喬宗瑞

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損

喬宗瑞

目的 觀察腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損的臨床效果。方法 2011年8月～2013年11月, 46例足踝部皮膚缺損患者行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)。供區(qū)直接縫合或中厚皮片植皮修復(fù)。結(jié)果 46例皮瓣全部成活, 患肢功能恢復(fù)良好。術(shù)后短期內(nèi)均出現(xiàn)足踝部小范圍皮膚感覺障礙, 隨后不同時間內(nèi)部分恢復(fù)。供區(qū)外觀恢復(fù)良好, 受壓后無破潰。結(jié)論 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損, 手術(shù)操作簡單, 安全可靠, 是修復(fù)足踝部皮膚缺損的有效方法。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂；皮瓣；足踝部；皮膚缺損；修復(fù)

足踝部軟組織較少, 外傷或感染可足踝部軟組織缺損,易導(dǎo)致骨和肌腱外露。2011年8月～2013年11月, 本科采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損46例, 效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例, 其中男29例, 女17例；年齡18～49歲, 平均33.5歲；左側(cè)28例, 右側(cè)18例；車輪碾壓傷22例, 燒傷或燙傷感染13例, 挫傷9例, 砸傷2例；患者均骨質(zhì)或肌腱外露, 其中內(nèi)外踝皮膚缺損20例, 足跟部皮膚缺損跟骨外露例13, 跟腱外露長期不愈9例, 踝前區(qū)皮膚缺損4例。

1.2 手術(shù)方法 均給予清創(chuàng)、抗炎治療, 去除炎性肉芽組織,反復(fù)沖洗創(chuàng)面, 修整創(chuàng)緣, 稀釋碘伏液濕敷。手術(shù)采用硬膜外麻醉或全麻, 取仰臥位。術(shù)中根據(jù)創(chuàng)面缺損大小和形狀設(shè)計皮瓣。皮瓣的設(shè)計沿腓腸神經(jīng)走行方向進行, 外踝與跟腱水平線連線的中點為A點, 腘窩水平線的中點為B點, AB兩點間連線為皮瓣軸線, 軸線上外踝上方5 cm處為旋轉(zhuǎn)點,皮瓣蒂長度和寬度均較實際缺損點外延約1 cm。根據(jù)皮瓣設(shè)計, 在近腘窩側(cè)切達深筋膜下, 尋及小隱靜脈和腓腸神經(jīng)后,納入皮瓣, 結(jié)扎小隱靜脈, 切斷腓腸神經(jīng), 近端止血。在深筋膜下向軸線方向銳性分離皮瓣, 縫合皮膚及深筋膜, 并保留神經(jīng)筋膜蒂寬至少3 cm以上。確定皮瓣血液循環(huán)正常后,縫合皮瓣于受區(qū)創(chuàng)面。如果供區(qū)創(chuàng)面較小者可以直接縫合,創(chuàng)面較大者可取對側(cè)大腿或骼腹部中厚皮片植皮修復(fù)。

2 結(jié)果

本組46例皮瓣全部成活, 皮瓣外形、彈性良好, 皮膚顏色相符, 患肢功能恢復(fù)良好。4例發(fā)生了皮瓣部分壞死, 經(jīng)清創(chuàng)、換藥后創(chuàng)面愈合；6例局部出現(xiàn)水泡, 給予適當劑量脫水劑, 并抬高患肢, 逐漸消退。術(shù)后短期內(nèi)46例均出現(xiàn)足踝部小范圍皮膚感覺障礙, 隨后不同時間內(nèi)部分恢復(fù)。供區(qū)外觀恢復(fù)良好, 受壓后無破潰。

3 討論

皮膚軟組織缺損合并關(guān)節(jié)骨折、合并肌腱、神經(jīng)外露或者合并骨缺損、骨不連都是臨床上足踝部創(chuàng)傷較棘手的常見類型。這些類型的損傷, 通常都具有感染性炎癥存在, 創(chuàng)傷引發(fā)病理改變, 局部血運較差, 血管內(nèi)膜增厚, 破損組織不易愈合。同時關(guān)節(jié)、肌腱和骨外露, 覆蓋皮片不易成活。如果皮膚軟組織缺損面積較大, 則傳統(tǒng)皮瓣轉(zhuǎn)位難以修復(fù)。如果多種組織出現(xiàn)缺損, 則需要復(fù)合組織瓣修復(fù)。臨床比較常見足踝部及下肢下1/3皮膚軟組織缺損, 缺損修復(fù)要求覆蓋組織血運好, 并且具有一定彈性和厚度, 這樣才有利于組織修復(fù)。足踝部軟組織缺損修復(fù)的原則是：能用簡單的非吻合血管或神經(jīng)的(肌)皮瓣, 就不用吻合血管或神經(jīng)的皮瓣修復(fù)；能用局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)就不用游離皮瓣修復(fù)；能用非主要血管皮瓣修復(fù), 就不用主要血管皮瓣修復(fù)。

腓腸神經(jīng)是由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)組合而成, 腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)自腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間下降, 腓腸外側(cè)皮神經(jīng)位于腓腸肌淺面, 腓腸神經(jīng)在小腿中1/3處穿出深筋膜, 支配足外側(cè)皮膚感覺。其伴行的營養(yǎng)動脈與腘窩中間皮動脈匯合在一起, 形成腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈。腓淺動脈在小腿下部發(fā)出細小分支營養(yǎng)皮膚。腓動脈和腘窩中間皮動脈穿入神經(jīng)外膜內(nèi), 并與其中有關(guān)升降支相吻合, 構(gòu)成血管叢, 與皮下血管網(wǎng)和深筋膜血管網(wǎng)吻合, 營養(yǎng)小腿后部皮膚。這些解剖學(xué)基礎(chǔ)為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損提供了理論依據(jù)。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損時, 要注意皮瓣的軸線必須與皮神經(jīng)走向一致, 蒂部周圍不能出現(xiàn)撕脫傷或者挫傷, 皮瓣符合設(shè)計要求即可, 不宜切取過大。本組4例發(fā)生了皮瓣部分壞死, 經(jīng)清創(chuàng)后創(chuàng)面愈合, 但發(fā)現(xiàn)壞死皮膚深面靜脈明顯增粗, 分析原因可能是小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi), 逆行移位后, 不能正常分流皮瓣靜脈血, 卻透過皮瓣蒂部的交通支進入深靜脈, 進一步加重了皮瓣靜脈回流負擔。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣, 解剖位置固定, 能為創(chuàng)面提供良好覆蓋, 在足底厚度及耐磨耐壓等方面基本符合足跟要求及負重行走及吸收震蕩的需要［1］。修復(fù)術(shù)操作簡單, 又不犧牲肢體主干動脈, 適合修復(fù)足踝小面積的軟組織缺損［2］。臨床主要缺點是足踝外側(cè)緣小范圍皮膚感覺障礙［3］。有待進一步深入研究, 尋求解決之道。

［1］ 盧偉.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)足跟皮膚缺損56例體會.河南外科學(xué)雜志, 2011, 17(2):102-103.

［2］ 竇洪磊, 于永杰, 王國偉.逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)外踝皮膚缺損的臨床應(yīng)用分析.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版), 2013, 8(2):57-58.

［3］ 丁強, 王孝輝, 張川.改良腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟軟組織皮膚缺損.中國實用醫(yī)藥, 2012, 7(32):129-130.

2014-03-12］

473000 河南省南陽市第一人民醫(yī)院骨科