毛亞楠

“尊嚴(yán)死”的倡導(dǎo)者們認(rèn)為，他們還是有“好消息”的：即我國法律雖然沒有立法支持，但也沒有法律來對其明文禁止

依靠醫(yī)療體系搶救，還是選擇尊嚴(yán)死，病人死亡的方式由誰來決定？家屬、醫(yī)生，還是其他組織？因為個人情感、政治和經(jīng)濟(jì)利益的糾葛，實踐中往往拿不出令各方滿意的方案。

而最應(yīng)有決定權(quán)的病人，往往那個時候已因意識模糊不能自主，有時看似備受關(guān)愛，實則極其痛苦。病人以生前預(yù)囑的方式選擇尊嚴(yán)死，成為目前最受期待的賦予病人自主權(quán)的方式。

然而，由于法律上的空白，我國至今并無明確支持尊嚴(yán)死的規(guī)定，這也導(dǎo)致尊嚴(yán)死在具體實踐過程面臨著道德、倫理、制度等諸多問題的制約，甚至徒生許多非議和責(zé)難。

立法尚缺乏現(xiàn)實土壤

有人認(rèn)為，我國之所以還沒有對尊嚴(yán)死進(jìn)行立法，很大的原因在于尊嚴(yán)死在中國社會尚未有相當(dāng)程度的普及。也可以說，尊嚴(yán)死目前還與中國傳統(tǒng)文化、倫理道德等東西存在抵牾，缺乏普及所需要的現(xiàn)實土壤。

今年早些時候，《檢察日報》曾報道，廣州市醫(yī)學(xué)倫理學(xué)會名譽主委董玉整教授做過這樣的測試：他在一次社會公開講壇上專題介紹尊嚴(yán)死的問題，請同意尊嚴(yán)死的人舉手，結(jié)果絕大多數(shù)人舉手，包括年輕人和70多歲的老人；但當(dāng)他問是否同意給自己的親屬實施尊嚴(yán)死時，舉手的人就很少了。

可以說，放棄對親人的治療，在個人情感上是很多人無法接受的，而且會面臨社會輿論的巨大壓力。浙江某醫(yī)院醫(yī)生陳作兵的選擇就曾引起爭議：陳作兵的父親患癌癥晚期，在了解病情后，父親決定放棄治療。對此，陳作兵的哥哥姐姐都表示反對，認(rèn)為放棄治療會被人罵為不孝。陳作兵則認(rèn)為不遵從老人意愿，才是真正的不孝，他把父親送回農(nóng)村老家，安靜地度過最后的時光。陳作兵此舉備受爭議，很多人無法理解他的選擇，罵他不孝。因為在更多人看來，延續(xù)父母的生命才是真正的孝，為此傾家蕩產(chǎn)也是值得的。

早在1926年，魯迅發(fā)表的《父親的病》一文就探討過這個問題。魯迅寫道：“中西的思想確乎有一點不同。聽說中國的孝子們，一到將要‘罪孽深重禍延父母’的時候，就買幾斤人參，煎湯灌下去，希望父母多喘幾天氣，即使半天也好。我的一位教醫(yī)學(xué)的先生卻教給我醫(yī)生的職務(wù)道：可醫(yī)的應(yīng)該給他醫(yī)治，不可醫(yī)的應(yīng)該給他死得沒有痛苦——但這先生自然是西醫(yī)?！?所以，在中國，“希望父母多喘幾天氣”仍是大多數(shù)人的選擇。在這樣的文化環(huán)境中，提倡尊嚴(yán)死并為之立法，任人自然死亡而不加以援手，是對中國傳統(tǒng)文化倫理的巨大挑戰(zhàn)。

北京大學(xué)社會學(xué)系教授佟新在接受媒體采訪時也表示，推行尊嚴(yán)死的時機還不成熟。人不是一個個體，而是處在復(fù)雜的社會關(guān)系中。親人的想法、工作組織的要求、周圍人的看法都在左右人們對尊嚴(yán)死的選擇。

對于立法，中國政法大學(xué)刑事司法學(xué)院教授阮齊林接受媒體采訪時認(rèn)為：短時間內(nèi)，尊嚴(yán)死無法大范圍立法，這是由我國現(xiàn)階段的國情決定的，在我國的社會、經(jīng)濟(jì)、文化水平?jīng)]有發(fā)展到一定程度的情況下，不能過早的實施。而在很多西方國家，有很高水平的醫(yī)療保險，病人就醫(yī)沒有醫(yī)療費用的壓力，所以他們基于經(jīng)濟(jì)因素的考慮就少，主要考慮的是本人的意愿和技術(shù)層面的問題。也正是在這些前提之下，才有立法的土壤。

