烏云 其其格 楊亮

單純玻璃體切除術與聯(lián)合超聲乳化術治療增生性糖尿病視網膜病變的療效對比

烏云 其其格 楊亮

目的 觀察兩種不同術式治療增生性糖尿病視網膜病變(PDR)的療效。方法 具有玻璃體手術指征的PDR 48例(51眼)納入研究, 所有患者均行視力、裂隙燈、間接檢眼鏡、眼B超、角膜曲率和人工晶體度數(shù)等檢查。回顧性分析26例(27眼)行單純玻璃體切除術和22例(24眼)行聯(lián)合超聲乳化術治療的PDR患者。平均隨訪時間分別為14個月和8個月。結果 單純玻璃體切除組有13眼視力≥0.4(48.1%), 聯(lián)合手術組有6眼視力≥0.4(25.0%)；單純玻璃體切除組有1眼出現(xiàn)前房炎癥反應,聯(lián)合手術組有5眼出現(xiàn)前房纖維素滲出；單純玻璃體切除組有13眼出現(xiàn)白內障, 聯(lián)合手術組有6眼出現(xiàn)后發(fā)性白內障(后發(fā)障)。結論 單純玻璃體切除組手術時間短, 術后反應輕, 術后視力較好；聯(lián)合手術組手術時間長, 術后反應重, 但避免再次手術, 遠期效果好。

糖尿病性視網膜病變；玻璃體切除術；超聲乳化術

玻璃體切除術治療增生性糖尿病視膜病變(proliferatived diabetic retinopaty, PDR), 手術難度大, 手術時間長, 術后效果差, 手術方式的選擇根據(jù)糖尿病性視網膜病變嚴重程度及晶體混濁情況決定。單純玻璃體切除術具有手術時間短, 術后視力好等優(yōu)點。聯(lián)合白內障超聲乳化組術后反應重, 手術難度大, 但可避免行二次白內障手術, 術后易補激光觀察眼底等優(yōu)點。對比兩組患者優(yōu)點及缺點, 臨床上根據(jù)病情選擇手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年6月～2012年6月本院收治的PDR 48例51眼納入研究。所有患者糖尿病性視網膜病變均為增殖期, 均玻璃體血性混濁, 視網膜前新生血管, 視盤新生血管, 部分累及后極或牽拉視網膜脫離, 牽拉孔源性視網膜脫離等。所有患者均查視力、眼壓、間接檢眼鏡、裂隙燈、眼B超、角膜曲率和人工晶體度數(shù)?；颊叻譃閮山M：單純玻璃體切除術+眼內光凝組26例27眼(男11例, 女15例)。聯(lián)合白內障超聲乳化術+人工晶體植入組22例24眼(男4例,女18例)。年齡：30～68歲, 平均51歲。術前視力：手動-指數(shù)49眼, 指數(shù)-0.02, 2眼。患者均伴2型糖尿病, 晶體均勻混濁24眼, 晶體輕度混濁11眼, 晶體無明顯混濁16眼。發(fā)現(xiàn)糖尿病：5～10年30眼, 10以上21眼。玻璃體積血時間：單純玻璃體切除組：2～3周：21眼, 1個月以上：6眼, 聯(lián)合組：2～3周：4眼, 1個月以上：20眼。術中使用曲安奈德染色或球內注射16眼。術中硅油填充13眼, 惰性氣體填充2眼。術前眼壓12～22 mmHg。按糖尿病視網膜病變分期標準：IV期合并玻璃體積血28眼, V期10眼, VI期13眼。

