2014年1月的一天，我正在出門診，一位二十七八歲的女孩沒有敲門就徑直闖進了我的診室?！按蠓颍竽染任野?，我是不是得了白血病了？”說著眼淚就像斷了線的珠子，滾落在白皙的臉頰上。看著我疑惑的表情，跟在女孩后面一齊進來的中年婦女趕忙解釋：“大夫，我女兒懷孕7個月了，今天化驗出血小板低，您給看看，是不是需要輸血小板啊？”

我拿起孕婦手中的血常規(guī)檢驗報告，只見白細胞、血紅蛋白檢測值完全正常，只是血小板計數(shù)是75X10/L。我仔細詢問了患者的既往病史和懷孕情況，逐頁閱讀了她在懷孕期間的歷次檢查報告。發(fā)現(xiàn)患者以往沒得過什么大病，平時身體挺好的，懷孕后也沒有特殊不適，歷次孕檢結果也基本正常，只是這次出現(xiàn)了血小板計數(shù)的輕度降低。我一邊安慰患者，一邊進行了必要的體格檢查。我發(fā)現(xiàn)患者沒有皮膚黏膜出血，沒有肝脾淋巴結腫大，近兩周也沒有感冒發(fā)燒情況。

我建議孕婦進行一些必要的化驗檢查，沒有給予任何藥物，只囑咐她每2周進行一次臨床隨訪。之后，她的血小板一直維持于50X10/L以上，最后順利分娩了一個健康的小寶寶。產后，她的血小板迅速恢復正常。綜合這些情況，我判斷這個產婦的血小板減少應該與妊娠相關。

醫(yī)生絮語——

血小板是參與止血的重要因素，可在小血管破裂處聚集成血小板血栓，堵住破裂口，并釋放腎上腺素、5-羥色胺等具有收縮血管作用的物質，促進止血和血液凝固。

血小板減少或功能異常可以引起止血功能障礙，導致鼻腔、牙齦或其他部位皮膚黏膜出血，傷口不易止血等。一些長期血小板減少的患者也可表現(xiàn)為月經量的增多。

哪些病可引起血小板減少

當血小板的破壞、消耗速度大于骨髓巨核細胞產生血小板的速度時，就會導致血小板計數(shù)的降低。當然，骨髓有著8～10倍的代償功能，不會因為一點“小事”就導致血小板計數(shù)的劇烈下降。常見引起血小板生成減少的疾病有免疫性（特發(fā)性）血小板減少性紫癲、再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征等原發(fā)血液系統(tǒng)疾病，也可見于感染、腫瘤以及接受放化療的患者。血小板破壞增多常見于自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、Evans綜合征等，甲亢、慢性肝炎、肝硬化、脾功能亢進等也常引起血小板破壞過多。血小板消耗增加多見于彌漫性血管內凝血和血栓性血小板減少性紫癜等疾病。而血小板分布異常也可引起血小板生成減少，常見于一些導致肝脾腫明顯腫大的疾病。這些疾病本身就常導致血小板的生成減少或破壞增多，分布異常往往只是引起血小板減少的一個次要原因。

目前認為，無論何種原因導致的血小板減少，免疫因素在這些病理生理過程中均起了重要作用。一些孕婦在懷孕期間，胎兒對母體的刺激會通過類似的免疫途徑作用于母體，導致母體血小板減少，稱為妊娠相關的血小板減少癥。

血小板降低一定要治療嗎？

不是一出現(xiàn)血小板降低就需要治療，很大一部分患者實際上不需要藥物治療，僅需臨床觀察。

一般來說，血小板<20X10/L是治療的絕對指征。因為在這個范圍以下，有出現(xiàn)自發(fā)性出血傾向，甚至可能危及生命。若血小板能夠穩(wěn)定地維持于30X10/L以上，則多數(shù)不需要治療，因為在這種情況下使用糖皮質激素很有可能治療收益小于治療風險。對于合并其他疾病的老年患者，或是必須使用阿司匹林類藥物的患者，一般需要將血小板控制于50X10/L以上。對于使用華法令等抗凝藥物的患者，不但需要血小板>50X10/L，還需要將華法令的檢測指標PT-INR下調到1.5～2.0的范圍。

對于需要手術的患者，在凝血機制正常的情況下，血小板>80X10/L時，一般可以耐受各種大型手術，包括需要體外循環(huán)的心臟直視手術；而血小板>50X10/L時，可以耐受腹腔中等規(guī)模手術，如膽囊切除手術和自然分娩；血小板>30X10/L時，可以耐受各種小手術，如闌尾切除手術和剖宮產；而血小板<30X10/L時，一般不宜進行手術治療。

