于嬋娟 努爾波拉提 劉 濤 劉亞華

腔鏡手術的前提條件是形成充足的手術空間來進行手術操作，CO2是目前形成腔隙的理想氣體[1]。后腹膜腔鏡入路利用皮下組織之間的腔隙制造手術空間，該空間沒有相對完整和密閉的漿膜來進行封閉[2]。因此，后腹膜入路腔鏡手術的CO2吸收量比腹腔鏡手術是的CO2吸收量大[3]。腎癌患者的年齡相對較大，多合并有重要臟器功能疾病，手術過程中CO2過量吸收會導致呼吸循環(huán)系統(tǒng)出現一系列的病理生理變化，威脅患者的安全。本文希望對后腹膜入路腔鏡下腎癌根治術中的CO2的吸收面積和吸收量進行量化并找出兩者的關系，使我們在臨床上對于后腹膜腔鏡手術的CO2吸收進行更精確的評估，進一步做好術前病理評估和圍術期管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇行后腹膜入路腎癌根治術的患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡22～70歲，男性25例，女性15例，身體質量指數(body mass index，BMI)≤25，手術時間在2小時以上。

1.2 麻醉方法

所有患者術前均未用藥，常規(guī)全麻手術準備，監(jiān)測ECG、SPO2、BP，并評估患者術前呼吸循環(huán)功能。靜脈推注丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg ，順式阿曲庫胺0.2 mg/kg ，行快速誘導，經口氣管插管，確認氣管導管位置無誤后連接麻醉機行機械通氣，潮氣量8 ml/kg 。術中允許PetCO2有一定程度的升高，如果PetCO2≥50 mmHg則調整呼吸頻率，確保PetCO2≤50 mmHg。麻醉維持采用常規(guī)的靜吸復合麻醉方法，丙泊酚每小時4～6 mg/kg ，七氟醚1.5%～3% ，芬太尼每小時2 μg/kg，順式阿曲庫胺每小時0.1～0.15 mg/kg 。

1.3 計算方法

1.3.1 后腹膜腔隙面積的計算 建立后腹膜腔后，腔隙的面積基本不會再變化。在體積相同的情況下，球體的表面積最小，吸收的CO2最少。因此，在手術建立后腹膜腔時，請外科醫(yī)生盡量建立平滑的腔隙表面，并將其估算為一個三軸橢球體。通過簡單地測量不規(guī)則橢球體的半徑，用數學微積分的方法計算得到腔隙的表面積[4],即為CO2的吸收面積。三軸橢球體的三條半徑，在設計手術野時，同期測量。

1.3.2 CO2吸收量的計算 人體肺排出的CO2有內源性和外源性兩種，術中患者在全身麻醉的狀態(tài)下沒有高代謝反應，如高熱等。呼吸主要由機械完成，在此期間，產生的CO2是相對恒定的，人體內二氧化碳的儲存也是穩(wěn)定的(VCO2)，所以可以直接觀察VCO2的增加來間接反應CO2的吸收。VCO2=k2·VA·PaCO2；VA=VT-VD；k2是動脈二氧化碳分壓轉換成二氧化碳濃度的常數，在標準大氣壓(760 mmHg)下，體溫37℃，水蒸汽飽和狀態(tài)，VA單位是ml，PaCO2單位是kpa時，k2=8.16[5]。

生理死腔量VD的計算方法(Bohr公式)：VD=VT×(PaCO2-PetCO2)/PaCO2。動脈血與呼氣末CO2分壓梯度(Pa-etCO2)=PaCO2-PetCO2。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件進行分析，用相關因素分析法對CO2吸收量與后腹膜腔隙的面積進行分析，并形成相關方程。

2 結果

2.1 一般情況

40例患者均為擇期行后腹膜入路腎癌根治術，身高(167±25 )cm ，體重(70±7.3) kg，BMI(22.19±0.47) ，平均動脈壓(64±5.3) mmHg，心率(75±11.2 )次/分，二氧化碳分壓(41±4.29) mmHg。

2.2 CO2吸收量與后腹膜腔隙面積的關系

40例患者CO2吸收量的均值為(479.15±46.71) ml，體表面積的均值為(686.52±21.16) cm2。通過相關性的分析研究 R2=0.880 ，t=11.623，P=0.00，認為有統(tǒng)計學意義，兩者之間存在相關性?；貧w方程：=-83.097+0.925x。見表1。

表1 40例患者的CO2吸收量與后腹膜腔隙表面積情況

3 討論

后腹膜入路腎癌根治術具有較為特殊的病理生理變化，首先后腹膜腔是一個潛在的腔隙，沒有相對完整和密閉的漿膜來進行封閉。在利用手術器械人工建立后腹膜腔的過程中，對皮下組織和結締組織進行了分離，使皮下組織結構的毛細血管斷裂，CO2更容易吸收并溶解于血液中[6]。另外，后腹膜入路腎癌根治術采取的體位也較為特殊，折刀體位要求患者側臥位呈頭低、腳低、腰部突出狀態(tài)，這進一步影響了CO2的排出。因此，對后腹膜入路的腎癌根治術CO2吸收量的評估應該更加個體化，更加全面客觀。

本文通過對40例后腹膜入路腎癌根治術患者CO2的吸收量與吸收面積的分析，形成了特定的量化評估方程。對于術前評估患者對CO2吸收的耐受性以及術中是否轉為開放性手術的時機掌握具有指導意義。通過對手術過程中CO2吸收量的估計可以對合并有重要臟器疾病的患者是否能夠耐受后腹膜腔鏡手術提供量化的評估和指導。為患者爭取到了最大的微創(chuàng)手術機會，減輕了患者的痛苦。

通過本文的研究，我們也對后腹膜入路腎癌根治術的病理生理變化有了更加深入的認識。我們認為相對于腹腔鏡手術而言，后腹膜入路手術有其獨特的CO2吸收規(guī)律，應在手術麻醉過程中進行個體化的監(jiān)測和處理，最大程度的保證患者的生命安全。

[1] 陳志遠，吳健華，王玉珍，等.低潮氣量聯合呼氣末正壓通氣對慢性阻塞性肺疾病患者腹腔鏡手術時肺功能的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2013，33(10)：1229-1232.

[2] 任 全，李 菁，袁 靜，等.單肺通氣對泌尿外科腹膜后腔鏡手術患者皮下氣腫發(fā)生的影響〔J〕.中華麻醉學雜志，2012，32(8)：920-922.

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[4] 紀 兵,邊少鋒.三軸橢球表面積的計算〔J〕.海軍工程大學學報,2008,20(4):21-24.

[5] Wolf JS Jr,Monk TG,Mc Dougall,et al.The extraperitoneal approach and subcutaneous emphysema are associated with greater absorption of carbon dioxide during laparoscopic renal surgery 〔J〕.Urol,1995,154(2):959-963.

[6] Gill I,Schweizer D,Hobart M,et al.Retroperitoneal laparoscopic rad-ical nephrectomy:the Cleveland clinic experience〔J〕.BJU,2012,16(3):1665-1670.