李春元

(天津市永久醫(yī)院，天津 300450)

胃癌為臨床常見的惡性消化道腫瘤之一，目前主要通過鋇餐透視和胃鏡檢查進(jìn)行診斷。但是，這兩種診斷方法無法對胃癌腫瘤細(xì)胞的浸潤范圍和程度及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行描述，因此給術(shù)前分期帶來了極大的局限性[1]。使用64排螺旋CT進(jìn)行增強(qiáng)掃描不僅可以全面的了解患者胃癌病變的大小、范圍以及其對臨近臟器的浸潤情況，同時(shí)也為胃癌患者術(shù)前評估提供了非常可靠的依據(jù)[2-3]。本研究選擇我院2012年6月—2013年10月收治的30例胃癌患者使用64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描進(jìn)行TNM分期分析，用于胃癌術(shù)前分期的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組30例患者中，男17例，女13例；年齡43～86(69.6±16.7)歲；胃底賁門癌8例，胃竇癌14例，胃體癌7例，全胃癌1例?；颊呔炇鹪囼?yàn)知情書，研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1設(shè)備 使用通用電氣公司生產(chǎn)的64層螺旋CT機(jī)，參數(shù)：掃描電壓120 kV，掃描電流200～300 mA。螺旋準(zhǔn)直64層×0.625 mm。重建層厚為1.25 mm。進(jìn)床速度為13.75 mm/s。

1.2.2檢查方法 掃描前禁食6 h，掃描前10 min予山莨菪堿10 mg肌肉注射，以充分減少患者的胃蠕動(dòng)，防止出現(xiàn)痙攣或者不適狀況發(fā)生。掃描前口服溫開水600～800 mL，使患者的胃部適當(dāng)充盈。然后從膈頂向臍部進(jìn)行掃描，如有需要可以掃描至盆腔。先進(jìn)行平掃，然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描對比劑使用優(yōu)維顯，劑量為100 mL，肘部靜脈注射，速度3 mL/s。分別于注射之后的25 s、60 s及180 s對動(dòng)脈期、門靜脈期和平衡期進(jìn)行掃描。在掃描過程中，可以根據(jù)患者的病灶位置不同而進(jìn)行補(bǔ)充掃描，如賁門和胃底應(yīng)采取仰臥位或左側(cè)位，胃體部則應(yīng)采取仰臥位，而胃竇部則應(yīng)該采取右側(cè)位或左前仰臥斜位。掃描數(shù)據(jù)傳送到三維圖像工作站，使用ADW4.3軟件進(jìn)行重建處理。

1.3分期標(biāo)準(zhǔn) 胃癌腫瘤浸潤程度分期：T1，浸潤至黏膜，或是黏膜下層和黏膜肌；T2，浸潤至肌層，或者是漿膜下；T3，浸潤穿過漿膜；T4，浸潤穿過鄰近的組織結(jié)構(gòu)，或者是通過腔內(nèi)以及擴(kuò)展到十二指腸和食管。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍分期：M0，沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1T1～T4期診斷準(zhǔn)確度分析 64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對胃癌T1～T4期的診斷準(zhǔn)確度分別為67%，73%，77%和73%，κ=為0.74，說明64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描T分期結(jié)果與病理結(jié)果的一致性好。見表1。

2.2M0和M1期診斷準(zhǔn)確度分析 64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對胃癌M0和M1期的診斷準(zhǔn)確度分別為100%和77%，κ=0.89，說明64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描M分期結(jié)果與病理結(jié)果的一致性好，見表2。

3 討 論

64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描可以極大提高臨床對胃癌病變圖像的清晰度和分辨率，尤其是其圖像重建功能更有效對圖像進(jìn)行分析，使術(shù)前分析結(jié)果最大限度逼近病理分析結(jié)果[4]。胃壁可以分為黏膜層、黏膜下層、肌層以及漿膜層四層[4]。64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描的T分期主要是判別胃癌患者腫瘤對胃壁侵犯的深度，其高清晰度和高分辨率的顯示，使得64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描能夠充分的顯示胃壁的3層結(jié)構(gòu)，因此在T分期過程中的準(zhǔn)確度得到大大提高[6]。