血小板降低該如何治療？

由于免疫因素是引起血小板減少的主要原因，因此糖皮質激素治療就成了大多數(shù)血小板減少患者的治療方案之一。特別對于免疫性血小板減少性紫癜的患者，糖皮質激素更是首選治療藥物。對于病情危重的患者，臨床上多采取糖皮質激素的靜脈沖擊治療，待病情穩(wěn)定后，再改為口服維持，并逐步減量。目前也有間斷沖擊給藥，而不做維持治療的方法。

靜脈丙種球蛋白可以短時間迅速封閉體內的血小板抗體，配合激素沖擊治療往往可以更加迅速有效地提升血小板，使危重癥患者轉危為安。近幾年，白細胞介素11、促血小板生成素等細胞因子開發(fā)上市，成為治療血小板減少的又一有力武器。這些藥物可以刺激巨核細胞增殖，加快血小板的釋放，廣泛用于各種血小板減少癥的治療。

脾切除往往作為免疫性血小板減少性疾病的二線治療措施。脾臟是體內破壞血小板的“墓場”，也是產生抗體的主要器官。對于激素治療無效或難以減量的患者，脾切除可使其中約2/3的患者獲益。三線治療藥物主要有環(huán)磷酰胺、長春新堿、環(huán)孢霉素A，以及CD20單克隆抗體等。這些藥物免疫抑制更強烈，不良反應也更多見，有的價格十分昂貴，使用前需要仔細權衡利弊。

治療方案的選擇因人而異。對于免疫性血小板減少性紫癜、紅斑狼瘡等風濕免疫病繼發(fā)的血小板減少，糖皮質激素是不二首選；而對于再生障礙性貧血、放化療所致的血小板減少則以刺激血小板的生成為主要治療措施；對于肝硬化、甲亢等疾病繼發(fā)的血小板減少，在治療上則以控制原發(fā)病為主。原發(fā)病情況改善了，血小板計數(shù)多數(shù)可以獲得一定程度的恢復。

兒童血小板減少的治療和成人存在很大不同。兒童患者糖皮質激素的使用更加慎重，而脾切除一般屬于禁忌，不作為兒童治療手段。

孕婦則是另一類十分特殊的人群，不但要考慮治療的收益，更要考慮治療對胎兒和分娩帶來的潛在影響。特別在懷孕前6個月，正是胎兒組織器官發(fā)育的重要時期，對母體不適當?shù)乃幬镏委熀芸赡茉斐商喊l(fā)育的異常，因此需要特別慎重。

血小板降低需要輸血小板嗎？

輸注血小板是緊急提升外周血血小板計數(shù)的一個有效方法。一般用于血小板<20X10/L并伴有嚴重出血傾向的患者。由于血小板均采集于普通人群，以目前的醫(yī)學手段還難以完全保證這部分獻血人群沒有肝炎甚或HIV的感染，而且異體血小板還可以作為抗原，進一步激活患者體內的免疫反應，因此臨床上輸注血小板等血液制品其實是十分慎重的。對于再生障礙性貧血等需要長期反復輸注血小板的患者，輸注指征更要嚴格把握。而對于一些需要緊急手術、合并凝血機能障礙，或是年老體弱，并發(fā)癥、合并癥較多的患者，輸注指征則可適當放寬。

對于沒有接受過血小板輸注的患者，輸注1單位機采血小板后，外周血血小板計數(shù)大多可以提高（10～20）X10/L，并維持3～5天。而曾經多次輸注或是免疫性疾病的患者，輸注效果則明顯降低。

不難看出，血小板減少背后大有學問，不但診斷上錯綜復雜，治療上也因人而因，因病而異。不是出現(xiàn)了血小板減少就需要治療，也不是什么情況下都需要輸注血小板。

機采血小板來源于志愿獻血者，不能人工生產，和其他多數(shù)血液制品一樣，是臨床稀缺資源。對于需要輸注的患者，一個單位的血小板很可能就挽救了一條生命。而不需要輸注的患者盲目輸注血小板，不但可能出現(xiàn)一些輸血相關疾病，更可能擠占有限的血液資源，危及到危重癥患者的安全。建議血小板減少患者到有血液?？频尼t(yī)院去咨詢血液專科醫(yī)生，切莫盲目治療或者輸注血小板。

Tips：血小板小資料

血小板是血液中的一種細胞成分，它沒有細胞核，個頭比白細胞和紅細胞都要小不少；

血小板由骨髓中的巨核細胞產生，平均壽命8～12天；

健康人群的血小板計數(shù)一般維持于（100～300）X10/L。當血小板計數(shù)<20X10/L時，可以引起自發(fā)性出血傾向，導致皮膚黏膜出血加重，甚至內臟或中樞出血而危及患者生命。

專家簡介：

李燕郴，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院血液科副主任醫(yī)師，長期從事血液內科工作，對造血干細胞移植、多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病具有較豐富的臨床診治經驗。