馬永杰

河南鄢陵縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄢陵 461200

本文觀察氟伏沙明聯(lián)合氟哌噻噸-美利曲辛治療卒中后抑郁的療效及安全性，并與單用氟伏沙明進(jìn)行雙盲對(duì)照研究。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院2011-01—2013-01住院及門診的卒中后抑郁患者100例。按納入順序隨機(jī)分為氟伏沙明聯(lián)合氟哌噻噸-美利曲辛（觀察組）和單用氟伏沙明（對(duì)照組）各50例。觀察組男32例，女18例；平均年齡（54.1±11.2）歲；平均病程（4.2±2.4）個(gè)月。對(duì)照組男28例，女22例；平均年齡（51.8±10.5）歲；平均病程（3.9±2.5）個(gè)月。并符合以下條件：（1）符合第4屆全國腦血管病會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，經(jīng)腦CT和（或）MRI證實(shí)。（2）符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（3版）中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。（2）意識(shí)清楚，無失語等理解表達(dá)障礙及嚴(yán)重智能障礙。（4）無嚴(yán)重肝、腎病史及癲癇、青光眼和精神病史。（5）HAMD 17項(xiàng)總分在18分或以上［3］。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法：對(duì)照組采用小劑量氟伏沙明起始量50 mg／d，晚上頓服，根據(jù)病情變化與不良反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，最高劑量150mg／d；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸-美利曲辛片，2次／d，早、午各1片，根據(jù)病情變化與不良反應(yīng)調(diào)節(jié)劑量，最少為每日早1片。2組嚴(yán)重失眠者可適當(dāng)選用阿普唑侖片0.4～0.8mg／d。

1.2.2 療效和不良反應(yīng)評(píng)定：分別使用17項(xiàng)HAMD量表和副反應(yīng)量表（TESS）在治療前及治療后第1、2、4、6周末評(píng)定兩種藥物的療效和不良反應(yīng)。療效評(píng)定按4級(jí)評(píng)定，即HAMD減分率＞75%為痊愈，＞50%～75%為顯著進(jìn)步，≥25%～50%為進(jìn)步，＜25%為無效。有效率=（痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）／總例數(shù)；顯效率=（痊愈+顯著進(jìn)步）／總例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)定 觀察組有效率98%，對(duì)照組為96%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 不良反應(yīng)比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表2。觀察組的惡心、食欲下降及心悸等不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血、尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能檢查未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的改變。

表2 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是常見的腦血管病并發(fā)癥之一，發(fā)生率20%～60%，大部分綜合醫(yī)院醫(yī)生尚未引起重視，也缺乏對(duì)精神障礙診斷，識(shí)別技巧的培訓(xùn)及規(guī)范的治療，易導(dǎo)致漏診或復(fù)發(fā)［4］，延緩神經(jīng)功能缺損恢復(fù)的時(shí)間，影響生存質(zhì)量，增加醫(yī)療支出。Robinson等將臨床類型分為：（1）輕度PSD，其癥狀主要表現(xiàn)為悲觀、食欲減退、睡眠障礙、精神活性能力減退，對(duì)周圍事物興趣下降等；（2）重度PSD，其癥狀主要表現(xiàn)為體質(zhì)量減輕，嚴(yán)重睡眠障礙，思維中斷及貧乏，瀕死或絕望甚至自殺行為。姜淑芬提出第3種：即軀體癥狀性PSD，主要表現(xiàn)為各種軀體不適、頭痛、頭暈、呼吸困難、多汗等。且Robinson領(lǐng)導(dǎo)的小組認(rèn)為重度和輕度抑郁癥發(fā)生率高與下列部位有關(guān)：（1）左半球＞右半球；（2）左前皮質(zhì)＞左后皮質(zhì)；（3）左前半球＞右前半球；（4）皮質(zhì)下＞皮質(zhì)。其治療主要為抗抑郁藥物，預(yù)防用藥可顯著降低近期PSD的發(fā)生率［5］。卒中患者多為老年人，因年齡漸大，各臟器均趨向衰老，對(duì)藥物敏感性高、耐受性差，易產(chǎn)生不良反應(yīng)［6］。因此，應(yīng)用抗抑郁藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

氟伏沙明為SSRI類藥物，其作用機(jī)制為選擇性抑制突觸神經(jīng)元對(duì)5-HT的攝取，從而增加突觸間隙5-HT的濃度而發(fā)揮作用。而PSD的發(fā)生可能與大腦損害引起去甲腎上腺素（NE）和5-HT之間的平衡失調(diào)有關(guān)，也為SSRI類藥物治療PSD提供理論依據(jù)。近年來，氟伏沙明用于治療卒中后抑郁的研究越來越多，可使卒中患者抑郁狀態(tài)得到改善，神經(jīng)缺損、肢體功能恢復(fù)有很大提高，不良反應(yīng)相對(duì)較少，主要表現(xiàn)為嗜睡、頭昏、惡心、口干、失眠、心悸等，但氟伏沙明治療抑郁癥至少有40%左右不能堅(jiān)持治療，且有部分患者不能忍受不良反應(yīng)，甚至中斷治療［7］。而黛力新是由兩種非常有效的化合物組成的合劑。小劑量氟哌噻噸具有抗焦慮和抗抑郁作用；美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時(shí)具有興奮特性。主要用于輕、中度抑郁和焦慮，對(duì)PSP有廣泛抗焦慮、興奮作用，尤其可提高疼痛耐受性，有治療軀體癥狀作用［8］，不良反應(yīng)極少，主要為一過性不安和失眠。

本文顯示，氟伏沙明與氟哌噻噸-美利曲辛合用，兩者作用機(jī)制不同，氟伏沙明通常需要2～3周才能出現(xiàn)明顯療效，而氟哌噻噸-美利曲辛起效快，尤其有軀體癥狀者，患者應(yīng)用后依叢性好、不良反應(yīng)少，其用藥方案值得臨床推廣。

［1］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議 .腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì) .中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.3版 .濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87-88.

［3］ 范漢同 .氟伏沙明治療腦卒后抑郁的研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2007，9（9）：607.

［4］ 史萬英，趙明哲，席曉華，等 .卒中后抑郁及其治療策略［J］.河北醫(yī)藥，2007，29（6）：620.

［5］ 林毅勇，盧擎，張微微 .腦卒中后抑郁藥物治療進(jìn)展［J］.北京醫(yī)學(xué)，2010，32（1）：51.

［6］ 胡雪梅，袁日強(qiáng)，鐘遠(yuǎn)惠，等 .氟伏沙明與阿米替林治療老年期抑郁癥療效分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（20）：3 763.

［7］ 郭雅明 .疏肝解郁膠囊配合氟伏沙明治療老年期抑郁癥研究［J］.光明中醫(yī)，2012，27（8）：1 624.

［8］ 林毅勇，盧擎，張微微 .腦卒中后抑郁藥物治療進(jìn)展［J］.北京醫(yī)學(xué)，2010，32（1）：52.