表1 64排螺旋CT三期增強(qiáng)T分期與病理結(jié)果對比 例

注：一致性檢驗(yàn)，κ=0.74。

表2 64排螺旋CT三期增強(qiáng)M分期與病理結(jié)果對比 例

注：一致性檢驗(yàn)，κ=0.89

雖然64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對胃壁3層結(jié)構(gòu)的顯示比較好，T分期的準(zhǔn)確度也比較高。但是，在本文的研究過程中，筆者發(fā)現(xiàn)64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對T1期和T2期的區(qū)分比較困難。本組1例T1期病例被錯(cuò)估為T2期，其原因可能為胃癌屬平坦型所致，這是由于64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描的空間分辨率比較小所決定的。對于早期胃癌而言，其臨床檢出率的影響因素比較多，除了CT技術(shù)上的因素外，胃癌本身的病理形態(tài)也是重要影響因素之一。除了技術(shù)的因素外，胃癌的分型對檢出率的影響是關(guān)鍵性的，隆起型的胃癌的檢出率最高。隨著降起的降低，甚至凹陷，胃癌的臨床檢出率隨之下降。由于64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描的空間分辨率比較小，因此容積效應(yīng)比較大，使得臨床T1和T2期胃癌難于分辨。但是，對于分期準(zhǔn)確度比較高的T3和T4期，不能以脂肪層消失作為判斷組織受到浸潤的標(biāo)準(zhǔn)，這樣容易導(dǎo)致將T3期誤認(rèn)為是T4期，但是這個(gè)可以通過改變患者的體位而改善這一狀況。

64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描的M分期是評判胃癌轉(zhuǎn)移的重要依據(jù)[7]。由于其是對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的描述，因此其臨床手術(shù)治療方式的選擇影響非常大，同時(shí)其也影響著患者的預(yù)后[8]。因此，64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描的M分期具有非常重要的臨床意義。但是依靠淋巴結(jié)大小進(jìn)行轉(zhuǎn)移判斷是飽受爭議的。從以往研究文獻(xiàn)的分析結(jié)果來看，隨著淋巴結(jié)的增大，其檢出陽性率也就越高[9]。一般來講，淋巴結(jié)直徑在1～5mm時(shí)，其轉(zhuǎn)移檢出陽性率僅為20%左右，而淋巴結(jié)直徑在6～9mm時(shí)，其轉(zhuǎn)移檢出陽性率卻高達(dá)40%。而淋巴結(jié)直徑>14mm時(shí)，其檢出率卻超過80%[10]。這充分說明了淋巴結(jié)大小與去陽性檢出率的相關(guān)性。但是，在實(shí)際臨床過程中，淋巴結(jié)并非大部分都大于15mm，因此臨床的誤診率非常高。但是，64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描卻有其不可代替的優(yōu)點(diǎn)，其可以通過圖像重建對一些非常小的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行非常好的顯示，大大地提高了臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的檢出率。從上文的分析來看，64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描的M分期與病理分析結(jié)果的吻合度非常高。

總之，64排螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對胃癌患者進(jìn)行術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理分析結(jié)果的一致性非常高，在胃癌術(shù)前分期中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王艷，游嵐嵐. 超聲檢查與螺旋CT對胃癌術(shù)前TNM分期準(zhǔn)確性的meta分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012,21(5)：406-411

[2] 劉坤，李梓萌，李祎. 胃低張充氣64層螺旋CT三期增強(qiáng)掃描對胃癌術(shù)前TNM分期的臨床價(jià)值[J]. 中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15(1)：86-88

[3] 王巍，劉玉忠. 螺旋CT三期掃描對胃癌術(shù)前分期的診斷價(jià)值分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013,20(6)：123-124

[4] 劉鳳林，閭晨濤，秦凈，等. 達(dá)芬奇人工智能手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌手術(shù)[J]. 中華胃腸外科雜志，2010，13(5):327-329

[5] 趙華，皮執(zhí)民. 胃腸外科學(xué)[M]. 北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011:46

[6] 姜軍，蔣力明，歐陽漢. 胃癌術(shù)前分期的影像學(xué)現(xiàn)狀及分析[J]. 實(shí)用腫瘤雜志，2011,26(3)：220-223

[7] 呂德勇，岳學(xué)旺，李靜波. VCT在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012,9(18)：114-119

[8] 吳向嵩，劉穎斌，彭淑牖. 胃癌淋巴結(jié)清掃方法與策略進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2010，30(6)：498-500

[9] 嚴(yán)超，朱正綱，燕敏，等. 多排CT對胃癌術(shù)前分期的單中心大宗病例研究[J]. 外科理論與實(shí)踐，2013,18(4)：335-339

[10] 徐月陽，牛建華，袁明，等. 64排螺旋CT與組織病理對胃癌患者TNM分期的對照研究[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013，27(9)：875-876