王薇

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)以來，取得了一些成效和經(jīng)驗(yàn)。但在參保模式、籌資水平、補(bǔ)償模式、支付模式等方面的設(shè)計(jì)上都還存在著缺陷，導(dǎo)致了試點(diǎn)中出現(xiàn)農(nóng)民參保不夠積極、基金風(fēng)險(xiǎn)保障不足、財(cái)務(wù)可持續(xù)性和公平性較差等一系列問題。因此，有必要找出問題的根源所在和解決對(duì)策，從而保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康、可持續(xù)性發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；制度設(shè)計(jì)；成效；問題；對(duì)策

改革開放以來，中國在經(jīng)濟(jì)建設(shè)方面取得了舉世矚目的巨大成就。2007年，中國國內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)到了246619億元，人均GDP超過2456美元，按現(xiàn)行匯率計(jì)算和我國既定的戰(zhàn)略部署，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到人均 3000美元。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，我國已進(jìn)入到現(xiàn)代化發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵階段。然而，在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí)，一些深層次矛盾和社會(huì)問題也逐漸顯露出來，其中，一個(gè)最為突出的問題是，近10億農(nóng)村人口至今還極度缺乏醫(yī)療保障，“因病致貧、因病返貧”的問題非常突出，嚴(yán)重影響到社會(huì)穩(wěn)定和小康社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

早在2002年10月，黨中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的任務(wù)【1】。從2003年到2007年，國務(wù)院連續(xù)四次召開全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療（試點(diǎn)）工作會(huì)議，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，部署工作，積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康發(fā)展。四年來，在各級(jí)黨委和政府高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，各有關(guān)部門通力合作，試點(diǎn)工作積極穩(wěn)妥地推進(jìn)。

在此背景下，本研究首先分析了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的變遷，從當(dāng)前構(gòu)建和諧社會(huì)的大背景出發(fā)，分析了農(nóng)村合作醫(yī)療在構(gòu)建和諧社會(huì)中的作用，并嘗試探討新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要特點(diǎn)、運(yùn)行狀態(tài)、存在問題等。通過對(duì)現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)療保障制度的運(yùn)行條件和效果的分析，結(jié)合部分地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療面臨的關(guān)鍵問題和障礙，提出了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革對(duì)策。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的歷史沿革和特點(diǎn)

中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在舊的農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐漸退出后，旨在為解決農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題而設(shè)計(jì)的新型醫(yī)療制度。這一制度由政府主導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，并由政府、集體和個(gè)人多方籌資，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的模式。

（一）傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立與發(fā)展

農(nóng)村合作醫(yī)療制度在將近50年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀(jì)40年代萌芽，50年代初創(chuàng)，60～70年代發(fā)展與鼎盛，80年代衰落，90年代徘徊，21世紀(jì)新生的曲折發(fā)展歷程【2-3】。

早在抗日戰(zhàn)爭時(shí)期，解放區(qū)軍民就響應(yīng)毛澤東同志“自己動(dòng)手，豐衣足食”的號(hào)召，組織各種形式的合作社，其中就包括了醫(yī)藥合作社（衛(wèi)生合作社）。建國初期，東北各省也積極倡導(dǎo)運(yùn)用合作制和群眾集資的方式舉辦基層衛(wèi)生組織。這些具有互助共濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)藥合作社可以說是合作醫(yī)療的雛形，為后來合作醫(yī)療的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

在農(nóng)業(yè)合作化高潮時(shí)期的1955年，山西、河南、河北、湖南、貴州、山東、上海等地農(nóng)村，出現(xiàn)了一批由農(nóng)業(yè)合作社舉辦的保健站和醫(yī)療站。1956年，全國人大一屆三次會(huì)議通過的《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中規(guī)定，合作社對(duì)于因公負(fù)傷或因公致病的社員要負(fù)責(zé)醫(yī)療，并且要酌量給以勞動(dòng)日作為補(bǔ)助，從而首次賦予集體介入農(nóng)村社會(huì)成員疾病醫(yī)療的職責(zé)。

1956年，河南省正陽縣王店鄉(xiāng)團(tuán)結(jié)農(nóng)莊創(chuàng)造性地提出“社辦合作醫(yī)療制度”一詞。1959年11月，衛(wèi)生部召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會(huì)議，肯定了人民公社社員集體保健醫(yī)療制度，并提出了具體建議。1965年6月，毛澤東同志做出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示。同年9月21日，中共中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，極大地推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。1968年，毛澤東同志親自批發(fā)了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，稱贊“合作醫(yī)療好”。從此，合作醫(yī)療在全國蓬蓬勃勃地發(fā)展起來。到1976年，全國有90%以上的生產(chǎn)大隊(duì)舉辦了合作醫(yī)療。

那時(shí)的農(nóng)村，生產(chǎn)資料歸集體所有，因而村醫(yī)務(wù)室有的是村集體所建，有的是公社所建，或是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立。合作醫(yī)療的費(fèi)用在集體提留中預(yù)留。在經(jīng)濟(jì)較好的地方，到公社看病，也可以減免部分醫(yī)藥費(fèi)。有人把農(nóng)村合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生、農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系作為“三大法寶”相提并論，認(rèn)為對(duì)保障農(nóng)民健康發(fā)揮了很大作用。它為世界各國，特別是發(fā)展中國家所普遍存在的農(nóng)村醫(yī)療問題提供了一個(gè)范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評(píng)。在1974年5月的第27屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，第三世界國家普遍表示熱情關(guān)注和極大興趣。聯(lián)合國婦女兒童基金會(huì)在1980～1981年年報(bào)中指出：中國的“赤腳醫(yī)生”制度，在落后的農(nóng)村地區(qū)提供了初級(jí)醫(yī)療，為不發(fā)達(dá)國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把我國農(nóng)村的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的唯一典范”。

“文化大革命”結(jié)束后，合作醫(yī)療曾被寫進(jìn)1978年3月5日由全國人大五屆一次會(huì)議通過的《中華人民共和國憲法》。1979年12月15日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部、國家醫(yī)藥總局和全國供銷合作總社聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，要求各地結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況參照?qǐng)?zhí)行【4】。

