王世平+++呂麗娟++++高放+++孫金豹

[摘要] 目的 比較宮腔鏡手術(shù)與刮宮術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉（EP）型不孕癥患者激素表達水平及預(yù)后的影響。 方法 選取本院2010年1月～2013年3月不孕門診診治EP型不孕癥患者85例為觀察組，隨機分為宮腔鏡亞組45例、刮宮亞組40例，分別予宮腔鏡手術(shù)與刮宮術(shù)治療，并對患者進行1年的隨訪；另選擇同期因男性因素或輸卵管因素不孕就診、并經(jīng)陰道B型超聲及宮腔鏡檢查除外EP和其他內(nèi)膜病變的已婚婦女43例為對照組。觀察和比較3組的激素表達水平及預(yù)后情況。 結(jié)果 3組的雌二醇（E2）、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）表達水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；宮腔鏡亞組的1年內(nèi)妊娠率（77.78%）明顯高于刮宮亞組（40.00%）（P<0.05）；宮腔鏡亞組的EP復(fù)發(fā)率（6.67%）低于刮宮亞組（15.00%）（P<0.05）。 結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)治療EP相對于刮宮術(shù)，其日后受孕率高，復(fù)發(fā)率低。

[關(guān)鍵詞] 息肉；子宮內(nèi)膜；手術(shù)；宮腔鏡；刮宮；激素；妊娠

[中圖分類號] R711.7[文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0037-04

Comparative observation of hysteroscopic operation and curettage on hormone expression level and prognosis in patients with infertility and uterine endometrial polyp

WANG Shi-ping1 LV Li-juan1 GAO Fang2 SUN Jin-bao3

1.Department of Obstetrics and Gynecology,Boai Hospital of Huanghua Development Zone in Hebei Province,Huanghua061100,China;2.Department of Pathology,Boai Hospital of Huanghua Development Zone in Hebei Province,Huanghua061100,China;3.Department of Obstetrics and Gynecology,People′s Hospital of Cangzhou City in Hebei Province,Cangzhou 061000,China

[Abstract] Objective To compare the influence of hysteroscopic operation and curettage on hormone expression level and prognosis in patients with infertility and endometrial polyp(EP). Methods 85 cases of patients with infertility and endometrial polyp treated in infertility out-patient department of the hospital from January 2010 to March 2013 were selected as observation group,then randomly divided into hysteroscopy subgroup(45 cases) and curettage subgroup(40 cases),they were treated with hysteroscopic operation and curettage respectively,and 1-year follow-up was carried out.At the same period,43 married women who were infertility due to male factor or fallopian tube factor were selected as control group,they all excluded EP and other endometrial diseases via transvaginal B type ultrasound examination and hysteroscopic examination.Hormone expression level and prognosis was observed and compared respectively among the three groups. Results The expression of estradiol(E2),estrogen receptor(ER),progesterone receptor(PR)in three groups had no significant difference(P>0.05).1-year pregnancy rate in hysteroscopy subgroup(77.78%)was significantly higher than that in curettage subgroup(40.00%,P<0.05).Recurrence rate in hysteroscopy subgroup(6.67%)was lower than that in curettage subgroup(15.00%,P<0.05). Conclusion Compared with curettage operation,hysteroscopy operation has higher future pregnancy rate and lower recurrence rate in the treatment of EP.