1.2 手術方法 患者行局麻+靜脈麻醉。局麻包括球后麻醉聯(lián)合眶上裂神經阻滯麻醉。每次注射利多卡因+羅哌卡因混合液5 ml, 球后麻醉, 1 ml眶上裂神經阻滯麻醉后, 間斷按壓眼球3 min。本組病例內15例患者由23G手術套包完成,無切口縫合, 自閉切口。其他由20G高速套包完成, 置開瞼器顳下角膜緣后4 mm, 用6-0可吸收縫線做預置縫線, 用MVR刀做切口, 插入灌注固定縫合, 2:30和9:30位各玻璃體切割口及照明切口。聯(lián)合超聲乳化組11:00位做鞏膜隧道切口, 前房內注入透明質酸納, 2:00位做側切口, 環(huán)形撕囊, 水分離后, 超聲乳化吸出晶狀體, 吸出皮質后, 前房內注入透明質酸鈉維持前房, 進行玻璃體切割, 切速2000次/min, 負壓150 mmHg, 先放中斜鏡切除中軸部玻璃體及增殖膜, 松解牽拉后, 放大斜鏡切除周邊玻璃體, 最后放小斜鏡切除后極和視盤前增殖膜及積血。根據(jù)玻璃體視網膜情況分別清除玻璃體腔內積血, 剝除視網膜表面纖維增殖膜, 徹底止血。全視網膜光凝(科醫(yī)人532激光), 術前曾行光凝者, 術中根據(jù)病情補激光。能量300～400 mV, 爆發(fā)時間：0.2～0.3 s, 光斑：210～1200個點。聯(lián)合組病例：13眼玻璃體腔內填充硅油,其中3眼發(fā)現(xiàn)術中牽拉視網膜脫離, 4眼出現(xiàn)醫(yī)源孔, 4眼有大量新生血管膜, 2眼視盤新生血管。2眼上方視網膜裂孔給予填充C3F8。其余38眼未給予玻璃體腔內填充物。硅油填充眼術后觀察5～12個月, 平均6.2個月, 取出硅油后視力明顯提高, 無一例出現(xiàn)視網膜再次脫離。2眼虹膜紅變, 新生血管性青光眼, 其中1眼視網膜復位差, 至今未取出硅油,另1眼行周邊視網膜冷凍后新生血管退宿, 眼壓下降。玻璃體腔內未填充物的38眼中9眼出現(xiàn)活動性出血, 藥物治療吸收后給予補激光。4眼術前行全視網膜光凝史, 其他47眼無全視網膜光凝治療史, 術后2周不同程度行周邊視網膜補激光。3個月后查眼底血管造影, 不同程度的補激光治療。3人雙眼手術, 兩次手術間隔1個月時間。兩組病例內16眼術中曲安奈德染色或腔內注射曲安奈德。聯(lián)合組人工晶體為非球面人工晶體, 均植入晶體囊袋內, 1眼晶體后囊破裂, 植入在睫狀溝內。

2 結果

2.1 視力 手術后隨訪時間8～14個月。術后2周單純玻璃體切除術+眼內光凝組視力0.02～0.1者12眼, 視力：0.1～0.8者15眼。聯(lián)合手術組：視力：光感-指數(shù)/30 cm者4眼,其中視力差原因：新生血管性青光眼1眼, 黃斑水腫1眼,黃斑前膜1眼, 無晶體眼1眼。視力：0.02～0.1者10眼, 視力0.2～0.6者10眼。硅油填充均5～12個月, 其中1眼新生血管性青光眼, 未取出硅油, 其他12眼取出硅油, 術后視力不同程度提高。視力較差。

2.2 眼壓 單純玻璃體切除組：4眼出現(xiàn)高眼壓。其中玻璃體再次出血者3眼, 可能與血影細胞堵塞房角有關。玻璃體腔內注射曲安奈德者1眼。聯(lián)合組：7眼出現(xiàn)術后高眼壓,其中硅油填充眼4眼, 1眼新生血管性青光眼, 2眼虹膜后粘連。10眼給予阿法根眼水和噻嗎洛爾眼水, 2次/d點眼, 眼壓降至正常。1眼新生血管性青光眼, 給予視網膜冷凝后,眼壓恢復正常。

2.3 玻璃體腔內再次出血情況 單純玻璃體切除組：4眼術后第2天活動性出血, 口服沃麗丁治療后2周內出血吸收。2眼術后3個月出現(xiàn)玻璃體腔內再次出血, 給予止血藥物治療后吸收。聯(lián)合組：3眼出現(xiàn)活動性出血, 給予止血藥物治療后吸收。硅油填充眼無1例出現(xiàn)視網膜前出血及玻璃體腔內再次出血。

2.4 術后白內障情況、晶體后囊混濁和囊袋收縮情況 單純玻璃體切除組27眼中3眼術前已行白內障超聲乳化+人工晶體植入術。其他24眼中術后半年發(fā)現(xiàn)并發(fā)白內障13眼,目前視力不同程度的下降, 2眼行白內障超聲乳化+人工晶體植入術。聯(lián)合白內障超聲乳化組內6眼出現(xiàn)晶體后囊混濁,但對視力影響不大。2眼出現(xiàn)晶體囊?guī)湛s, 該2眼均硅油填充術后, 取出硅油時, 剪開前囊收縮機化膜, 擴大前囊口,有利于觀察眼底及補激光治療。