進(jìn)入80年代以后，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的推進(jìn)和家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施，集體經(jīng)濟(jì)支持力度的下降和政社合一體制的解體，全國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的合作醫(yī)療制度遭到解體或停辦的厄運(yùn)，大部分農(nóng)民成為自費(fèi)醫(yī)療群體。在農(nóng)村流傳這樣的口頭禪：“辛辛苦苦十幾年，一病回到改革前”。甚至有這樣的說法：“農(nóng)民頭上三把刀——打官司、教育和醫(yī)療”。而其中的醫(yī)療，恰恰是懸在農(nóng)民頭頂最無法規(guī)避的“達(dá)摩克利斯之劍”。因病而貧，貧病交加，成了農(nóng)民繞不開的怪圈。衛(wèi)生部在2003年組織的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果讓人心情沉重：有79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障；有48.9%的群眾有病應(yīng)該就診而不去就診，有29.6%的人應(yīng)該住院而不住院。其中，主要是農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因難以及時(shí)就醫(yī)。一些地區(qū)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的三分之二【5-7】。2003年12月4日，國務(wù)院副總理吳儀同志在全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作會(huì)議上對(duì)轉(zhuǎn)型期的農(nóng)村醫(yī)療狀況作了高度概括：“在2003年抗擊非典過程中更嚴(yán)重地暴露出我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系和三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)存在的許多薄弱環(huán)節(jié)。農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入嚴(yán)重不足，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革嚴(yán)重滯后；農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)很不健全，運(yùn)營困難；農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)機(jī)制不活，設(shè)施陳舊，人浮于事，效率不高；農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏，服務(wù)水平和質(zhì)量低下；農(nóng)村合作醫(yī)療隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌幾經(jīng)曲折，全面萎縮?！?/p>

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立與發(fā)展

面對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療中遇到的問題，衛(wèi)生部組織專家與地方衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了一系列的專題研究，為建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。1996年4月，時(shí)任國務(wù)委員的彭珮云同志率國務(wù)院研究室和衛(wèi)生部的同志到江蘇、河南考察。7月，衛(wèi)生部在河南召開全國農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，彭珮云同志到會(huì)做了重要講話。會(huì)議分析了合作醫(yī)療的產(chǎn)生、發(fā)展與作用，明確了發(fā)展與完善合作醫(yī)療的目標(biāo)與原則，提出了發(fā)展與完善合作醫(yī)療的具體措施，奠定了新時(shí)期合作醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ)。會(huì)后，全國有19個(gè)省、市、自治區(qū)共選擇了183個(gè)縣（市、區(qū)）做為省級(jí)合作醫(yī)療的試點(diǎn)，多數(shù)地、市也選定了一批試點(diǎn)縣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作出現(xiàn)良好的發(fā)展勢(shì)頭。

1997年1月下發(fā)的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中辟專條講到合作醫(yī)療：“積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度。合作醫(yī)療對(duì)于保證農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、落實(shí)預(yù)防保健任務(wù)、防止因病致貧具有重要作用。舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織和領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持民辦公助和自愿參加的原則。籌資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。

1997年5月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、國家計(jì)委、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、民政部《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見》?！兑庖姟房隙宿r(nóng)村合作醫(yī)療制度是適合我國國情的農(nóng)民醫(yī)療保障制度，確定舉辦合作醫(yī)療的基本原則是民辦公助、自愿量力、因地制宜，指出合作醫(yī)療在實(shí)施過程中要注重科學(xué)管理，實(shí)行民主監(jiān)督，使農(nóng)民真正受益，要求各地要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極穩(wěn)妥地推動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展。

2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”。這是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進(jìn)行大規(guī)模的投入。從2003年開始，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)地區(qū)正在不斷的增加，通過試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為將來新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國的全面開展創(chuàng)造了堅(jiān)實(shí)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。截止到2007年底，全國開展新型合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）達(dá)到2451個(gè)，占全國總縣（市、區(qū)）數(shù)的85.64%；參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人口7.26億，占全國農(nóng)業(yè)人口的83.54%，參合率為86.20%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作在一定程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要特點(diǎn)【3，6-10】

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與過去的農(nóng)村合作醫(yī)療制度有較大的不同之處，主要有以下幾個(gè)方面：

1、籌資主體發(fā)生變化

農(nóng)村實(shí)行聯(lián)產(chǎn)承包制前，合作醫(yī)療資金一直采取農(nóng)民自籌或由村集體負(fù)擔(dān)的方式解決，政府基本上沒有資助。農(nóng)村實(shí)行聯(lián)產(chǎn)承包制后，“三級(jí)所有、隊(duì)為基礎(chǔ)”的分配方式解體，集體承擔(dān)的合作醫(yī)療失去經(jīng)濟(jì)支撐，全部由一家一戶的農(nóng)民籌集，籌資渠道單一，使合作醫(yī)療缺乏必要的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力；不僅難以聚集形成一定的資金規(guī)模，有效抵御疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，而且在一定程度上影響農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。而且明確規(guī)定，從2003年起，中央財(cái)政每年對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元進(jìn)行補(bǔ)助，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年補(bǔ)助不低于10元。為此，籌資主體經(jīng)歷了一個(gè)以農(nóng)民個(gè)人為主轉(zhuǎn)為以政府為主的過程。

2、以大病統(tǒng)籌為主

原有的農(nóng)村合作醫(yī)療，除少數(shù)地區(qū)外，大多將保障的重點(diǎn)放在門診或小病上，即“保小不保大”，或者“保醫(yī)不保藥”，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，將保障重點(diǎn)放在了重大疾病風(fēng)險(xiǎn)上，重點(diǎn)解決農(nóng)民因患傳染病、地方病等病出現(xiàn)的因病返貧問題。

3、農(nóng)民自愿參加的原則

之所以強(qiáng)調(diào)自愿參加的原則，一方面是考慮到是對(duì)農(nóng)民選擇的尊重，但更主要原因是希望在目前農(nóng)民收入不高的狀況下，推行合作醫(yī)療不要成為地方官員的“政績工程”，從而加重農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。

4、與醫(yī)療救助制度同步

新型農(nóng)村合作醫(yī)療強(qiáng)調(diào)了貧困救助的重要性，規(guī)定省級(jí)和市（地）級(jí)財(cái)政相應(yīng)的專項(xiàng)資金除了對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療給予補(bǔ)助外，還要用于支持貧困農(nóng)民家庭醫(yī)療救助。將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)村醫(yī)療救助制度相結(jié)合，不僅可以調(diào)動(dòng)農(nóng)民積極性而且還體現(xiàn)了關(guān)注弱勢(shì)群體的決心。

5、政府支持力度提高

新型合作醫(yī)療制度首次規(guī)定由省級(jí)人民政府制定管理辦法，縣級(jí)人民政府制定具體方案，各級(jí)相關(guān)部門組成農(nóng)村醫(yī)療合作協(xié)調(diào)小組，在同級(jí)人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下組織實(shí)施。縣級(jí)農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)必須有農(nóng)民代表參加，組成了由政府牽頭、部門配合、農(nóng)民代表參與的管理格局，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員與工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，保證了合作醫(yī)療基金能真正地用于患病農(nóng)民的消費(fèi)支出上。

6、可持續(xù)性強(qiáng)