另外有專家也認(rèn)為，鑒于中國現(xiàn)有法律并未禁止尊嚴(yán)死和生前預(yù)囑，所以在實施過程中主要障礙來自人們的傳統(tǒng)觀念或習(xí)慣，包括預(yù)立遺囑者及其近親屬、醫(yī)務(wù)人員等，那么如果這些人都反對尊嚴(yán)死，或者不理解尊嚴(yán)死，通過立法來推動它無異于火上澆油，起不到良性作用。另外，我國醫(yī)療水平和醫(yī)療條件還有待提高，在判斷實施尊嚴(yán)死的條件時，是否具有能讓病人及其親屬認(rèn)可的水平？還有醫(yī)患關(guān)系的緊張，也在一定程度上為尊嚴(yán)死的實施制造了潛在的風(fēng)險。

而每個人獲得醫(yī)療資源的機會并不均等，尊嚴(yán)死的實行具有個體差異性，有時能否順利實施也要看具體情境。有人認(rèn)為，國內(nèi)很多人尚在為生的尊嚴(yán)而努力，在面對疾病和死亡時，他們雖然往往也會選擇不救治、自然死亡，但這種尊嚴(yán)和選擇無關(guān)，只是無錢醫(yī)治的無奈之舉。如果尊嚴(yán)死只是一小部分人的課題，那么立法的合理性就沒有那么充分。

北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會秘書長郝新平告訴《方圓》記者，據(jù)她估計，按目前中國的發(fā)展情況來看，尊嚴(yán)死要在中國實現(xiàn)立法，可能要到50年甚至上百年以后了。

操作層面上的法律陷阱

在不能立法的情況下，尊嚴(yán)死如何實施與推廣，是目前倡導(dǎo)尊嚴(yán)死的人們最為關(guān)注的問題。因為尊嚴(yán)死所涉群體極為特殊，而且關(guān)乎生命，加上沒有法律的保護(hù)，所以在實施具體環(huán)節(jié)上存在很多陷阱，稍有不慎就會陷入尷尬的境地。佟新認(rèn)為，一個人在不同階段對自己的生命會有不同的抉擇，既然“生前預(yù)囑”這類記載病人意向的文件沒有法律效力，那么如何判斷“尊嚴(yán)死”的意愿是病人的自我選擇還是他人意愿？如何排除“被尊嚴(yán)死”情況的發(fā)生？這些都是難以解答的問題。

首先，如何判定尊嚴(yán)死實施的條件？按照尊嚴(yán)死倡導(dǎo)者的說法，尊嚴(yán)死需要兩個條件，病人確實無法治愈，以及得到病人及相關(guān)人員授權(quán)。那么病人無法治愈這件事由誰來判定，以什么樣的方式來判定？目前還有相當(dāng)?shù)臓幾h。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科主任醫(yī)師顧晉在接受采訪時說，一般來說，癌癥晚期病人、植物人、腦死亡患者都是“不可治愈”的，醫(yī)學(xué)上對這個沒有太大質(zhì)疑，這些情況下，如果病人或家屬沒有提出放棄治療，醫(yī)生會竭盡全力進(jìn)行救治，但是很少有奇跡出現(xiàn)，當(dāng)然這個概念的判定和醫(yī)生經(jīng)驗也有關(guān)系。中國中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)所所長呂愛平則認(rèn)為，目前這還是道無解的醫(yī)學(xué)難題，畢竟醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，而且各級醫(yī)院、每個醫(yī)生的水平和經(jīng)驗不一樣，很難對醫(yī)生的判斷下個定論。

其次，尊嚴(yán)死能否代表病人的真實意愿？病人意見和家屬意見存在沖突時，如何取舍？席修明認(rèn)為，即使病人簽署或手寫了生前預(yù)囑，但這些都只能表明那個時候病人的心愿，至于要不要遵守關(guān)鍵還得看家屬的意思?，F(xiàn)實中選擇放棄治療的人太少了，只要病人家屬不同意，醫(yī)生就會尊重病人家屬的意見。

北京廣衡律師事務(wù)所主任、律師趙三平認(rèn)為，立生前預(yù)囑與真正發(fā)生尊嚴(yán)死要求的“不可治愈”的情形之間，有相當(dāng)?shù)臅r間差，在彌留之際，病人是不是還想放棄他的生命，放棄各種外力的支撐，其實是無從推斷的。

