十年探索，鑄成“孫氏手術(shù)”

凌寒

在采訪孫立忠教授之前，記者即已了解到，“主動(dòng)脈弓替換+支架象鼻手術(shù)”被學(xué)界冠名為“孫氏手術(shù)”，而此術(shù)式的發(fā)明者，就是現(xiàn)任北京安貞醫(yī)院心臟外科中心主任的孫立忠教授。記者最早開(kāi)始關(guān)注孫立忠教授，還是在兩年多前的一次心血管學(xué)術(shù)會(huì)議上。在那次學(xué)術(shù)會(huì)議上，記者記住了他在報(bào)告中提供的一組數(shù)據(jù)：“孫氏手術(shù)”這一術(shù)式不但使A型夾層術(shù)后假腔閉合率由30%至40%提高到了95%以上，再手術(shù)率由30%下降到10%以下，使病變主動(dòng)脈切除更徹底，還將適應(yīng)證擴(kuò)大到所有類型的主動(dòng)脈夾層，得到了國(guó)際同道的認(rèn)可……

2014年的盛夏季節(jié)，記者抱著更進(jìn)一步了解“孫氏手術(shù)”緣何能夠取得如此顯著的臨床療效的愿望，對(duì)孫立忠教授做了深入采訪……

主動(dòng)脈疾病發(fā)病率快速增長(zhǎng)

據(jù)記者了解，“孫氏手術(shù)（Sun Procedure）”目前被公認(rèn)為是治療復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層以及累及主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。因此，采訪一開(kāi)始，孫立忠教授即向記者簡(jiǎn)要介紹了我國(guó)主動(dòng)脈疾病領(lǐng)域的發(fā)病情況及醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀。

孫立忠教授介紹說(shuō)，目前的總體情況是，國(guó)內(nèi)外主動(dòng)脈疾病的發(fā)生率逐年增高，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，手術(shù)和介入治療的數(shù)量也快速增長(zhǎng)，治療效果明顯提高，基本擺脫了“醫(yī)生披星戴月，患者血流成河，家屬人財(cái)兩空”的痛苦局面。但是，我國(guó)主動(dòng)脈外科仍然處在診治不規(guī)范，發(fā)展不平衡，技術(shù)不成熟的階段，還需要廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行長(zhǎng)期艱苦的努力，突破制約主動(dòng)脈外科發(fā)展的關(guān)鍵技術(shù)，打造專業(yè)化主動(dòng)脈外科的人才隊(duì)伍，促進(jìn)本學(xué)科的良性發(fā)展。

孫立忠教授進(jìn)一步介紹說(shuō)，我國(guó)主動(dòng)脈外科是近20年來(lái)有了長(zhǎng)足進(jìn)步的學(xué)科，臨床上形成了以外科手術(shù)與介入治療為主的綜合治療模式。但我國(guó)主動(dòng)脈外科技術(shù)隊(duì)伍仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足國(guó)內(nèi)治療需求，總體上與世界先進(jìn)水平還有很大差距。目前困擾學(xué)界的幾個(gè)主要問(wèn)題有——

一是主動(dòng)脈疾病往往被誤認(rèn)為是罕見(jiàn)病。這與以往各地區(qū)的大型影像學(xué)診斷設(shè)備缺乏、診斷水平不足和較高的漏診和誤診率有關(guān)。近一二十年來(lái)，各地醫(yī)療單位大血管疾病的檢出率明顯增加，各醫(yī)療單位收治的大血管疾病患者迅速增多。從我國(guó)發(fā)病人數(shù)和多年累積下來(lái)的龐大病例數(shù)量來(lái)看，主動(dòng)脈疾病已經(jīng)不是少見(jiàn)病，而應(yīng)該是常見(jiàn)病。

二是主動(dòng)脈疾病診治領(lǐng)域尚存在龐大的患者群與我國(guó)診治水平不足這一主要矛盾。由于內(nèi)科保守治療效果差，迄今為止主動(dòng)脈瘤/夾層的有效治療形成了以主動(dòng)脈替換手術(shù)和血管腔內(nèi)修復(fù)為主的治療模式。但是依舊較高的死亡率，不僅使病人恐懼，連醫(yī)生也感到巨大壓力，大血管外科因此成為各醫(yī)院最薄弱的項(xiàng)目。此外，由于我國(guó)高血壓人群龐大和馬凡綜合征患者群體知識(shí)普及不足，主動(dòng)脈疾病發(fā)病率仍然有繼續(xù)上升趨勢(shì)；而治療費(fèi)用高昂也是限制患者得到有效治療的一個(gè)重要因素。積累的院外患者人群基數(shù)越來(lái)越大，病情也越來(lái)越重，治療效果隨著病程延長(zhǎng)明顯下降。與此相對(duì)的情況是，國(guó)內(nèi)主動(dòng)脈疾病診治水平與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相比整體落后，而且各地區(qū)、各醫(yī)療單位的水平參差不齊，國(guó)內(nèi)大部分基層醫(yī)療單位對(duì)主動(dòng)脈疾病的認(rèn)識(shí)不足，很多初次就診醫(yī)院滿足于定性診斷，造成在患者轉(zhuǎn)診后，由于對(duì)病變累及范圍和程度無(wú)法作出定量性的判斷，不能準(zhǔn)確指導(dǎo)治療和反映預(yù)后，常常需要再次復(fù)查，造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。從整體治療水平上看，目前我們?cè)趪?guó)際上處于落后地位，在亞洲處于中等水平，學(xué)科仍然有很多問(wèn)題沒(méi)有解決。