[Key words] Polyp;Endometrial;Operation;Hysteroscopy;Uterine curettage;Hormone;Pregnancy

近年來，臨床上宮腔鏡手術(shù)廣泛開展，使不孕合并子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp，EP）患者逐年增多，發(fā)生率達14.89%[1]。我國女性不孕癥患者EP發(fā)生率約占10%，并呈逐年遞增趨勢，不孕癥病因復(fù)雜，明確病因是診治的關(guān)鍵。EP是婦科常見疾病的一種，多由內(nèi)膜異常增生在宮腔內(nèi)突出，加之其他因素作用而致炎性息肉產(chǎn)生，從而導(dǎo)致女性不孕[1]。良好的宮內(nèi)環(huán)境是受孕的基本條件，而宮腔鏡的普及推廣，凸顯其特點及優(yōu)勢，使EP不孕癥的檢出率明顯提高[2]。隨著宮腔鏡技術(shù)在婦科疾病診斷和治療中的廣泛應(yīng)用，EP導(dǎo)致不孕已引起高度重視，去除EP能提高受孕的概率已被普遍接受，但宮腔鏡手術(shù)及刮宮術(shù)治療EP的優(yōu)缺點文獻報道尚少，現(xiàn)探討兩者在女性不孕中的診治價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2013年3月本院不孕門診診治EP型不孕癥患者85例為觀察組，宮腔鏡手術(shù)前3個月內(nèi)無激素類藥物治療史者，月經(jīng)規(guī)律無異常，配偶精液檢查無異常，且實驗室檢查各項指標(biāo)均正常，自愿接受宮腔鏡檢查確診為EP?；颊吣挲g20～40歲，中位年齡29歲；不孕年限1～10年，中位數(shù)4年；其中原發(fā)不孕62例，繼發(fā)不孕23例；隨機分為宮腔鏡手術(shù)亞組45例及刮宮亞組40例。選擇同期因男性因素或輸卵管因素不孕就診，并經(jīng)陰道B型超聲及宮腔鏡檢查除外EP和其他內(nèi)膜病變的已婚婦女40例作為對照組，近3個月均未用過性激素類藥物或接受宮腔手術(shù)，年齡23～40歲，中位年齡28歲；不孕年限1～9年，中位數(shù)3.5年。兩組的年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，且無其他惡性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備禁性生活，白帶檢查提示無陰道炎，術(shù)前檢驗結(jié)果無異常。觀察組經(jīng)子宮輸卵管碘油造影（HSG）排除輸卵管因素，監(jiān)測排卵及內(nèi)分泌檢驗排除排卵障礙，排除男方因素及其他基礎(chǔ)病（如子宮肌瘤、子宮腺肌癥）等。

1.2.2 手術(shù)治療①宮腔鏡亞組患者手術(shù)時間均為月經(jīng)結(jié)束后的3～7 d，術(shù)前10～12 h給予米索前列醇200 μg陰道填塞以軟化宮頸管；靜脈麻醉成功后，患者取膀胱截石位，進行常規(guī)外陰、陰道、宮頸消毒，使用宮頸擴張器擴至9.5號，采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的等離子宮腔電切鏡及連續(xù)灌流系統(tǒng)，以0.9%氯化鈉溶液作膨?qū)m液，宮腔壓力80～120 mm Hg，流速400 ml/min左右；首先行宮腔鏡檢查：觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜情況、雙側(cè)輸卵管開口及子宮前壁、后壁、側(cè)壁，宮角、宮頸管情況，尋找息肉根蒂，用宮腔鏡電切環(huán)從息肉的根部切除，盡量避免破壞基底層，最大程度減少對內(nèi)膜的破壞，對日后受孕影響最小，若在切除時發(fā)現(xiàn)出血，可電凝止血，術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染。②刮宮亞組患者定于月經(jīng)結(jié)束后3～7 d，靜脈麻醉成功后，患者取膀胱截石位，進行常規(guī)外陰、陰道、宮頸消毒，在如觀察組行宮腔鏡檢查后，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)宮腔鏡在直視狀態(tài)下，對刮宮亞組患者息肉情況如確切位置、數(shù)量多寡、體積大小、周圍內(nèi)膜組織對予以界定，而后利用刮匙進行遍刮，同時用吸管吸取一圈取出，通過宮腔鏡來觀察刮除徹底與否；同時以患者病情為準(zhǔn)，對位于息肉附近的較厚子宮內(nèi)膜進行重點搔刮，術(shù)后均給予炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達英-35）1片/d，服用3周，預(yù)防粘連及息肉的復(fù)發(fā)。③對照組予刮匙輕輕搔刮宮腔1周，宮腔鏡下留取觀察組的EP、息肉周圍內(nèi)膜和對照組正常子宮內(nèi)膜組織，先用蒸餾水沖洗干凈，吸水紙吸干，準(zhǔn)確稱取待測組織的重量，按重量體積比加PBS緩沖液制成1%的組織勻漿，以4000 r/min離心10 min，離心后取上清液，-20℃冰箱凍存待測。

