張磊，管旭日，楊六中，劉詩(shī)榮

(江蘇省徐州市中醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的手術(shù)治療

張磊，管旭日，楊六中，劉詩(shī)榮

(江蘇省徐州市中醫(yī)院骨科，江蘇徐州221000)

目的探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出現(xiàn)假體周圍骨折后，采用鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)進(jìn)行治療的療效，同時(shí)對(duì)實(shí)施手術(shù)過(guò)程中的要點(diǎn)加以規(guī)范。方法選取我院21 例實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，假體周圍再次出現(xiàn)骨折，采用LCP再次固定的患者21 例。其中男12 例，女9 例；年齡31～81 歲，平均年齡(66.7±9.3) 歲?？疾煸谥委熯^(guò)程中患者的病情變化及治療效果。結(jié)果根據(jù)Vancouver分型，全部21 例患者均符合B型，無(wú)A型及C型。全部患者均有效的實(shí)施了LCP療法，手術(shù)成功率為100%。經(jīng)過(guò)12～24個(gè)月，平均(15.5±6.0)個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患者的骨質(zhì)情況較差，恢復(fù)緩慢，愈合時(shí)間15～20個(gè)月，平均(17.1±5.0)個(gè)月。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為68～92分，平均(80.7±5.7)分。治療期間并無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論對(duì)患者股骨假體周圍性骨折(periprosthetic femoral fractures，PFF)進(jìn)行精確的分型，是實(shí)現(xiàn)LCP治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的關(guān)鍵，在治療過(guò)程中需要結(jié)合患者的病情及骨折部位的綜合情況，以獲得最佳的治療方案。

鎖定加壓接骨板；內(nèi)固定；關(guān)節(jié)置換術(shù)；假體周圍骨折

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)術(shù)后股骨假體周圍性骨折(periprosthetic femoral fractures，PFF)的臨床發(fā)生率較高，可達(dá)5.9%[1]。另?yè)?jù)Vancouver分型看來(lái)以B型較為多發(fā)[2]。我院針對(duì)假體周圍骨折B型多采用鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)進(jìn)行治療，且獲得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年2月至2013年2月骨科收治的THA患者21 例，男12 例，女9 例；年齡31～81 歲，平均年齡(66.7±9.3) 歲。全部患者均因股骨頭壞死或股骨頸嚴(yán)重骨折進(jìn)行THA，置換時(shí)間12～120個(gè)月。全髖置換16 例，股骨頭置換5 例。骨水泥型假體10 例，非骨水泥型假體11 例。PFF依據(jù)Vancouver分型[3]的標(biāo)準(zhǔn)劃分，B1型9 例，B2型10 例，B3型2 例。

1.2 手術(shù)方法 全部患者根據(jù)骨折情況均采用LCP進(jìn)行治療。硬膜外麻醉，取平臥位將患者固定于手術(shù)牽引床上，以骨折部位為中心，由股骨下段外側(cè)切開(kāi)，暴露骨折部位，適當(dāng)剝離骨膜，將骨折復(fù)位，碎骨片用可吸收縫線捆扎固定，以克氏針固定后恢復(fù)股骨解剖狀態(tài)，再以LCP鎖定固定，根據(jù)Vancouver分型不同，操作的方式稍有不同。

B1型：鎖定過(guò)程中要順應(yīng)股骨頸頸干角、前傾角方向釘入克氏針作臨時(shí)固定LCP用，根據(jù)患者的X線情況，進(jìn)行克氏針替換，以鎖定螺釘替換克氏針，在保證骨折部位的固定后，對(duì)患者的骨折部位進(jìn)行進(jìn)一步的固定。骨折區(qū)部分兩側(cè)分別鎖定2～4枚鎖定釘，在臨近骨折的部位加強(qiáng)鎖定1枚非鎖定螺釘，并確認(rèn)其穩(wěn)定性。

B2型：由于患者假體出現(xiàn)松動(dòng)，則需對(duì)假體進(jìn)行處理后方能進(jìn)行LCP鎖定操作，一般多行骨水泥型加長(zhǎng)柄人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。根據(jù)患者骨折情況，對(duì)骨折部位及植入關(guān)節(jié)進(jìn)行放置，復(fù)位關(guān)節(jié)，鎖定LCP。LCP鎖定操作方法見(jiàn)B1型。

B3型：操作基本同B2型，由于出現(xiàn)了嚴(yán)重的股骨丟失，因此在對(duì)假體進(jìn)行翻新處理后，需要植入異體皮質(zhì)骨板，再以LCP于骨折線周圍進(jìn)行固定。

全部手術(shù)過(guò)程中盡量減少軟組織、骨膜的剝離。術(shù)后放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口，穩(wěn)定骨折，同時(shí)常規(guī)抗生素預(yù)防感染。根據(jù)患者體征制定相應(yīng)的個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃。一般情況下，術(shù)后3 d開(kāi)始進(jìn)行恢復(fù)性訓(xùn)練，5～10周進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，10周后開(kāi)始逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.3 療效評(píng)定及統(tǒng)計(jì)學(xué)檢測(cè) 患者的主要評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為Harris評(píng)分及Charnley髖關(guān)節(jié)評(píng)分。以上述兩組參數(shù)考察患者手術(shù)的治療效果，對(duì)比結(jié)果以SPSS 10.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

