于威威，季海音，薛 航，趙 平

0 引言

術(shù)前緊張焦慮對于學(xué)齡前兒童是一個普遍現(xiàn)象。小兒術(shù)前可因與父母分離，對手術(shù)及陌生環(huán)境的恐懼而產(chǎn)生焦慮情緒，使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，而且小兒圍術(shù)期的焦慮恐懼可長期存在于記憶中，造成術(shù)后精神情緒改變，嚴重影響小兒的術(shù)后恢復(fù)。隨著小兒的心理保護越來越受到人們的重視，安全有效地降低小兒術(shù)前緊張情緒的術(shù)前鎮(zhèn)靜藥是必要的。咪達唑侖是目前國內(nèi)常用的小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜藥，臨床上多采用口服及肌注給藥，但咪達唑侖口服生物利用度低，加大劑量又致不良作用增多，肌注給藥疼痛刺激更易引起小兒的緊張恐懼，依從性較差，因此，咪達唑侖口服及肌注并不是理想的術(shù)前用藥方法［1-2］。目前，經(jīng)鼻腔給藥成為又一研究熱點。藥物通過鼻腔黏膜吸收入血，是一種相對無創(chuàng)且簡單易行的給藥方法，同時，滴鼻操作可在患兒父母身邊完成，患兒易于接受，更能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人性化發(fā)展趨勢。本研究觀察咪達唑侖滴鼻作為小兒術(shù)前用藥的安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究已獲本院倫理委員會批準，并取得患兒家屬同意。采用隨機、雙盲、對照研究。選擇年齡2～7歲ASA分級Ⅰ級，擬行全麻氣管插管下腺樣體或伴有扁桃體切除術(shù)的患兒60例。排除合并其他基礎(chǔ)疾病(先心病，器官功能衰竭，發(fā)育遲緩，焦慮癥等)、對腎上腺素能受體激動藥物過敏、近期服用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、超重(大于標準體重20%)的患兒。采用隨機數(shù)字表法，將患兒隨機分為2組:咪達唑侖(MZ)組，鹽水(NS)組，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患兒均術(shù)前禁食8 h、禁水4 h，由父母陪同進入麻醉準備室，分別經(jīng)鼻滴入咪達唑侖0.2 mg/kg(容量配至1 mL)及等容量生理鹽水。30 min后患兒與父母分離進入手術(shù)室，行淺靜脈穿刺置管(穿刺操作由同一人完成，確保技術(shù)一致)，靜脈通路開放后七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)，待患兒睫毛反射消失，輔助通氣使MAC達2.0～2.3，并維持3 min后行氣管插管、機械通氣。術(shù)中七氟醚、氧氣、笑氣維持麻醉，氧氣、笑氣比例1∶1，流量2 L/min，MAC 值維持在1.1～1.3，Pet CO235～45 mmhg。手術(shù)結(jié)束時停止吸入七氟醚，待MAC值降低為0.1時，吸出氣管及口腔內(nèi)分泌物，患兒出現(xiàn)氣道反射后拔出氣管導(dǎo)管，5 min后送入PACU。

1.3 觀察指標 術(shù)前記錄患兒的基礎(chǔ)情緒及給藥時鼻腔不適感，記錄給藥即刻(T1)、給藥后10 min(T2)、給藥后20 min(T3)、入手術(shù)室(T4)的脈搏(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)及惡心、嘔吐、喉痙攣、支氣管痙攣、舌后墜和呼吸抑制、缺氧等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。給藥后30 min參照Funk等術(shù)前評分法評估患兒的鎮(zhèn)靜評分、情緒評分、與父母分離的抵抗評分、靜脈穿刺抵抗評分、面罩誘導(dǎo)抵抗評分［3］(見表1)。術(shù)中每5 min記錄一次BP、HR、SpO2、呼氣末二氧化碳、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間。入蘇醒室記錄患兒術(shù)后惡心嘔吐、嗜睡、舌后墜及鼻咽出血等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。比較咪達唑侖滴鼻作為小兒術(shù)前藥的安全性及有效性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，F(xiàn)unk鎮(zhèn)靜評分以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M(Q)］表示，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 Funk鎮(zhèn)靜評分

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基本情況比較 兩組患兒性別、基礎(chǔ)情緒、年齡、體重、手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患兒一般情況的比較

2.2 生命體征變化情況 兩組患兒咪達唑侖滴鼻后至麻醉誘導(dǎo)前HR、BP、SpO2無明顯波動，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 患兒給藥后鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估 MZ組的鎮(zhèn)靜評分、情緒評分、與父母分離評分、靜脈穿刺抵抗評分、面罩抵抗評分均高于NS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

2.4 患兒給藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患兒給藥后均無惡心、嘔吐、喉痙攣、支氣管痙攣、舌后墜和呼吸抑制、缺氧等不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后均無舌后墜、鼻咽出血、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后惡心嘔吐MZ組2例，NS組1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，鼻腔給藥不適感MZ組4例，NS組0例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患兒蘇醒期的血流動力學(xué)波動差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