1.3 觀測指標(biāo)

①雌二醇（E2）、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）表達的檢測：采用化學(xué)發(fā)光法測定，試劑盒為美國Beckman公司；ER和PR表達的檢測：搔刮后的EP和子宮內(nèi)膜組織用10%甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋組織，切片厚3～4 μm（德國Leica RM-2135型石蠟切片機，先行HE染色證實為EP或增殖期子宮內(nèi)膜）；標(biāo)本再脫蠟、系列脫水、加EDTA抗原修復(fù)液進行抗原修復(fù)，3% H2O2中浸泡10 min，流水沖洗，蒸餾水沖洗，再以PBS沖洗依次滴加一抗和二抗，DAB顯色，經(jīng)蘇木素復(fù)染后封片和鏡檢；試劑選用Leica Novocastra公司的ER（克隆號6F11）和PR（克隆號16）抗體。②術(shù)中息肉情況及術(shù)后月經(jīng)變化、復(fù)發(fā)率、妊娠率及并發(fā)癥。

1.4 評判標(biāo)準(zhǔn)[3]

ER和PR表達評判采用半定量分析，無目標(biāo)細胞染色為陰性，出現(xiàn)棕黃色細顆粒狀物為陽性，按染色強度和陽性細胞數(shù)的比率進行評分：1%～25%細胞染色為1分，26%～50%細胞染色為2分，51%～75%細胞染色為3分，>75%細胞染色為4分。在40×物鏡（普通顯微鏡）視野才能看到細胞染色為弱染色，在4×或10×物鏡（普通顯微鏡）視野能看到的細胞染色為強染色，介于強與弱之間的染色為中等染色。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料以x±s表示，多組比較采用方差分析（F檢驗），多組間兩兩比較采用q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組E2表達水平的比較

對照組、宮腔鏡亞組、刮宮亞組的E2水平分別為（249.42±81.21）、（220.10±126.32）、（231.30±96.66） pg/ml，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 3組ER和PR表達水平的比較

3組的ER和PR表達水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3 息肉情況

患者EP均為多發(fā)性（>6個），息肉直徑3～30 mm，EP鏡下所見：外觀柔軟的贅生物可從子宮的任何部位向?qū)m腔突出，有的在輸卵管開口處，呈柳葉狀或舌狀，表面光滑柔嫩呈粉紅色或黃白色；有的可見形態(tài)規(guī)則的小血管，息肉有蒂與子宮壁相連，可隨膨?qū)m液體的流動而擺動，可看到規(guī)則的微細血管或縱行血管。

2.4 兩亞組月經(jīng)變化情況的比較

治療后兩亞組的月經(jīng)量均比治療前明顯減少（P<0.05），且治療后宮腔鏡亞組月經(jīng)量減少程度明顯大于刮宮亞組（P<0.05）（表2）。

表2 兩亞組月經(jīng)變化情況的比較（ml，x±s）

與治療前比較，*P<0.05；與刮宮亞組治療后比較，#P<0.05

2.5 術(shù)后隨訪

刮宮亞組的1年內(nèi)妊娠率低于宮腔鏡亞組，息肉復(fù)發(fā)率高于宮腔鏡亞組（P<0.05）（表3）。

表3 兩亞組術(shù)后1年內(nèi)妊娠率及息肉復(fù)發(fā)率的比較[n（%）]

