張桂蘭 蔡玉潔 廣東省廉江市衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校 524400

缺血性卒中后，對(duì)于早期預(yù)測(cè)死亡或殘疾已經(jīng)有很多不同的方法。例如通過(guò)統(tǒng)計(jì)模型[1］，構(gòu)建臨床變量如年齡或神經(jīng)損傷程度來(lái)預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，但是預(yù)測(cè)結(jié)果不佳。近年來(lái)，許多研究已經(jīng)表明血清中高水平的細(xì)胞因子與中風(fēng)后預(yù)后較差有相關(guān)性[2～4］，但是除非細(xì)胞因子水平非常的高，否則其相關(guān)性不強(qiáng)，在細(xì)胞因子水平較低或者接近正常值時(shí)，不能很好地預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。筆者通過(guò)綜合評(píng)價(jià)血清中細(xì)胞因子的水平、美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）和年齡，可以提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度，給予臨床上有意義的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 （1）診斷符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5］，并經(jīng)頭部CT或 MRI證實(shí)。（2）發(fā)病24h內(nèi)入院。（3）本試驗(yàn)遵循的程序符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)向患者及家屬交代相關(guān)病情并簽訂知情同意書(shū)。

1.2 一般資料 選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)并于2009年3月—2012年2月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性缺血性卒中患者共267例，男112例，女155例；平均年齡（74.4±12.5）歲。入院時(shí)收集患者相關(guān)的病史資料，包括性別、年齡、近期感染史、心血管疾病史、周圍血管疾病史、一過(guò)性缺血性發(fā)作和中風(fēng)史、心衰史、心房纖顫以及糖尿病史。

1.3 炎癥細(xì)胞因子測(cè)定 采集患者晨起空腹靜脈血3～5ml，分離血清，－20℃保存待測(cè)。血清IL－6和TNF－α檢測(cè)采用ELISA法測(cè)定（碧云天實(shí)驗(yàn)技術(shù)有限公司）；血清C－反應(yīng)蛋白采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)（廣東捷基生物技術(shù)公司）。

1.4 神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 入院后對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分，共15項(xiàng)檢測(cè)內(nèi)容，包含每一主要腦動(dòng)脈病變可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查項(xiàng)目以及受試者精神狀態(tài)、感覺(jué)功能、瞳孔反應(yīng)和足底反射項(xiàng)。根據(jù)患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度分為：輕度，NIHSS評(píng)分＜7分；中度，NIHSS評(píng)分7～15分；重度，NIHSS評(píng)分＞15分。

1.5 3個(gè)月預(yù)后評(píng)價(jià) 3個(gè)月后隨訪患者進(jìn)行改良后Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）問(wèn)卷調(diào)查，0：完全無(wú)癥狀；1：盡管有癥狀，但無(wú)明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2：輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需幫助能照料自己的日常事務(wù)；3：中度殘疾，需部分幫助，能獨(dú)立行走；4：中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助；5：重度殘疾，臥床，二便失禁，日常生活完全依賴他人。筆者定義 MRS評(píng)分0、1、2級(jí)為預(yù)后良好，3、4、5級(jí)為預(yù)后差。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

筆者研究了267例患者，從表1可以看出，患者性別與預(yù)后無(wú)明顯的相關(guān)性。而年齡在疾病的預(yù)后中有極強(qiáng)的相關(guān)性（P＜0.001）。

表1 兩組患者一般資料的比較

在患病之前的病史中，一過(guò)性缺血發(fā)作和中風(fēng)史、心衰和心房纖顫與預(yù)后有相關(guān)性，尤其是心房纖顫有極強(qiáng)的相關(guān)性（P＜0.001）。而近期感染、心血管疾病、周圍血管疾病和糖尿病不影響疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。入院后的NIHSS評(píng)分也對(duì)疾病的預(yù)后有明顯的預(yù)測(cè)作用（P＜0.001）。血清中炎癥因子CRP、IL－6和TNF－α水平，對(duì)于預(yù)后良好和預(yù)后較差有差異性（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者近期病史和血清炎癥因子水平〔n（%）〕

3 討論

急性缺血性卒中為常見(jiàn)人類致殘致死性疾病之一，致使患者不同程度喪失勞動(dòng)能力和生活自理能力，給患者健康和生命造成極大的威脅，嚴(yán)重影響人的日常工作和活動(dòng)，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。2012年WHO在發(fā)表的《心臟疾病與腦卒中統(tǒng)計(jì)年鑒》[6］中指出：年齡＞65歲的腦卒中患者中，50%有輕偏癱，30%沒(méi)有輔助不能走動(dòng)，26%日常生活不能自理，19%有失語(yǔ)癥，35%有抑郁癥，26%須由保姆照料。腦卒中高危因素包括：高血壓、心律失常、吸煙、血脂異常、肥胖、糖尿病、年齡和性別等。近年來(lái)，在缺血性卒中的發(fā)展轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，血管損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，并進(jìn)一步促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷的惡性循環(huán)受到廣泛重視。腦組織缺血損傷后，巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞分泌IL－6、TNF－α等炎性細(xì)胞因子，并進(jìn)一步促使肝臟合成超敏C－反應(yīng)蛋白，基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMP）合成增高[7］，使血－腦脊液屏障通透性增加、促進(jìn)炎性反應(yīng)。血清高水平IL－6與腦卒中嚴(yán)重程度和患者預(yù)后明顯相關(guān)[8］。血清TNF－α水平升高與腔隙性腦梗死的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度有明顯的相關(guān)性[9］。急性缺血性卒中患者血清炎性因子水平與梗死灶大小密切相關(guān)，梗死體積越大、其升高越明顯[10］。筆者分析了缺血性卒中患者相關(guān)病史，并測(cè)量了血清炎癥因子水平，注意到患者年齡、心房纖顫、NIHSS評(píng)分和血清IL－6、TNF－α和CRP水平均明顯與患者3個(gè)月之后的MRS量表分?jǐn)?shù)有明顯的相關(guān)性。結(jié)果顯示，急性缺血性卒中患者NIHSS評(píng)分與血清IL－6、TNF－α和CRP水平呈正相關(guān)，表明急性缺血性卒中患者血清IL－6、TNF－α和CRP水平越高，其神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。本文結(jié)果表明，在缺血性卒中早期，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者血清中IL－6、TNF－α和CRP水平，結(jié)合患者年齡和NIHSS評(píng)分以及相關(guān)病史，有助于臨床醫(yī)生判斷疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，指導(dǎo)患者早點(diǎn)做好心理準(zhǔn)備。

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