再次，如何避免讓尊嚴(yán)死成為不良行為甚至犯罪的掩飾，也是實施尊嚴(yán)死必須預(yù)防的最大問題。生前預(yù)囑等文件并無法律效力，就意味著它可以偽造、篡改，在尊嚴(yán)死的掩蓋下，一方面難免有家屬為了逃避責(zé)任，或為了個人利益而選擇停止親人的治療，刻意放棄親人繼續(xù)生存的希望，這樣一來，就會成為打著尊嚴(yán)死旗號的“謀殺”。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院社科系副教授睢素利認(rèn)為，這種時候，確定尊嚴(yán)死的執(zhí)行人就非常困難，因為必須保證這個人不是站在自己利益的角度，而是站在病人的立場來做決定的。就夫妻、子女或父母幾種關(guān)系來說，很難界定誰最可靠。關(guān)于由誰來執(zhí)行的問題，趙三平認(rèn)為，一般來講，都應(yīng)該是他的配偶或者直系親屬，但這種執(zhí)行，面對惡意執(zhí)行生前預(yù)囑的情況，也是無法防備的。

另一方面，如果病人是處于經(jīng)濟(jì)壓力而放棄治療，這和尊嚴(yán)死的初衷“有尊嚴(yán)地死去”也是相悖的。阮齊林告訴記者，我國普通百姓的醫(yī)療保障情況其實并不樂觀。如果尊嚴(yán)死真的實施起來，本來想活下去的人，迫于經(jīng)濟(jì)壓力、家庭壓力和社會壓力，也會選擇不再治療。醫(yī)院也會因此受到影響，如果病人交不起費用，他們也不愿意讓垂死的病人多住。如此一來，對沒有經(jīng)濟(jì)能力而無法選擇繼續(xù)治療的病人而言，“尊嚴(yán)死”就變成了“被尊嚴(yán)死”。

而且，拔掉所有管子死去，是否就能保證尊嚴(yán)和體面，也存在不同意見。睢素利表示，病人從撤掉呼吸機等生命支持系統(tǒng)到死亡，往往要經(jīng)過一段時間，斌人無法呼吸、器官衰竭，一樣是痛苦的。

國外的方法和中國的出路

尊嚴(yán)死的倡導(dǎo)者們認(rèn)為，他們還是有“好消息”的：即我國法律雖然沒有立法支持，但也沒有法律來對其明文禁止。北京市律師協(xié)會民法專業(yè)委員會主任陳志華認(rèn)為，根據(jù)我國現(xiàn)有法律規(guī)定，生前預(yù)囑是合法的。我國《侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。該條規(guī)定可以反推：如果患者或其近親屬有明確的“意見”，即法律上所說的意思表示，則醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重其意愿。此應(yīng)為該項立法的本意，即充分尊重患者本人的意愿，盡管這種對意愿的尊重有時可能會引發(fā)與倫理、道德、傳統(tǒng)習(xí)慣等的沖突。

從目前世界上其他國家對尊嚴(yán)死的實施情況來看，一種是通過立法來進(jìn)行保護(hù)的，一種是通過民間組織的倡導(dǎo)來推行的。

通過立法來推行尊嚴(yán)死的代表是美國。1976年，美國加利福尼亞州就通過了《自然死亡法》，到目前為止，美國35個州都通過了《自然死亡法》。2012年5月，阿根廷《尊嚴(yán)死亡法》獲得該國參議院通過，該法允許在“病情不可逆轉(zhuǎn)”的情況下，患者可以拒絕接受旨在延長生命的治療，而醫(yī)務(wù)人員不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。不過，阿根廷的《尊嚴(yán)死亡法》不承認(rèn)安樂死，目前阿根廷法律仍將幫助病人安樂死的行為視為重罪。

有專家認(rèn)為，對中國大陸而言，可借鑒香港推廣生前預(yù)囑的方法。2004年，香港特別行政區(qū)法律改革委員發(fā)布咨詢文件，對國外《自然死亡法》立法和推行生前預(yù)囑合法的案例進(jìn)行研究，認(rèn)為最適合香港的方案是保留現(xiàn)有法律并以非立法的方式推廣“預(yù)前指示”（即生前預(yù)囑）。因為香港和內(nèi)地文化同源，借鑒這種在非立法情況下推廣使用的方法比較直接和簡便，可操作性強。

不過，在具體實施的范圍上，由于個體差異性極大，阮齊林認(rèn)為還無法一概而論，尊嚴(yán)死可以先嘗試在部分人群中推廣，“比如說在像有公費醫(yī)療保障，經(jīng)濟(jì)條件比較好的一部分人，經(jīng)過約定和見證程序，是可以實施的，這樣可以節(jié)約醫(yī)療資源”。

國內(nèi)有一些民間組織及個人多次呼吁為尊嚴(yán)死提供明確的法律支持，但一直未能如愿。尊嚴(yán)死在立法上有著不少困難，同樣還要面對文化、倫理、制度等傳統(tǒng)問題。官方對尊嚴(yán)死也尚處于觀望狀態(tài)，例如北京市衛(wèi)生局曾公開表示，生前預(yù)囑概念在我國并無法律明確支持或禁止，目前尚處民間推廣階段，衛(wèi)生行政部門將“觀察”其效果和發(fā)展，并對該協(xié)會在法律范疇內(nèi)的運行進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。