與刮宮亞組比較，*P<0.05

2.6 并發(fā)癥情況

兩亞組均未出現(xiàn)感染、宮腔粘連、穿孔、大出血及周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

EP是子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生，呈現(xiàn)良性結(jié)節(jié)性隆起，有蒂突向?qū)m腔，由少量致密的纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)、伴有纖維化厚壁的血管及子宮內(nèi)膜腺體組成，病因至今尚不明確。關(guān)于EP與不孕的關(guān)系文獻報道不一，多數(shù)認(rèn)為其與不孕有關(guān)：①TP導(dǎo)致子宮不規(guī)則出血；②子宮內(nèi)膜長期處于慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)，改變了宮腔內(nèi)環(huán)境，不利于精子和孕卵的成活[2]，尚若合并輸卵管或卵巢炎，可引起梗阻性或無排卵性不孕，感染可引起機體細胞及體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量致敏的炎性細胞，不僅會殺滅以及吞噬精子，還可表現(xiàn)為孕卵的胚胎毒作用，免疫抗體經(jīng)過干擾正常胚胎及內(nèi)膜間的組織相容性而影響孕卵著床、胎盤植入及胚胎發(fā)育；③子宮輸卵管結(jié)合部位的息肉因靠近輸卵管開口，可干擾精子移行及精卵結(jié)合，引起不孕；④EP尤其是多發(fā)性息肉可能引起宮腔形態(tài)改變和（或）縮小宮腔容積，并且在宮腔內(nèi)形成占位，阻止精子運輸及胚胎與內(nèi)膜接觸，使其不能著床而阻礙妊娠或引起流產(chǎn)[4-5]；⑤EP還可使芳香化酶表達增加，使局部雌激素合成增加，子宮內(nèi)膜ER、PR的異?？捎绊憙?nèi)膜蛻膜化，導(dǎo)致早期妊娠流產(chǎn)和不孕而影響妊娠[6]；⑥EP患者子宮內(nèi)膜上皮細胞分泌免疫抑制性糖蛋白增加，其可通過阻止精卵結(jié)合和囊胚植入，從而引起不孕[2]。目前認(rèn)為，EP伴不孕患者的主要機制是引起胚胎植入所需內(nèi)環(huán)境的改變。

本結(jié)果顯示，3組E2水平及子宮內(nèi)膜ER、PR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測激素水平與EP患者不孕無相關(guān)性，但也有不同的研究結(jié)果，Check等[7]研究結(jié)果顯示，EP的存在并不影響妊娠結(jié)局，甚至無更低妊娠率或者更高流產(chǎn)率的趨勢。

宮腔鏡的應(yīng)用使EP的檢出率從16%提高至34%。Perez-Medina等[8]通過前瞻性隨機研究顯示，息肉切除后妊娠率高于無息肉切除群體（63.14% vs 28.12%）。有文獻報道，對于EP患者在其準(zhǔn)備受孕采取措施前，宮腔鏡下切除息肉較未切除息肉者可使妊娠率提高>1倍，由此可見切除EP對于提高妊娠率有重要意義[9]，對此，本結(jié)果亦予以證實。

現(xiàn)今，隨著人類總體生殖能力的下降，我國大約有10%的育齡婦女有生育障礙，并呈逐年遞增的趨勢，而EP在不孕女性中檢出率很高，是導(dǎo)致不孕的重要原因之一[10]。EP導(dǎo)致不孕已引起高度重視，去除EP能提高受孕的概率[11]。研究發(fā)現(xiàn)，子宮輸卵管開口處息肉宮腔鏡下切除并周圍內(nèi)膜修復(fù)可使妊娠率提高50.00%～57.14%[12]，此與EP切除并周圍內(nèi)膜修復(fù)后輸卵管通暢度大大增加、自然受孕率提高有關(guān)[13]，與本研究宮腔鏡亞組EP清除后臨床妊娠率相似。眾多文獻研究顯示，對于部分不孕患者，及時發(fā)現(xiàn)、積極、合理地處理EP，可明顯提高妊娠率。EP作為“異物”影響子宮收縮，加之部分息肉由于蒂部較狹窄易導(dǎo)致息肉本身血循環(huán)不足而引起變性、壞死和出血，而且覆蓋息肉表面的脆弱子宮內(nèi)膜易發(fā)生潰瘍或炎性病變。EP的存在可引起部分不孕患者月經(jīng)改變，如經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血等，異常出血也可影響受精卵著床。本研究結(jié)果顯示，EP清除后經(jīng)期延長或不規(guī)則出血等明顯改善。