2.5 術中并發(fā)癥及術后并發(fā)癥 本組病例術中無一例出現(xiàn)角膜水腫及晶體后囊破裂, 爆發(fā)性脈絡膜上腔出血。4眼出現(xiàn)新生血管膜剝膜時出現(xiàn)醫(yī)源孔, 給予激光封孔, 氣液交換后填充硅油。兩組病例術中新生血管膜出血共29眼, 均術中眼內電凝, 剝膜。16眼根據(jù)病情曲安奈德染色, 切除切斷玻璃體后界膜及新生血管膜, 纖維增殖膜。單純玻璃體切除組術后反應輕, 1眼輕度房水混濁, 藥物治療后好轉。聯(lián)合白內障超聲乳化組：術后反應較重, 5眼出現(xiàn)房水絮狀混濁,虹膜后粘連, 經典必殊眼水點眼, 復方托吡卡胺眼水滴眼, 3次/d, 活動瞳孔后, 滲出物消失。

2.6 玻璃體積血時間和術前全視網膜光凝情況 單純玻璃體切除組玻璃體積血時間2～3周, 21眼。聯(lián)合組：玻璃體積血時間1個月以上, 20眼。本組病例術前行全視網膜光凝者6眼, 其他患者玻璃體積血時首次發(fā)現(xiàn)有糖尿病性視網膜病變, 對側眼查眼底血管造影, 行全視網膜光凝術。術后3個月,復查眼底血管造影, 必要時補激光治療。

3 討論

增殖性糖尿病視網膜病變是一種致盲性疾病。在DR的早期, 產生了毛細血管無灌注區(qū), 視網膜血管退化, 白細胞與內皮細胞表面細胞間粘附因子結合, 使血細胞相互結合于血管內皮細胞而導致白細胞聚集。釋放一系列細胞因子, 形成血栓, 使血流中斷, 形成無灌注區(qū), VEGF分泌增多, 視網膜血管屏障破壞, 血管通透性升高, 產生黃斑水腫和滲出［1］。激光和玻璃體視網膜手術是治療PDR的有效方法。早期治療增生性糖尿病視網膜病變能夠挽救視力, 提高患者的生活質量, 控制病情, 降低致盲率。以往認為：玻璃體積血3個月行手術治療, 但臨床上證明出血后時間越長, 復發(fā)出血,纖維增生膜明顯, 導致牽拉裂孔, 視網膜脫離, 嚴重影響視網膜功能。正確選擇手術時機和方法對于視力的預后至關重要。嚴重玻璃體積血2～3周內, 以前未接受治療, 無視網膜脫離或虹膜新生血管等并發(fā)癥, 早期進行玻璃體切除術是有效的。根據(jù)晶體混濁情況, 選擇聯(lián)合白內障超聲乳化+人工晶體植入術。

詳細觀察兩組病例的手術時機、并發(fā)癥及遠期效果。PDR IV期、V期及VI期患者手術顯效率依次降低。V期和VI期存在視網膜纖維增殖膜或牽拉視網膜脫離, 其視網膜功能差。PDR玻璃體切除治療的目的是為了術中完成全視網膜光凝和格柵光凝。全視網膜光凝的原理：破壞視網膜高耗氧視網膜色素上皮組織, 使其瘢痕化, 以改善視網膜缺血狀態(tài),使新生血管生長因子產生減少, 減弱視網膜的外屏障, 增加脈絡膜的氧供應至視網膜, 使供氧渠道改善［2］。黃斑水腫激光治療機制是激光能被視網膜色素上皮吸收, 鄰近的光感受器細胞被破壞, 由膠質瘢痕代替, 外層視網膜耗氧減少, 緩解內層視網膜缺氧, 并引起視網膜小動脈自主調節(jié)性收縮,小靜脈擴張緩解, 滲透壓促使水分反流回血管, 組織水腫減輕［3］。玻璃體切除術對于PDR的治療作用主要在于：切除混濁玻璃體, 對視網膜進行有效的光凝, 切除玻璃體內視網膜的纖維條索膜, 解除牽引, 切除新生血管增生的支架, 封閉視網膜裂孔, 使脫離視網膜復位, 部分逆轉和控制病情［4］。