一是資金供給的可持續(xù)性。在新型合作醫(yī)療制度中，政府履行了自己的責(zé)任，做出了持續(xù)出資的承諾。在實(shí)際操作中，一些縣級(jí)財(cái)政還通過墊付等手段幫助暫時(shí)困難的農(nóng)戶。多方籌資的模式體現(xiàn)了社會(huì)性原則，農(nóng)民本身會(huì)有更高的積極性參加。二是對(duì)農(nóng)民吸引的可持續(xù)性。新型合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌等為主，兼顧小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。這主要是基于風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與農(nóng)民受益面均衡的考慮，以便于吸納更多的農(nóng)戶參與。三是資金運(yùn)作的可持續(xù)性。為了避免統(tǒng)籌資金“資不抵債”以及防止人員退出，新型合作醫(yī)療的統(tǒng)籌單位由原來的鄉(xiāng)鎮(zhèn)變?yōu)榱丝h（市、區(qū)）。在實(shí)踐中，部分地區(qū)還設(shè)計(jì)了有效防范農(nóng)民中途退出的辦法。如建立家庭賬戶，本年度未使用完的額度可以累計(jì)在家庭賬戶使用，但是如果不再參加合作醫(yī)療，家庭賬戶結(jié)余不能退款。這一做法加大了農(nóng)民退出的機(jī)會(huì)成本，在一定程度上提高了農(nóng)民繼續(xù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行現(xiàn)狀及存在的問題

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中取得的主要成效

從實(shí)際運(yùn)行情況來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得了明顯的政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效應(yīng)，主要表現(xiàn)在以下幾方面【4，9】：

1、框架及運(yùn)行機(jī)制基本形成

一是建立了從中央到地方由政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部門主管，相關(guān)部門配合，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，農(nóng)民群眾參與的管理運(yùn)行機(jī)制；二是建立了以家庭為單位自愿參加，以縣（市、區(qū)）為單位統(tǒng)籌，個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制；三是形成了符合各地實(shí)際的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民在本縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算報(bào)銷辦法；四是建立了有關(guān)方面和農(nóng)民參與的以基金運(yùn)行、審核報(bào)付為核心的監(jiān)管制度；五是形成了醫(yī)療服務(wù)、藥品供應(yīng)等方面的規(guī)范，建立了與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相互銜接、互為補(bǔ)充的醫(yī)療救助制度。

2、對(duì)農(nóng)民健康的保障作用逐步顯現(xiàn)

2003—2006年，中央財(cái)政共投入18.5億元，支持農(nóng)村醫(yī)療救助制度建設(shè)，在一定程度上解決了困難農(nóng)民無力新型農(nóng)村合作醫(yī)療和無力支付大額醫(yī)療費(fèi)用的問題。

2006年試點(diǎn)評(píng)估顯示，與未開展合作醫(yī)療的地區(qū)相比，農(nóng)民兩周門診就診率提高了8.3%（實(shí)施門診統(tǒng)籌的地區(qū)，兩周門診就診率提高了33.2%），住院率提高了52.7%。農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，看病就醫(yī)率有所提高，因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解，廣大新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民得到了實(shí)實(shí)在在的好處。

3、帶動(dòng)了農(nóng)村民主建設(shè)

在新型農(nóng)村不少合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)，合作醫(yī)療管理委員會(huì)中有農(nóng)民代表，行使管理權(quán)和監(jiān)督權(quán)；對(duì)農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)那闆r，規(guī)定以村為單位，定期向農(nóng)民公布，保證了農(nóng)民的知情權(quán)，提高農(nóng)民監(jiān)督合作醫(yī)療實(shí)施情況的積極性。

4、改善了社會(huì)“大公平”

在中國，最大的不公平是城鄉(xiāng)之間的不公平。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度最顯著的作用是為政府?dāng)U大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入提供了一個(gè)制度平臺(tái)，緩解了城鄉(xiāng)之間長期形成的不公平狀況，使農(nóng)民開始與城鎮(zhèn)居民一樣，享受到醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，盡管現(xiàn)在的補(bǔ)償水平還有差距，但畢竟改變了長期來形成的向城鎮(zhèn)居民“一邊倒”的狀況。

5、為農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展注入了活力

實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度后，農(nóng)村衛(wèi)生院成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主要載體，資金總量有了明顯改善，并在上級(jí)衛(wèi)生部門的推動(dòng)下，衛(wèi)生院的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制（包括人事、分配等機(jī)制）改革大步推進(jìn)，醫(yī)、護(hù)隊(duì)伍建設(shè)進(jìn)一步加強(qiáng)，且有效提高了醫(yī)療質(zhì)量，為衛(wèi)生院的發(fā)展創(chuàng)造了發(fā)展機(jī)遇，也緩解了城市大醫(yī)院病人太多的壓力。

為支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，中央和地方各級(jí)政府加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的投入力度，同步推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。從2004年開始至“十一五”期間，各級(jí)政府將陸續(xù)安排216億元，實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃，對(duì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行建設(shè)和改造，進(jìn)一步改善農(nóng)民看病就醫(yī)的條件，并啟動(dòng)了全國鄉(xiāng)村醫(yī)生的系統(tǒng)培訓(xùn)規(guī)劃。由中央財(cái)政給予支持，實(shí)施了“城市萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，鼓勵(lì)城市醫(yī)生定期到農(nóng)村服務(wù)。2005—2006年累計(jì)選派1.09萬人次，對(duì)全國貧困縣縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展對(duì)口支援。目前，已將范圍擴(kuò)大到中西部21?。▍^(qū)、市）592個(gè)全國貧困縣的3644所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)水平的提高，有力地保障和促進(jìn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中存在的主要問題【11-14】

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行存在的問題主要有以下幾個(gè)方面：

1、財(cái)政因素制約農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展

農(nóng)民的生存環(huán)境和生活質(zhì)量決定了他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是非常高的，而且由于患大病的概率比較高，所需要補(bǔ)償?shù)臄?shù)額也較大。造成籌資困難的原因，一是缺乏集體經(jīng)濟(jì)的支持；二是農(nóng)民交納合作醫(yī)療有關(guān)費(fèi)用的積極性不高，要么因經(jīng)濟(jì)貧困沒有能力交納，要么對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不信任、對(duì)合作醫(yī)療質(zhì)量不滿意而不愿意交納；三是農(nóng)村縣鄉(xiāng)政府普遍財(cái)源不足，不能及時(shí)足額補(bǔ)償農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)。在基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展滯后地區(qū)，地方政府投入較為困難，各種硬件設(shè)施建設(shè)以及人員、辦公等經(jīng)費(fèi)十分緊張，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作開展難度大。導(dǎo)致政府部門在組織管理能力上凸顯窘迫，制約農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。

2、監(jiān)管機(jī)制不健全

現(xiàn)行制度中，衛(wèi)生部門是新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理者。它既要代表需求方購買衛(wèi)生服務(wù)，又一定程度上代表醫(yī)療服務(wù)提供者。而醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療保障部門之間存在著利益沖突，衛(wèi)生行政部門要調(diào)節(jié)和平衡衛(wèi)生服務(wù)供給者和合作醫(yī)療基金管理者的利益，實(shí)現(xiàn)“適度保障”難度很大。在實(shí)際操作中，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、不合理檢查的問題依然存在，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大單、亂檢查、開貴藥、有意拖長住院時(shí)間，一些藥品報(bào)銷后仍高于醫(yī)藥公司的價(jià)格，群眾對(duì)此反映較為強(qiáng)烈。有的地方轉(zhuǎn)診手續(xù)規(guī)定過嚴(yán)，強(qiáng)調(diào)除急診外，首診必須在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)衛(wèi)生院，客觀上形成了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)新的壟斷，使農(nóng)民產(chǎn)生了逆反心理。一些不法藥商還會(huì)同醫(yī)院的部分醫(yī)護(hù)人員把一些過期藥和被污染的藥品收起來銷往農(nóng)村，再加上流向農(nóng)村的其他假藥泛濫，農(nóng)民在用藥方面付出的代價(jià)十分驚人。另外，還存在管理人員貪污、挪用資金問題。這些都直接影響到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展。