3 討論

多數(shù)患兒進入手術(shù)室后因陌生害怕而緊張恐懼、甚至大哭大鬧，即使部分患兒尚能保持安靜，但因靜脈穿刺或麻醉誘導(dǎo)而驚恐萬分，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)過度興奮，增加應(yīng)激反應(yīng)，而良好的術(shù)前用藥可以保持患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)，提供遺忘、減少恐懼，調(diào)整自主神經(jīng)反應(yīng)，保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定、輕度抑制腺體分泌等作用。國外一直比較重視小兒心理健康的維護，術(shù)前用藥一般采用以口服為主的多種非肌肉注射方法，口服咪達唑侖是目前較為常規(guī)的術(shù)前鎮(zhèn)靜藥［4-5］，該方法可免除注射和對手術(shù)的恐懼，使患兒無痛苦地進入麻醉狀態(tài)。國內(nèi)常用的方法是肌肉注射，雖起效迅速，但對小兒來講，注射本身就是一種劣性刺激，加之對手術(shù)的恐懼以及與父母分離，均可導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)和手術(shù)后的行為改變，給小兒的身心健康帶來巨大的傷害。鼻腔給藥是目前研究較多的用藥途徑之一，藥物通過鼻腔黏膜吸收入血，是一種相對無創(chuàng)且簡單易行的給藥方法，對患者配合度要求低，非常適合患兒應(yīng)用。

表3 兩組患兒蘇醒期的血流動力學(xué)波動及不良反應(yīng)比較

目前國內(nèi)外已有咪達唑侖滴鼻用于治療小兒急性驚厥方面的研究，結(jié)果顯示，咪達唑侖溶液滴鼻治療小兒急性驚厥和靜脈給藥效果相同，且經(jīng)鼻腔給藥具有起效快、使用方便等優(yōu)點，更易被患兒及家屬所接受［13-17］。國外已開始研究將該用藥方法用于小兒的術(shù)前鎮(zhèn)靜，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前經(jīng)鼻給予咪達唑侖0.2～0.3 mg/kg，能有效降低小兒術(shù)前的緊張情緒，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，其中0.3 mg/kg咪達唑侖相比于0.2 mg/kg咪達唑侖滴鼻起效迅速，作用明顯，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生［18-20］。但該用藥方法國內(nèi)相關(guān)報道較少，因此本研究觀察0.2 mg/kg咪達唑侖滴鼻對小兒術(shù)前的鎮(zhèn)靜作用，得出滿意效果。有文獻報道咪達唑侖鼻腔給藥平均生物利用度為83.0%［21］，高于其口服給藥的生物利用度，與國內(nèi)咪達唑侖口服給藥的相關(guān)研究相比可以發(fā)現(xiàn)，相同的鎮(zhèn)靜效果鼻腔給藥劑量少于口服給藥劑量，可見咪達唑侖鼻腔給藥可有效降低藥物的用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生［22］。相比于國外咪達唑侖滴鼻用于術(shù)前鎮(zhèn)靜的相關(guān)研究，本研究所用劑量0.2 mg/kg咪達唑侖，在鎮(zhèn)靜評分、情緒評分、與父母分離評分、靜脈穿刺抵抗評分、面罩抵抗評分等方面均高于對照組，鎮(zhèn)靜效果滿意，因此，相同的鎮(zhèn)靜程度，國內(nèi)的用藥劑量相比于國外人群偏小，這可能與國內(nèi)外種族人群不同，對藥物的敏感性差異有關(guān)。

許多患兒特別是嬰幼兒進入手術(shù)室時，常常因為緊張恐懼引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺類物質(zhì)增多、心率增快、血壓增高，這些對于有心臟功能病變、血管發(fā)育不良或中樞神經(jīng)發(fā)育不良的患兒等有著極大的不利因素。但術(shù)前用藥是否會對小兒的呼吸循環(huán)產(chǎn)生抑制作用，術(shù)前應(yīng)用的安全性一直困擾臨床醫(yī)生。在本研究中，小兒圍術(shù)期血流動力學(xué)波動未見明顯差異，表明咪達唑侖滴鼻的臨床劑量對心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)影響輕微。在本研究中，所有患兒給藥后均無喉痙攣、支氣管痙攣、舌后墜和呼吸抑制、缺氧等不良反應(yīng)的發(fā)生，在MZ組有2例，NS組1例患兒發(fā)生惡心嘔吐，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明小兒術(shù)前應(yīng)用咪達唑侖滴鼻較為安全。但咪達唑侖注射液的pH值(3.5)相比于鼻腔pH值(5.5～6.5)偏酸，本研究也發(fā)現(xiàn)，MZ組鼻腔給藥不適感發(fā)生率高于對照組，因此，專門的適合鼻腔應(yīng)用的給藥劑型還有待開發(fā)。

綜上所述，筆者認為小兒術(shù)前應(yīng)用0.2 mg/kg咪達唑侖滴鼻，能有效預(yù)防小兒術(shù)前緊張焦慮，鎮(zhèn)靜效果滿意，且不增加圍術(shù)期血流動力學(xué)波動、惡心嘔吐、蘇醒延遲等不良反應(yīng)的發(fā)生，可見咪達唑侖滴鼻作為術(shù)前藥用于預(yù)防小兒緊張焦慮安全有效。

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