單純玻璃體切除組處在糖尿病性視網膜病變IV期, 出血時間短, 未出現(xiàn)新生血管膜增殖, 術中選擇電凝止血, 黃斑水腫者選擇腔內注射曲安奈德, 手術時間短, 部分患者選擇23G玻切套包, 免縫合縮短手術時間, 術后效果好, 但術后易出現(xiàn)活動性出血、并發(fā)白內障和高眼壓, 必要時二次行白內障超聲乳化+人工晶體植入術。曲安奈德是一種糖皮質激素, 近期多項研究證實糖皮質激素可以通過下調血管內皮生長因子的分泌和抑制前列腺素的生成來降低血管的通透性, 使黃斑水腫減輕, 同時曲安奈德在術中染色玻璃體后界膜及覆蓋新生血管膜, 有利于切除。近年有人提出玻璃體術后眼內應用曲安奈德, 可以使術后再出血和再次手術的可能減少, 同時提高視力。其作用機制包括：穩(wěn)定血視網膜屏障,減輕纖維增殖, 減少血管內皮生長因子生成, 抑制新生血管,抑制視網膜微血管內皮細胞增殖和遷移［5］。術后玻璃體再出血的原因：術后第1天玻璃體出血稱持續(xù)性玻璃體出血, 占75%, 與術中剝膜不充分和止血不徹底有關。1～3周后出血稱復發(fā)性玻璃體出血, 占20%～30%, 原因與前部玻璃體增生性病變, 鞏膜切口新生血管增生有關。單純玻璃體切除組術后高眼壓, 可能與術后活動性出血, 血影細胞堵塞房角或曲安奈德腔內注射, 虹膜新生血管形成有關。單純玻璃體切除組晶體混濁, 可能與術中切除周邊玻璃體積血, 光凝周邊視網膜時傷及后囊, 玻璃體腔內注射曲安奈德等有關。晶狀體為眼內屏障作用, 抑制虹膜新生血管形成, 保留晶體減少玻璃體視網膜術后虹膜新生血管發(fā)生率［6］。作者認為, 對沒有接受及時有效視網膜激光光凝治療的玻璃體出血患者盡早施行玻璃體切割手術是必要的。本研究中, IV期早期治療組患者末次隨訪視力0.05以上者達82.8%, 較中晚期治療組比例高。由此可見, 對玻璃體積血患者早期手術干預可能有更好的視力預后［7］。

聯(lián)合白內障超聲乳化組術后高眼壓與炎性細胞堵塞房角, 虹膜后粘連, 后房壓力高, 虹膜晶體隔前移有關。硅油填充眼, 面朝下位后視網膜前出血, 因重力作用沉在角膜后及房角影響房水循環(huán), 堵塞房角引起高眼壓可能。聯(lián)合白內障超聲乳化組內大部分患者處于糖尿病視網膜病變V期, VI期, 視網膜大量增殖及視網膜脫離, 手術難點較大, 手術時間長, 術中需要大量時間進行剝膜, 止血, 眼內操作較多, 加重晶體混濁, 影響手術視野, 術前充分評估, 需要向患者交代清楚。聯(lián)合手術優(yōu)點：①晶體摘除后術中術野清晰, 可以徹底切除周邊玻璃體, 廣泛充分完成光凝。②術后易觀察眼底, 方便于補激光。③未填充硅油者, 減輕患者費用, 避免二次手術。④人工晶體做為屏障, 防止硅油移位, 避免角膜內皮損傷。但聯(lián)合手術對術者操作要求較高, 術后并發(fā)癥多,手術時間長。不能忽視聯(lián)合手術術后前房炎癥反應增加, 纖維滲出增多, 人工晶體表面色素沉著及人工晶體與虹膜粘連等并發(fā)癥。術前評估晶狀體混濁程度, 評估為影響術中視野及術后可能白內障加重的眼實行聯(lián)合手術。聯(lián)合手術要求：①術前嚴格控制血糖, 完善相關科室會診, 保障術中安全。②糖尿病患者術前瞳孔不能充分散大或術中縮小, 術前使用非甾體眼藥水并充分散瞳, 避免瞳孔縮小而操作困難［8］。③撕囊要求高, 撕囊要＞7 mm, 拋光前囊, 后囊, 方便于觀察眼底, 補激光, 避免囊?guī)湛s和后發(fā)障形成。④操作時盡量輕柔, 動作快, 避免損傷角膜內皮, 虹膜及晶體后囊, 保證玻璃體手術順利進行。⑤人工晶體盡量植入在囊?guī)? 如果玻璃體腔內填充硅油或惰性氣體者氣液交換前植入人工晶體, 避免植入困難。要求白內障手術, 切口閉合好, 保持前房穩(wěn)定。⑥人工晶體盡量一期植入, 避免未植入導致前后囊粘連, 虹膜后粘連, 后囊混濁鈣化。⑦術中根據(jù)需要, 填充適合的玻璃體填充物, 術后面朝下體位, 要求患者克服困難。⑧正確處理裂孔, 熟練掌握剝膜技術, 徹底清除玻璃體和增殖膜是手術成功的關鍵。目前未見玻璃體填充物對視網膜有直接毒害作用的報道。使用眼內填充物者術后高眼壓發(fā)生率高［9］。