3、農(nóng)民缺乏信任感

首先是農(nóng)民對(duì)政策缺乏信任感。造成農(nóng)民對(duì)政府政策懷疑的主要原因，一是幾度沉浮的合作醫(yī)療留下的陰影，使農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療制度能否堅(jiān)持下去半信半疑；二是一些地方政府把推行合作醫(yī)療制度作為“形象工程”“政績工程”，從而把主要精力和工作重心放在“收費(fèi)”和完成“參保率”等指標(biāo)任務(wù)上；三是“多龍治水”的管理局面，影響農(nóng)民對(duì)政府政令統(tǒng)一性的信任。

其次是農(nóng)民對(duì)地方干部缺乏信任感。造成農(nóng)民對(duì)當(dāng)?shù)馗刹啃湃味鹊偷闹饕颍皇歉刹繉?duì)農(nóng)民的承諾長期不能兌現(xiàn)，形成的不寬松的干群關(guān)系；二是一些干部在推行合作醫(yī)療制度時(shí)工作方法過于簡單甚至粗暴，誘發(fā)農(nóng)民的對(duì)立情緒；三是個(gè)別干部的不廉潔甚至腐敗行為敗壞了基層干部的群體形象；四是干部和群眾在費(fèi)用報(bào)銷等衛(wèi)生資源利用上不公平，引起農(nóng)民心理不平衡。

4、醫(yī)療服務(wù)需求方的“逆選擇”

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與一般保險(xiǎn)項(xiàng)目的重要區(qū)別在于，一般保險(xiǎn)項(xiàng)目只涉及保險(xiǎn)方和被保險(xiǎn)方兩個(gè)主體，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療還有重要的第三方主體——醫(yī)療供方。由于信息不對(duì)稱及醫(yī)療服務(wù)技術(shù)性強(qiáng)的特征影響，農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量在很大程度上都由醫(yī)療供方?jīng)Q定，這就使得醫(yī)療供方容易產(chǎn)生“道德風(fēng)險(xiǎn)”。這種“道德風(fēng)險(xiǎn)”主要表現(xiàn)為，第一，高危人群愿意參加合作醫(yī)療，健康人群卻不愿參加。尤其是改革開放以后，農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力大量流動(dòng)，國家沒有政策和法規(guī)約束他們參加合作醫(yī)療，而他們家庭成員中留在農(nóng)村的老弱病殘者居多，具有較高的患病率和住院率，這部分人參保的比率較大，其結(jié)果在整體上增加了合作醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)性。第二，在對(duì)到縣域外就診的參保農(nóng)民普遍缺少有效費(fèi)用控制辦法的情況下，常常出現(xiàn)“小病大養(yǎng)，無病騙?！爆F(xiàn)象。

在改革開放以前的合作醫(yī)療制度中，雖然規(guī)定農(nóng)民也是自愿參加，但鑒于當(dāng)時(shí)強(qiáng)大的行政動(dòng)員力量和以人民公社為基礎(chǔ)的體制，事實(shí)上具有強(qiáng)制性，因此大多數(shù)農(nóng)民都得到了保障；在80年代中后期以來恢復(fù)和重建合作醫(yī)療制度的努力中，仍然規(guī)定農(nóng)民可以自愿參加，但是自愿參加意向特別低，最終導(dǎo)致重建努力的失敗。在當(dāng)前行政強(qiáng)制力弱化的條件下，農(nóng)民有了較大的選擇權(quán)，其結(jié)果是要么不參加，要么退保。如果低風(fēng)險(xiǎn)保戶（年輕和健康的人）首先退保，那么合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)就將開始虧損，接下來就可能需要提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。這會(huì)進(jìn)一步促使低風(fēng)險(xiǎn)保戶退保，這樣保險(xiǎn)計(jì)劃開始逐步萎縮，最終瓦解，這就是所謂的“逆向選擇”。由于存在逆向選擇問題，自愿性保險(xiǎn)制度幾乎都難以持久。國際的經(jīng)驗(yàn)表明：逆向選擇會(huì)迅速破壞并最終導(dǎo)致一個(gè)建立在完全自愿基礎(chǔ)上的保險(xiǎn)計(jì)劃的解體。

5、法制建設(shè)滯后

目前，由于沒有專門的法律對(duì)合作醫(yī)療制度的運(yùn)行進(jìn)行規(guī)范，使農(nóng)村許多地方的合作醫(yī)療制度推行帶有明顯的“人治”色彩，很容易隨著當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)的主觀需要而變化。同時(shí)，在國家沒有立法的情況下，出臺(tái)的地方性規(guī)定和政策對(duì)政府和受保人都不具有硬性約束力，在實(shí)踐中缺乏權(quán)威性，隨意性大，合作醫(yī)療容易出現(xiàn)大起大落。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施過程中，農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府三方之間無法建立契約（合同）關(guān)系，當(dāng)農(nóng)民權(quán)益受到侵害時(shí)，申訴無門，也影響了農(nóng)民參加的積極性。

6、以大病為主的醫(yī)療補(bǔ)償政策值得再推敲

首先，以大病為主的保障容易誘發(fā)逆向選擇，不利于建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制。由于重大疾病和住院醫(yī)療服務(wù)發(fā)生機(jī)率較小，會(huì)降低參保者的預(yù)期收益，健康人常常低估參保的重要性，而高危人群卻非常愿意參加。這種逆向選擇，即“選擇性加入”和“選擇性退出”可能威脅新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的可持續(xù)性。

其次，現(xiàn)行籌資水平難以為農(nóng)村居民提供有效的醫(yī)療保障。2003年農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出為115元，但合作醫(yī)療的籌資總水平才人均30元，用每人每年30元的合作醫(yī)療基金還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的問題，保障不足最終可能會(huì)使新型農(nóng)村合作醫(yī)療成為雞肋。即使是針對(duì)大病救助，在目前的安排下，共付部分仍然很高（共付比例在多數(shù)地區(qū)達(dá)到30～50%），這就限制了這種保險(xiǎn)對(duì)貧困家庭的用處，因?yàn)樵诤芏嗲闆r下他們?nèi)匀粺o力支付看病共付的費(fèi)用。