目前EP的治療方式多種多樣，宮腔鏡手術(shù)（電切術(shù)、鉗夾術(shù)），刮宮術(shù)，較為普遍，其他還有一些保守治療方式，各有優(yōu)缺點。宮腔鏡手術(shù)定位比較準(zhǔn)確，切除比較徹底，尤其對于一些較為隱匿的息肉（如子宮輸卵管結(jié)合部位息肉）[13]，而且在宮腔鏡直視下盡量不破壞正常的子宮內(nèi)膜，減少內(nèi)膜薄化造成的受精卵著床困難，但費用較高，要求專業(yè)性強。刮宮術(shù)簡便、易操作、費用較低，但并發(fā)癥高，息肉復(fù)發(fā)率較高[14]，且易造成生殖道感染、宮腔粘連，增加患者不孕的因素。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)對于EP型不孕患者無論在妊娠率，還是息肉復(fù)發(fā)等方面，均明顯優(yōu)于刮宮術(shù)。

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（收稿日期：2014-04-10本文編輯：李亞聰）

目前EP的治療方式多種多樣，宮腔鏡手術(shù)（電切術(shù)、鉗夾術(shù)），刮宮術(shù)，較為普遍，其他還有一些保守治療方式，各有優(yōu)缺點。宮腔鏡手術(shù)定位比較準(zhǔn)確，切除比較徹底，尤其對于一些較為隱匿的息肉（如子宮輸卵管結(jié)合部位息肉）[13]，而且在宮腔鏡直視下盡量不破壞正常的子宮內(nèi)膜，減少內(nèi)膜薄化造成的受精卵著床困難，但費用較高，要求專業(yè)性強。刮宮術(shù)簡便、易操作、費用較低，但并發(fā)癥高，息肉復(fù)發(fā)率較高[14]，且易造成生殖道感染、宮腔粘連，增加患者不孕的因素。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)對于EP型不孕患者無論在妊娠率，還是息肉復(fù)發(fā)等方面，均明顯優(yōu)于刮宮術(shù)。

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（收稿日期：2014-04-10本文編輯：李亞聰）

目前EP的治療方式多種多樣，宮腔鏡手術(shù)（電切術(shù)、鉗夾術(shù)），刮宮術(shù)，較為普遍，其他還有一些保守治療方式，各有優(yōu)缺點。宮腔鏡手術(shù)定位比較準(zhǔn)確，切除比較徹底，尤其對于一些較為隱匿的息肉（如子宮輸卵管結(jié)合部位息肉）[13]，而且在宮腔鏡直視下盡量不破壞正常的子宮內(nèi)膜，減少內(nèi)膜薄化造成的受精卵著床困難，但費用較高，要求專業(yè)性強。刮宮術(shù)簡便、易操作、費用較低，但并發(fā)癥高，息肉復(fù)發(fā)率較高[14]，且易造成生殖道感染、宮腔粘連，增加患者不孕的因素。

綜上所述，宮腔鏡手術(shù)對于EP型不孕患者無論在妊娠率，還是息肉復(fù)發(fā)等方面，均明顯優(yōu)于刮宮術(shù)。

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（收稿日期：2014-04-10本文編輯：李亞聰）