全部患者均獲得了有效的隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均(15.5±6)個(gè)月。隨訪結(jié)束時(shí)患者均達(dá)到了骨折的治愈標(biāo)準(zhǔn)，假體狀況良好，LCP固定處愈合良好，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。部分患者的骨質(zhì)情況較差，恢復(fù)緩慢，愈合時(shí)間15～20個(gè)月，平均(17.1±5.0)個(gè)月。

患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分由術(shù)前25～42分，平均(33.0±6.2)分，提升為68～92分，平均(82.1±7.6)分。其中優(yōu)4 例，良11 例，中6 例，優(yōu)良率可達(dá)71.4%。Charnley髖關(guān)節(jié)評(píng)分在疼痛、活動(dòng)度、行走能力及總分四個(gè)參數(shù)上相比，均獲得了大幅的提升(P<0.01)，具體對(duì)比情況見(jiàn)表1～2。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

表1 Harris術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較(分)

表2 Charnley術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較(分)

3 討 論

3.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生 由于THA在臨床上的廣泛應(yīng)用，PFF的發(fā)生率有明顯的上升趨勢(shì)。筆者認(rèn)為，主要是由以下幾個(gè)原因引起：a)進(jìn)行THA的患者多為老年人[4，5]，年齡多在60～70 歲之間，而此部分患者的骨質(zhì)情況較差，同時(shí)老年患者由于行動(dòng)不便，極易由外傷引起骨折的發(fā)生。b)從解剖學(xué)的角度出發(fā)，由于不論是骨水泥型假體或非骨水泥型假體，在植入后都改變髖關(guān)節(jié)及股骨的生理結(jié)構(gòu)，使應(yīng)力傳導(dǎo)異常，因此，進(jìn)行過(guò)THA的患者相比于一般的正常人更容易產(chǎn)生骨折。c)患者的自身疾病[6]，施術(shù)者的操作問(wèn)題，亦會(huì)引起PFF的發(fā)生。因此，面對(duì)日趨復(fù)雜的PFF，如何進(jìn)行有效的治療，如何選擇救治的切入點(diǎn)尤為重要。

圖1 B型股骨假體周圍性骨折術(shù)前X線片

圖2 B型股骨假體周圍性骨折術(shù)后X線片

3.2 Vancouver分型對(duì)PFF治療的指導(dǎo)意義 毫無(wú)疑問(wèn)，若要實(shí)現(xiàn)臨床對(duì)PFF的有效救治，必須首先對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行有效的綜合分析，方能實(shí)施手術(shù)。一般臨床上多以Johansson分型、AAOS分型及Vancouver分型[7]對(duì)患者的PFF情況進(jìn)行描述，前兩種多關(guān)注假體與骨折線的位置關(guān)系，而Vancouver分型則是綜合討論患者PFF的位置、穩(wěn)定性、假體的狀況等因素。因此，該分型是目前臨床上對(duì)于PFF使用的最為廣泛的分型方法。股骨假體周圍骨折Vancouver分型方法，A型：假體近端骨折，大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子間骨折；其中AG型：大轉(zhuǎn)子骨折；AL型：小轉(zhuǎn)子骨折。B型：假體柄周圍或其下端骨折；其中B1型：股骨質(zhì)量?jī)?yōu)，假體固定牢固；B2型：股骨質(zhì)量良，假體出現(xiàn)松動(dòng)；B3型：股骨有嚴(yán)重的骨丟失，假體出現(xiàn)松動(dòng)。C型：骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)離假體的部位骨折。

Vancouver A型骨折主要發(fā)生在假體近端，一般臨床多推薦以保守治療為主，如外展位皮牽引治療。但一般A型骨折的保守治療多針對(duì)穩(wěn)定骨折，一旦假體在此過(guò)程中出現(xiàn)了松動(dòng)，則需要進(jìn)行補(bǔ)救處理。在操作過(guò)程中，只需注意對(duì)患處的保護(hù)即可。Vancouver C型骨折，多發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端，由于距離假體部位較遠(yuǎn)，因此，其處理同一般的股骨干骨折類似，可采用常規(guī)髓內(nèi)釘、接骨板等方式進(jìn)行治療[8]。