再次，保障目標(biāo)定位為保大病，事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不可能獲得良好的投入績效。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病。許多農(nóng)村居民的大病，也是因?yàn)樾〔o錢治而發(fā)展成大病的。從衛(wèi)生投入績效看，對(duì)大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見病和多發(fā)病的及時(shí)干預(yù)。

此外，大病為主的保障方式導(dǎo)致“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)該說，大病補(bǔ)償模式和全部補(bǔ)償模式（包括門診補(bǔ)償）的焦點(diǎn)是如何更有效地使用合作醫(yī)療基金的問題。主要補(bǔ)償大病的模式更有利于克服得大病的農(nóng)戶的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但是受益面偏窄，影響農(nóng)民新型農(nóng)村合作醫(yī)療的長期積極性；擴(kuò)大到門診補(bǔ)償可以擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的受益面和積極性，卻導(dǎo)致相當(dāng)比例的資金分散，勢(shì)必會(huì)降低住院費(fèi)用的補(bǔ)償水平，從而使通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療提高農(nóng)民抗風(fēng)險(xiǎn)能力的效果大大減低。這是在資金有限情況下的“兩難”處境。

7、籌資困難和運(yùn)行管理費(fèi)用過高

首先，合作醫(yī)療籌資困難、籌資成本高。每年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資都需要工作人員挨家挨戶的籌資，籌資成本相當(dāng)高?；鶎有l(wèi)生干部在合作醫(yī)療發(fā)動(dòng)之初，為了達(dá)到上級(jí)規(guī)定的參合率，費(fèi)盡了周折，在一些試點(diǎn)地區(qū)，合作醫(yī)療參合率達(dá)標(biāo)甚至是一個(gè)一個(gè)談出來的。這種現(xiàn)狀直接制約著農(nóng)村合作醫(yī)療的較快推廣鋪開。其次，合作醫(yī)療管理成本高，相關(guān)費(fèi)用開支難以有效落實(shí)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏組織能力和管理成本上的分析。以縣為單位集中審核、報(bào)銷費(fèi)用，表面看來，統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但實(shí)際情況卻是，絕大部分縣都有數(shù)十萬甚至上百萬的人口，且農(nóng)村居民居住相當(dāng)分散。合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面對(duì)千家萬戶，健康狀況差異很大且記錄有限，縣政府在組織管理能力上凸顯窘迫，管理成本之高難以負(fù)荷【15】。

8、難以照顧到流動(dòng)人口

當(dāng)前我國每年都有一億左右的農(nóng)村流動(dòng)人口，越來越多的農(nóng)村人口流入城市。從農(nóng)村來到城市的移民正處一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的真空地帶——由于沒有正式戶口，他們沒有資格參加城市醫(yī)療保險(xiǎn)，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療很可能會(huì)要求他們返回原住地去看病，或者如果他們?cè)趧?wù)工城市看病，那他們就得承擔(dān)合作醫(yī)療只報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。從長遠(yuǎn)的角度來考慮，隨著城鄉(xiāng)差別的進(jìn)一步弱化，將中國所有居民納入一個(gè)統(tǒng)一的全民保險(xiǎn)體系可能更合理，正如其它國家，如包括菲律賓、泰國和越南，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)或正在進(jìn)行的那樣【16-18】。

當(dāng)然，任何一項(xiàng)政策都不可能十全十美，都存在這樣那樣的缺陷或面臨很多挑戰(zhàn)。指出問題總是相對(duì)容易的，更多的挑戰(zhàn)來自于如何解決這些問題，進(jìn)而不斷完善政策，但畢竟這是問題解決的第一步。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革對(duì)策

（一）提高認(rèn)識(shí)

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新形勢(shì)下黨中央、國務(wù)院為切實(shí)解決農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題統(tǒng)籌城鄉(xiāng)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，對(duì)于提高農(nóng)民健康保障水平，促進(jìn)農(nóng)村社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，全面實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)率先”具有重要的意義。一是要充分認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的艱巨性和復(fù)雜性。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工程量大，涉及面廣，實(shí)施新型農(nóng)村合作制度應(yīng)因地制宜、因村制宜，可采取不同的模式，以滿足不同發(fā)展程度的行政村合作對(duì)醫(yī)療保障需求。二是正確認(rèn)識(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度增加了政府籌資責(zé)任，突破了原有村級(jí)社區(qū)限制，提高了社會(huì)化程度，從某種意義上講，是原有社區(qū)型醫(yī)療保障與社會(huì)醫(yī)療制度之間的過渡形式，是農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障制度的初級(jí)形式，是建立農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展方向。

（二）做好宣傳動(dòng)員工作

宣傳動(dòng)員工作是做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的前提和基礎(chǔ)，宣傳動(dòng)員工作做得好，就能夠有效調(diào)動(dòng)農(nóng)民群眾的新型農(nóng)村合作醫(yī)療積極性，使更多的農(nóng)民群眾參加。要從經(jīng)常性的宣傳發(fā)動(dòng)入手，利用報(bào)紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、宣傳單等手段，加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重要意義的宣傳；讓群眾真正理解這是一項(xiàng)保障農(nóng)民身體健康、促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展、防止因病致貧和返貧、造福廣大農(nóng)民群眾的民心工程；強(qiáng)化基層業(yè)務(wù)管理人員、新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的培訓(xùn)和宣傳發(fā)動(dòng)工作，開展農(nóng)民健康和保險(xiǎn)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高農(nóng)民的健康保健意識(shí)和互助共濟(jì)意識(shí)，擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的知情廣度和參與深度，增強(qiáng)農(nóng)村基層干部群眾參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性和主動(dòng)性。在宣傳動(dòng)員工作中要把握好“四個(gè)要點(diǎn)”：一是堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則。農(nóng)民自愿新型農(nóng)村合作醫(yī)療是新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前必須堅(jiān)持的，宣傳動(dòng)員不能搞強(qiáng)迫命令，一定不能出現(xiàn)違背農(nóng)民意愿的墊資等行為。二是宣傳形式要多樣。要通過農(nóng)民群眾喜聞樂見的形式講清新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加辦法、權(quán)利和義務(wù)、經(jīng)費(fèi)的籌集、使用和補(bǔ)償?shù)葘?shí)際問題，解除農(nóng)民的疑慮和擔(dān)心。特別要通過已獲得補(bǔ)償?shù)湫褪吕男麄鳎罐r(nóng)民群眾切實(shí)感受到參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處。三是宣傳內(nèi)容要真實(shí)客觀。要實(shí)事求是地向新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民講清楚有關(guān)政策，要把政策交給群眾，有的基層干部對(duì)政策不是太熟悉，工作方法又簡單粗放，急于求成，為片面追求參合率向農(nóng)民夸?？凇y許諾，誤導(dǎo)農(nóng)民，結(jié)果不但沒有收到好的宣傳效果，反而使農(nóng)民群眾對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生不信任感。四是宣傳要持之以恒。宣傳動(dòng)員工作是貫穿新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)始終的工作，一部分地方存在前緊后松的現(xiàn)象，籌資階段抓得緊鑼密鼓，后面就放松，結(jié)果新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民往往在補(bǔ)償時(shí)因得不到較清楚的政策解釋而對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作產(chǎn)生疑慮。

