉其前面的頸交感神經節(jié),使其發(fā)出的心神經興奮性增高,便會使冠狀動脈收縮而致血供障礙,于是引起心前區(qū)疼痛、胸悶等類似冠心病的臨床癥狀。
偵破要點
“頸心綜合征”雖然貌似心絞痛,然而也會“露餡”:(1)疼痛非絞痛性質;(2)發(fā)作與頸部運動有關;(3)疼痛持續(xù)時間較長;(4)用硝酸甘油不能緩解。
№5.帶狀皰疹
“癥變”成因
帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的一種病毒性皮膚病,以沿周圍神經分布的群集皰疹和神經痛為特征。有些病例皮疹出現很晚或者只痛而不出皮疹,故易誤診為心絞痛,胸部的無疹期帶狀皰疹常被誤診為胸膜炎或心絞痛的病例。
偵破要點
這類患者的“心絞痛”往往持續(xù)時間較長,而且并非“絞痛”性質(胸骨后壓榨感),用硝酸甘油不能緩解,“絞痛”發(fā)作時心電圖也無特殊表現等。