PDR患者病變復雜, 病情重, 術前根據(jù)患者全身狀態(tài),經濟狀況, 眼部檢查情況, 術前評估手術方式。根據(jù)病情選擇合適的手術方式是關鍵。激光和玻璃體手術是治療PDR的有效方法, 可以保存部分視功能和降低中度或重度視力喪失的危險, 控制病程的進展, 降低PDR致盲率［10］。術后嚴密觀察病情, 預測病情發(fā)展變化, 準確評估視功能恢復情況。

［1］ 沈璽, 張瓊.多因素協(xié)同拮抗上下游因子級聯(lián)的龐大網絡：糖尿病視網膜病變機制研究的熱點.中華眼底病雜志, 2013(29): 5-8.

［2］ 陳曉, 丁怡, 秦帥, 等.玻璃體切除術中及術后全視網膜光凝治療增殖型糖尿病性視網膜病變的療效比較.中國實用眼科雜志, 2013(31):120-123.

［3］ 沈胤忱, 許迅.糖尿病黃斑水腫的治療現(xiàn)狀.中華眼底病雜志, 2013(29):108-111.

［4］ 張招德, 宋晏平, 王雨晴, 等.玻璃體切除術治療增生性糖尿病視網膜病變110例臨床療效分析.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2013, (35):59-61.

［5］ 郭真杰, 隋桂琴.糖尿病性視網膜病變玻璃體切除術后再出血的探討.中國實用眼科雜志, 2012(30):1405-1407.

［6］ 曹金鋒, 劉早霞, 趙勁松, 等.增殖性糖尿病性視網膜病變102例手術治療的臨床分析.中國實用眼科雜志, 2012, (30):532-536.

［7］ 范傳峰, 王玉, 舒相汶, 等.增生性糖尿病視網膜病變玻璃體手術后視功能改善及脫盲率分析.中華眼底病雜志, 2010(26): 128-130.

［8］ 郭維, 姜波, 任秀清, 等.糖尿病患者白內障行晶狀體超聲乳化術的臨床療效觀察.中華眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2010(32): 712-713.

［9］ 徐靜嫻, 于佳明, 張勁松.增殖型糖尿病視網膜病變玻璃體切割術后視力不良的相關因素研究.中國實用眼科雜志, 2010(28): 594-597.

［10］ 于湛, 徐蓉, 邸霞, 等.全玻璃體聯(lián)合保留前囊膜晶狀體切除治療增生性糖尿病性視網膜病變療效.中國實用眼科雜志, 2013(31):316-318.

Curative effect of vitrectomy alone and vitrectomy combined with phacoemulsification on proliferative diabetic retinopathy

WU Yun, QI Qi-ge, YANG Liang. Department of Ophthalmology, Hulunbuir People's Hospital, Hulunbuir 021008, China

Objective To observe the efficacy of different surgical methods on proliferative diabetic retinopathy(PDR).Methods Vitrectomy was undergone in forty-eight cases(51 eyes)with PDR.All patients were identified visual acuity, slit lamp, indirect ophthalmoscopy, eye B ultrasound, corneal refractive power and intraocular lens power.26 patients(27eyes)who underwent vitrectomy alone and 22 patients(24eyes)who underwent vitrectomy combined with phacoemulsification were retrospectively analyzed.The average follow-up was 14 months and 8 months respectively.Results The visual acuity of 13 eyes(48.1%) in vitrectomy alone group≥0.4, while only 6 eyes(25.0%) in combined vitrectomy group; one eyes was found postoperative fibrin formation in vitrectomy alone group, while five eyes in combined vitrectomy group; 13 eyes were found postoperativecataract in vitrectomy alone group, while 6 eyes were found posterior capsular opacity in combined vitrectomy group.Conclusion Vitrectomy alone group with shorter operative time, shorter reation, and better visual acuity; combined vitrectomy group with longer operative time, higher reation, better long-term effect, but avoiding reoperation.

Diabetic retinopathy; Vitrectomy; Phacoemulsification

2014-03-28］

021008 內蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院眼科