（三）規(guī)避運(yùn)行中的道德風(fēng)險(xiǎn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在運(yùn)行的過程中，基金管理和監(jiān)督控制的不規(guī)范，會(huì)給管理者違規(guī)操作以可乘之機(jī)，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理人員套取家庭或個(gè)人賬戶資金，貪污挪用農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員唆使醫(yī)務(wù)人員不合理用藥、違規(guī)用藥，做不必要檢查和忽視常規(guī)檢查；亂收費(fèi)，包括分解收費(fèi)項(xiàng)目，擅自增加收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)患串通將門診病人偽造成住院病人，或?qū)⒆再M(fèi)檢查項(xiàng)目、藥品，偽造成可報(bào)銷項(xiàng)目、藥品；參合農(nóng)民出租合作醫(yī)療證；醫(yī)務(wù)人員利用工作之便多開藥，虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用金額等，從而給基金運(yùn)行造成嚴(yán)重支付風(fēng)險(xiǎn)等等。

要克服這些問題，必須對(duì)第三方繳費(fèi)和保險(xiǎn)金的預(yù)付制進(jìn)行合理安排。此外，應(yīng)降低藥品價(jià)格，規(guī)范醫(yī)療行為。開展藥品招標(biāo)采購，嚴(yán)格控制藥品加成率。對(duì)于部分臨床用藥量較大的藥品，可嘗試由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與廠家直接聯(lián)系進(jìn)藥，減少中間環(huán)節(jié)。同時(shí)，鼓勵(lì)群眾和社會(huì)對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)督?？h（市、區(qū)）有關(guān)部門要組成監(jiān)督委員會(huì)，每季度對(duì)醫(yī)院藥品價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（四）探索穩(wěn)定的籌資機(jī)制

籌資是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的起點(diǎn)?；I資機(jī)制首先要解決籌資量的問題。中央財(cái)政應(yīng)當(dāng)加大對(duì)貧困地區(qū)參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，地方政府應(yīng)充分發(fā)揮在籌資過程中的政治熱情，同時(shí)還要積極開發(fā)其他社會(huì)資源、拓寬籌資渠道。農(nóng)民的醫(yī)療保障需求是不斷增長的，醫(yī)療費(fèi)用的總體變化趨勢(shì)也是上漲的，即使對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)償水平不變，所需要的合作醫(yī)療基金也必須相應(yīng)擴(kuò)大。而要提高補(bǔ)償水平，就更需要籌資水平相應(yīng)提高。為此，建立富有彈性的合作醫(yī)療籌資機(jī)制是保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行的根本性保證。可考慮，在籌資機(jī)制上，以農(nóng)民收入的一定比例來確定籌資標(biāo)準(zhǔn)（以縣為基本單位），這樣可以大大增加籌資機(jī)制的彈性。特別是在農(nóng)民收入水平還不穩(wěn)定的情況下，建立彈性的籌資機(jī)制更顯必要。建議建立三項(xiàng)制度：政府籌資水平隨財(cái)政收入增長而增加的制度；地方政府承擔(dān)合作醫(yī)療管理經(jīng)費(fèi)的保證制度；政府資金及時(shí)、足額到位的保證制度。中央財(cái)政應(yīng)加大對(duì)貧困縣以及貧困地市的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，以緩解貧困市、縣的財(cái)政壓力，保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展。

（五）建立合理的補(bǔ)償機(jī)制

在建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度工作中，要堅(jiān)持“以收定支，量入為出，逐步調(diào)整，保障適度”的原則，堅(jiān)持以解決農(nóng)民大額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為主、兼顧受益面的原則，在維護(hù)實(shí)施方案相對(duì)穩(wěn)定的前提下，通過科學(xué)設(shè)計(jì)，適時(shí)調(diào)整和優(yōu)化補(bǔ)助方案，使補(bǔ)助方案更趨合理，推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作健康持續(xù)發(fā)展。

新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度補(bǔ)償機(jī)制的建立依賴于下面幾組矛盾的科學(xué)解決：保障農(nóng)民大病與小病的矛盾（或者說門診與住院的矛盾）；保障面與享受水平之間的矛盾；保障需求與有限資金的矛盾。為此，一是要適當(dāng)擴(kuò)增用藥范圍，盡可能地讓農(nóng)民更多地享受補(bǔ)償政策的好處。二是兼顧大病住院與門診、體檢相結(jié)合，完善為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民開展免費(fèi)健康體檢制度，使參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療但沒有領(lǐng)取過住院補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民也能受益。三是建立科學(xué)、嚴(yán)密合理的結(jié)算補(bǔ)償機(jī)制，規(guī)范合作醫(yī)療的結(jié)算補(bǔ)償過程，在保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不出險(xiǎn)的情況下，盡量提高補(bǔ)償比例，讓農(nóng)民真正從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中受益。

（六）完善醫(yī)療救助制度

中國實(shí)施的扶貧計(jì)劃，側(cè)重于經(jīng)濟(jì)上的扶貧。應(yīng)當(dāng)把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來，通過中央政府及發(fā)達(dá)地區(qū)的支持，首先解決貧困地區(qū)的衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與“缺醫(yī)少藥”問題，并且在國家扶貧專款及有關(guān)扶持資金中劃出一部分，專門解決貧困地區(qū)的醫(yī)療扶貧問題。對(duì)于區(qū)域內(nèi)、地區(qū)內(nèi)的農(nóng)村貧困人口，要實(shí)施醫(yī)療救助計(jì)劃。醫(yī)療救助計(jì)劃是醫(yī)療保障制度的一個(gè)組成部分，醫(yī)療保障又是整個(gè)社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)把衛(wèi)生扶貧納入社會(huì)保障尤其是社會(huì)救助體系，把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)社會(huì)保障體系有機(jī)結(jié)合起來，如借助農(nóng)村最低生活保障制度的標(biāo)準(zhǔn)，確定實(shí)施醫(yī)療救助的對(duì)象范圍。這樣既可以真正使貧困者得到救助，又方便可行，減少組織成本。

要簡化農(nóng)民報(bào)銷程序，方便農(nóng)民就診。建議推行“一卡通”就診制度，即參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民，可持合作醫(yī)療證（卡），在全縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院；在縣（市、區(qū)）及縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審并墊付規(guī)定費(fèi)用，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期到縣（市、區(qū)）或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核核銷，再由本縣（市、區(qū)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定及時(shí)轉(zhuǎn)診手續(xù)報(bào)銷費(fèi)用。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民外出誤工患病住院，出院后有相關(guān)證明，本地合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定予以報(bào)銷補(bǔ)償。