相比上述兩種方式，Vancouver B型骨折為臨床最常見(jiàn)也最難處理的骨折，因此，本研究以該型骨折為主要研究?jī)?nèi)容進(jìn)行研究。我們認(rèn)為，由于B型多為不穩(wěn)定性骨折，且其部位接近假體，容易引起假體的松動(dòng)，臨床不推薦采用保守治療。同時(shí)，術(shù)式的選擇多根據(jù)患者的病情因人而異。治療原則需要遵循兩點(diǎn)，既患處的治療及對(duì)假體的保護(hù)。對(duì)于B1型骨折，由于尚未觸及假體，只要保證骨折部位的愈后并盡量減少對(duì)骨組織的損傷即可[9]；而B(niǎo)2及B3型，由于假體出現(xiàn)松動(dòng)，因此在保證B1救治的原則上，尚需進(jìn)行翻修手術(shù)更換假體以達(dá)到對(duì)患者救治的目的。而對(duì)假體的再次植入是整個(gè)手術(shù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，特別是B3型PFF最為棘手，由于患者已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的骨量丟失，假體翻修后無(wú)法用其他內(nèi)固定方式進(jìn)行穩(wěn)定。臨床可采用異體皮質(zhì)骨板[10]、同種異體骨段復(fù)合人工關(guān)節(jié)假體(allograft prosthetic composite，APC)、近端股骨置換術(shù)等方法對(duì)B3型進(jìn)行治療。但是就目前的報(bào)道及筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，其效果差強(qiáng)人意。

3.3 臨床常見(jiàn)PFF的治療方法對(duì)比 由于本院開(kāi)展PFF治療的工作較早，在治療PFF的工作中積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于PFF的治療也進(jìn)行了一系列的探索。早期，本院多采用簡(jiǎn)單鋼板螺釘固定的方法進(jìn)行治療，該方法臨床操作簡(jiǎn)單，且適用性強(qiáng)。但是該方法對(duì)患者的骨質(zhì)要求較高，而出現(xiàn)PFF的患者，大多年齡較大，骨質(zhì)條件差，特別是在進(jìn)行THA時(shí)，已經(jīng)植入部分假體，不論是骨水泥假體或非骨水泥型假體，其解剖條件均不適用于螺釘?shù)囊Ш?，無(wú)法滿足固定需求，因此臨床采用普通的鋼板螺釘固定，常常引起失敗。雖然之后采用了Mennen鋼板對(duì)術(shù)式進(jìn)行了升級(jí)，但是仍然受限于對(duì)骨質(zhì)要求較高的難題。而由于采用一體式設(shè)計(jì)，其吻合度、固定性反而不如傳統(tǒng)的鋼板螺釘。

記憶環(huán)抱器也是PFF治療的優(yōu)秀方法，特別是其對(duì)骨折的愈后及骨痂形成的促進(jìn)，而對(duì)髓腔和骨膜血供干擾也較小。但是就筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)而言，由于其自身材料的原因，其強(qiáng)度不如鋼板大，極易引起折斷；另外，由于環(huán)抱器的規(guī)格各異，對(duì)臨床醫(yī)師要求較高，需要大量的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的病情進(jìn)行復(fù)雜判斷后選擇環(huán)抱器，再行手術(shù)操作；最后，環(huán)抱器價(jià)格較高，并不適宜各級(jí)醫(yī)院的推廣。

經(jīng)過(guò)臨床效果、手術(shù)成熟度、操作難易及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素的考量，本院最終確定以LCP對(duì)PFF進(jìn)行治療。

3.4 以LCP對(duì)Vancouver B型骨折進(jìn)行處理的優(yōu)勢(shì) LCP相對(duì)于其他的方法有明顯的優(yōu)勢(shì)。和普通的鋼板螺釘相比，LCP可使用皮質(zhì)螺釘固定技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了螺釘?shù)挠行е萌氩⒈ＷC了其同患處的咬合度。與鋼板鋼纜固定相比，LCP由于采用了螺釘進(jìn)行固定，有效的保證整個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，大大降低了固定材料松動(dòng)的發(fā)生。同時(shí)，相對(duì)于記憶環(huán)抱器，LCP將骨質(zhì)承載的力量轉(zhuǎn)移至接骨板，顯著降低了骨折部位的受力和負(fù)荷，其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通的環(huán)抱器。而且相比于其他方法，由于LCP不要求鋼板同骨質(zhì)的緊密結(jié)合，因此對(duì)骨膜的傷害極小，有效的保證了骨折部位的愈合。同時(shí)，就筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)看來(lái)，即使LCP綜合了有限接觸動(dòng)力加壓接骨板(limited contact dynamic compression plate，LC-DCP)、點(diǎn)接觸接骨板(point contact fixator system，PC-Fix)和微創(chuàng)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system，LISS)等固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)，但是，單獨(dú)使用鋼板仍然不能滿足臨床骨質(zhì)較差患者的需求。特別是在Vancouver B3型骨折的治療過(guò)程中，必須配合異體皮質(zhì)骨板進(jìn)行固定操作，一方面增加鋼板本身的強(qiáng)度，另一方面釋放骨愈合的因子，加速患者的骨痂形成，從而增加LCP在治療PFF中的成功率，有效的降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生。

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1008-5572(2014)03-0267-04

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2013-06-21

張磊(1981- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省徐州市中醫(yī)院骨科，221000。