（七）明確政府主體責(zé)任

合作醫(yī)療是對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的一種干預(yù)，不可能完全依靠自發(fā)的力量運(yùn)行，必須得到政府的支持。政府的支持是任何類型的醫(yī)療保障制度和社會(huì)保障制度能夠正常運(yùn)行的基本條件，也是社會(huì)公共產(chǎn)品提供的一個(gè)共同特征。政府在建立農(nóng)民醫(yī)療保障制度中的主導(dǎo)作用主要表現(xiàn)在：政治動(dòng)員、政策引導(dǎo)、財(cái)政補(bǔ)貼、組織管理、制度調(diào)整，其中政治動(dòng)員、財(cái)政補(bǔ)貼、組織管理是最根本的。要將新型農(nóng)村合作醫(yī)療這一民心工程辦好，目前處在起步階段，應(yīng)充分保證政府的介入力量和程度，以確保政府為民辦實(shí)事的誠心。各級(jí)財(cái)政要安排專項(xiàng)資金對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療給予支持。各級(jí)財(cái)政在增收節(jié)支的同時(shí)，切實(shí)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，確保所應(yīng)負(fù)擔(dān)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金、專項(xiàng)資金，及時(shí)足額到位。同時(shí)，盡快建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，明確人員編制及經(jīng)費(fèi)。

（八）加強(qiáng)監(jiān)管

一是實(shí)行有效的管理制度。要重視初始制度的設(shè)計(jì)和論證。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，是農(nóng)村社會(huì)保障制度的重要組成部分，是關(guān)系到收入分配和宏觀調(diào)控的大問題，嚴(yán)格論證和設(shè)計(jì)是必經(jīng)步驟。新型合作醫(yī)療試點(diǎn)取得一定成果后，要以法律法規(guī)的形式使其成為正式制度，保證其穩(wěn)定性。要規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作制度，提高制度效率?？赏ㄟ^醫(yī)療費(fèi)用支付制度、補(bǔ)貼醫(yī)生勞務(wù)支出等方式，將醫(yī)生收入與藥品數(shù)量脫鉤。實(shí)行起付線基礎(chǔ)上的醫(yī)療費(fèi)用共付制，可抑制消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)，控制衛(wèi)生總費(fèi)用水平。要實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的系統(tǒng)管理。此外，還可引導(dǎo)農(nóng)民通過恰當(dāng)?shù)姆绞?，行使?duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督權(quán)。

二是加強(qiáng)農(nóng)村藥品供應(yīng)和監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，規(guī)范供應(yīng)渠道，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊非法經(jīng)營活動(dòng)，確保農(nóng)民用藥安全有效。只有做到這些才能保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制的功能得到有效發(fā)揮。有效率的監(jiān)管不僅可以減少腐敗，而且可以更好地讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度造福百姓。監(jiān)督主體不僅包括政府，更重要的是還應(yīng)包括參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民。因?yàn)閰⒓有滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民是基金的最終使用者和受益者。建議成立由相關(guān)政府部門和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)，定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理情況。定期向社會(huì)公布農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況，保證參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民、政府等相關(guān)利益主體的參與、知情和監(jiān)管的權(quán)利。

（九）積極引導(dǎo)與適度強(qiáng)制結(jié)合

第一，順應(yīng)農(nóng)村社會(huì)“他律性”制約機(jī)制變化，大力加強(qiáng)法制觀念教育，增加農(nóng)民依法參加社會(huì)保障事務(wù)和依法維權(quán)能力。第二，順應(yīng)農(nóng)村社會(huì)“自律性”制約機(jī)制變化，加強(qiáng)健康道德教育，樹立現(xiàn)代健康觀念，增強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)投資意識(shí)，使農(nóng)民由“要我參加合作醫(yī)療”向“我要參加合作醫(yī)療”轉(zhuǎn)變。第三，對(duì)于個(gè)別參保對(duì)象過度利用合作醫(yī)療資源問題，可參照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的成功做法，采取規(guī)定起付線、封頂線和報(bào)銷比例的辦法，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制予以遏制。第四，新型合作醫(yī)療制度具有社會(huì)保險(xiǎn)的某些特征，應(yīng)輔之必要的行政手段，實(shí)施適度強(qiáng)制。

（十）進(jìn)一步改善農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)條件

一是調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源。要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，鞏固和健全縣（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。要重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，每個(gè)鎮(zhèn)（街道）要保留一所公立衛(wèi)生院，每個(gè)村至少有一個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室（不包括個(gè)體診所）。加快農(nóng)村衛(wèi)生體制改革，打破部門和所有制界限，引進(jìn)競(jìng)爭機(jī)制，綜合利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，動(dòng)員和鼓勵(lì)社會(huì)力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

二是增加農(nóng)村衛(wèi)生投入。加大衛(wèi)生支農(nóng)力度是吸引農(nóng)民參加合作醫(yī)療的有效途徑。目前大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備投入不足，藥品周轉(zhuǎn)資金短缺，加上各種原因造成的衛(wèi)生員素質(zhì)偏低，無法對(duì)病人及時(shí)做出正確的診斷，難以滿足群眾的需要。引導(dǎo)農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方向轉(zhuǎn)變。大力加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，合理調(diào)整農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，強(qiáng)化管理，使農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)站的基礎(chǔ)條件、管理水平和服務(wù)功能有新格局，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供有效的載體和平臺(tái)。

三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量。調(diào)查資料顯示，農(nóng)民生病首選鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村醫(yī)院（衛(wèi)生室）的80%，主要原因是“距離近，便捷”。因此，要切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)農(nóng)村需要的醫(yī)護(hù)人員，鼓勵(lì)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到農(nóng)村衛(wèi)生院工作，提高現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能，特別是要加強(qiáng)市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向業(yè)務(wù)合作，不斷提高鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，讓更多村民能就近就診醫(yī)治，既降低了醫(yī)療成本，又能保證及時(shí)就醫(yī)，努力做到讓農(nóng)民“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），疑難重病不出縣（區(qū)）”，從而減少農(nóng)民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（十一）加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)

在理論層面上，一是要明確監(jiān)管主體和監(jiān)管對(duì)象，建立有效的地方監(jiān)督鏈。二是建立健全監(jiān)管制度，建立有效的激勵(lì)與約束機(jī)制。三是要增大被監(jiān)管者的違規(guī)成本，保證各項(xiàng)制度能夠有效實(shí)施。四是發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用，同時(shí)，可采取多種監(jiān)管形式，除公示、舉報(bào)外，還可采用不定期抽查，聘請(qǐng)農(nóng)民作為監(jiān)察員和信息員等方法。

在實(shí)際操作層面上，強(qiáng)化醫(yī)療監(jiān)管需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)雙方的共同努力。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須努力增強(qiáng)服務(wù)功能，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境、簡化就醫(yī)、報(bào)賬手續(xù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。要嚴(yán)把基金審核關(guān)。實(shí)行誰主管誰審批誰負(fù)責(zé)，責(zé)任分解，層層把關(guān)，層層落實(shí)。實(shí)行“六查”制度：一查病人，核實(shí)是否人、證相符；二查病情，核實(shí)是否符合補(bǔ)償規(guī)定；三查病歷，核實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行是否真實(shí)；四查處方，核實(shí)用藥是否符合要求；五查清單，核實(shí)各項(xiàng)收費(fèi)是否符合標(biāo)準(zhǔn)。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，對(duì)違規(guī)行為的醫(yī)院、醫(yī)生進(jìn)行公開曝光，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺置身于廣大農(nóng)民的監(jiān)督之下。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須把每月的門診人數(shù)、門診費(fèi)用、次均門診費(fèi)用和住院人數(shù)、住院費(fèi)用、次均住院費(fèi)用進(jìn)行公布。自覺接受社會(huì)和輿論的監(jiān)督。對(duì)少部分醫(yī)療費(fèi)用呈明顯上升的單位，組織新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)成員現(xiàn)場(chǎng)督查，由單位負(fù)責(zé)人公開說明情況。

（十二）從法律上保證農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施【19】

任何制度的實(shí)行都必須要有法律的保障。要想建立連續(xù)性、穩(wěn)定性和可操作性的籌資機(jī)制，政府資助、引導(dǎo)是前提。政府的財(cái)力投入沒有法律法規(guī)保障，無連續(xù)性，容易形成“長官意志”；沒有管理機(jī)構(gòu)、編制保障，會(huì)因領(lǐng)導(dǎo)人事更換導(dǎo)致快起快落，嚴(yán)重影響工作的計(jì)劃性與連續(xù)性。所以，新型農(nóng)村合作醫(yī)療必須納入法制管理軌道。目前，除《國務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)意見》外，具體指導(dǎo)基層實(shí)踐的法律法規(guī)還沒有頒布。國家應(yīng)制定統(tǒng)一的農(nóng)村合作醫(yī)療法規(guī)，以規(guī)定農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施辦法，規(guī)定合作醫(yī)療保險(xiǎn)組織、村級(jí)合作醫(yī)療站的組建方法及其職能，規(guī)定參加合作醫(yī)療各方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)定醫(yī)療站醫(yī)生的選拔方法及職責(zé)等。應(yīng)明確以下法律關(guān)系：政府行為的法律責(zé)任；資金籌集的法律責(zé)任；醫(yī)療服務(wù)提供及相關(guān)部門的法律責(zé)任；保障對(duì)象的法律責(zé)任、權(quán)益及義務(wù)；執(zhí)法監(jiān)督與獎(jiǎng)懲等。各省區(qū)應(yīng)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，制定具體的適合本地特點(diǎn)的實(shí)施辦法。通過立法建設(shè)，規(guī)范政府行為和其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)范運(yùn)作、持續(xù)發(fā)展。

社會(huì)保險(xiǎn)法應(yīng)盡快出臺(tái)，把農(nóng)村的合作醫(yī)療制度建設(shè)納入到社會(huì)保險(xiǎn)的法制化軌道。目前正在起草的《社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)法律，將促進(jìn)我國社會(huì)保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展。作為一項(xiàng)全國性的法律，《社會(huì)保險(xiǎn)法》不能僅僅面向城鎮(zhèn)居民，把廣大農(nóng)民排斥在外，而是必須從法律上確認(rèn)農(nóng)村社會(huì)保障在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中的地位和作用，明確社會(huì)轉(zhuǎn)型期農(nóng)村社會(huì)保障的性質(zhì)、對(duì)象、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范農(nóng)村社會(huì)保障執(zhí)行者的職責(zé)和參保者的權(quán)利和義務(wù)，是我國改革農(nóng)村社會(huì)保障制度、建立健全保障體系、維護(hù)農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定的當(dāng)務(wù)之急。

總之，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不斷推進(jìn)，農(nóng)民群眾對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信心逐漸增強(qiáng)，廣大農(nóng)民群眾的衛(wèi)生保健意識(shí)和健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)明顯增強(qiáng)，互助共濟(jì)意識(shí)和民主參與監(jiān)督意識(shí)得到了培育和提高。目前，推進(jìn)和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重點(diǎn)：一是探索建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制；進(jìn)一步規(guī)范、完善財(cái)政補(bǔ)助資金撥付辦法，確保中央財(cái)政和地方財(cái)政的補(bǔ)助資金及時(shí)足額撥付到新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶。二是形成科學(xué)規(guī)范的補(bǔ)償方案；統(tǒng)籌補(bǔ)償方案是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的核心，要在保證基金安全的前提下，逐步擴(kuò)大受益面，提高受益水平。三是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用的監(jiān)管；切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規(guī)范、制度及行之有效的自律機(jī)制，同時(shí)，有效開展農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其服務(wù)行為的外部監(jiān)管，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。四是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)；本著精簡、高效的原則，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理，做到有人辦事、有錢辦事，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理能力。五是加強(qiáng)基金運(yùn)行管理；要健全基金管理制度，形成有效的監(jiān)管措施。同時(shí)，發(fā)揮政府各職能部門、社會(huì)各界和農(nóng)民的監(jiān)督作用，確?；鸢踩?/p>

結(jié) 語

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國政府在農(nóng)村實(shí)施公共衛(wèi)生職能和提供最基本醫(yī)療保健服務(wù)的主要制度安排，能否走出傳統(tǒng)合作醫(yī)療“起步——發(fā)展——衰落”的循環(huán)周期，并非完全取決于農(nóng)民的認(rèn)可與參與，而是在很大程度上取決于政府（尤其是地方政府）的決心、支持的力度以及政策的導(dǎo)向。作為一個(gè)龐大的系統(tǒng)工程、民心工程，我們的政府必須以高度負(fù)責(zé)的精神，切實(shí)履行職責(zé)，真正讓農(nóng)民健康得到應(yīng)有的保障。政府應(yīng)當(dāng)把解決農(nóng)村的社會(huì)保障和穩(wěn)定問題作為工作的重點(diǎn)，通過財(cái)政、稅收、金融政策和分配政策對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行總量和結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)，加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的投入。各級(jí)政府要充分認(rèn)識(shí)到，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時(shí)期農(nóng)村衛(wèi)生工作的主要內(nèi)容，也是實(shí)踐三個(gè)代表”重要思想的具體體現(xiàn)，對(duì)加快推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展步伐，提高農(nóng)民健康水平，維護(hù)農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定，具有重大的實(shí)踐意義。

限于現(xiàn)有條件，文中還有一些有待深入研究之處。例如：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行銜接？新型合作醫(yī)療制度的模式設(shè)計(jì)是否科學(xué)？新型農(nóng)村合作醫(yī)療中究竟是“保大病”還是“保小病”？在本文中采取的某些折衷方式，也有待進(jìn)一步分析研究。文中還有一些需要從理論和實(shí)踐結(jié)合上加深研究，如對(duì)建立健全農(nóng)村社會(huì)保障體系的基礎(chǔ)理論等的研究尚需進(jìn)一步探討。

致謝：本論文得到安徽省委黨校張彪老師的幫助和指導(dǎo)，特此致謝！

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