三是專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍的培養(yǎng)已經(jīng)成為最迫切的問(wèn)題。隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的快速發(fā)展，我國(guó)現(xiàn)代主動(dòng)脈外科已經(jīng)基本形成，并在2010年前后進(jìn)入了快速發(fā)展期，主動(dòng)脈疾病方面的學(xué)術(shù)氛圍也越來(lái)越濃厚，每年的全國(guó)性心血管或者周圍血管大型學(xué)術(shù)會(huì)議，均將主動(dòng)脈疾病的治療作為重點(diǎn)和熱點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行大范圍的討論。專業(yè)主動(dòng)脈會(huì)議也已經(jīng)出現(xiàn)，如“盤古大血管疾病論壇”。各地專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍逐漸建立，手術(shù)數(shù)量逐年增多，療效進(jìn)一步提高。近年來(lái)，我國(guó)在國(guó)際知名雜志上發(fā)表主動(dòng)脈外科方面的論文10余篇，提高了知名度，有了一定的學(xué)術(shù)地位。全國(guó)目前能開(kāi)展主動(dòng)脈手術(shù)和介入治療的單位比五年前增加了一倍。但盡管如此，在主動(dòng)脈疾病發(fā)病率越來(lái)越高的情況下，我國(guó)主動(dòng)脈外科的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍建設(shè)仍是一個(gè)亟需進(jìn)一步加強(qiáng)并全力推動(dòng)的迫切問(wèn)題。

詳解“孫氏手術(shù)”

2014年4月11日至13日，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院、北京市心肺血管疾病研究所、北京吳英愷醫(yī)學(xué)發(fā)展基金會(huì)聯(lián)合主辦的“第八屆北京五洲國(guó)際心血管病會(huì)議暨首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院成立30周年-第四屆盤古大血管疾病論壇”在北京召開(kāi)，孫立忠教授出任大會(huì)主席。

據(jù)記者了解，這次大會(huì)以“共聚、共融、共贏”為主題，設(shè)立了42個(gè)心血管疾病及相關(guān)的學(xué)科論壇。為期3天的會(huì)議吸引了來(lái)自國(guó)內(nèi)外的9500余人次參與。400余位國(guó)內(nèi)外專家與全國(guó)的同道深入交流了心血管及相關(guān)領(lǐng)域的最新進(jìn)展、創(chuàng)新理念與前沿技術(shù)。會(huì)議內(nèi)容不僅覆蓋了心血管疾病的內(nèi)外科最新進(jìn)展，包括大血管疾病、心律失常、心源性腦卒中、小兒心臟病、瓣膜病合并房顫、心臟危重癥治療等；而且在心血管疾病與腎臟疾病、糖尿病、炎癥性疾病、口腔疾病、婦產(chǎn)科疾病、腎上腺疾病、血液病、腦卒中等相關(guān)交叉學(xué)科設(shè)立專題論壇；針對(duì)護(hù)理、心血管臨床藥學(xué)、體外循環(huán)、重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、影像診斷等最新進(jìn)展設(shè)立相關(guān)論壇。

在4月11日下午的主題報(bào)告會(huì)中，中國(guó)工程院院士張運(yùn)教授、美國(guó)呼吸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)全球教育與戰(zhàn)略執(zhí)行主席Mark J. Rosen教授、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)會(huì)長(zhǎng)孫立忠教授等分別就不同的主題進(jìn)行了引領(lǐng)性報(bào)告，奠定了此次大會(huì)的學(xué)術(shù)高度。

在這次會(huì)議上，孫立忠教授再次系統(tǒng)闡述了“孫氏手術(shù)”的適應(yīng)證、手術(shù)過(guò)程、療效等與會(huì)者迫切需要了解的話題。

孫立忠教授介紹說(shuō)，復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層“孫氏分型”主要包括A、B兩大類。

A型復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層為符合下列任意一項(xiàng)者：一、原發(fā)內(nèi)膜破口在主動(dòng)脈弓部或其遠(yuǎn)端，夾層逆行剝離至升主動(dòng)脈或近端主動(dòng)脈弓部；二、弓部或其遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤形成（直徑> 5.0 cm）；三、頭臂動(dòng)脈夾層累及、形成動(dòng)脈瘤、狹窄、閉塞頭臂動(dòng)脈有夾層剝離；四、TEVAR術(shù)后逆行剝離；五、主動(dòng)脈根部、升部術(shù)后，弓部或遠(yuǎn)端殘余夾層擴(kuò)張；六、廣泛袖套樣內(nèi)膜剝脫；七、遺傳性結(jié)締組織疾病。

B型復(fù)雜型為胸主動(dòng)脈夾層合并遺傳性結(jié)締組織疾病或者主動(dòng)脈弓部受累并合并下列任一情況：一、弓部瘤或直徑>5 cm；二、2到3支以上的頭臂血管受累；三、合并心內(nèi)手術(shù)需要同期外科治療；四、遺傳性結(jié)締組織疾病。

孫立忠教授接著說(shuō)：“盡管有人認(rèn)為‘孫氏手術(shù)在治療主動(dòng)脈夾層中是一種較激進(jìn)的外科手段，但由于其能降低再次手術(shù)干預(yù)的發(fā)生率和避免主動(dòng)脈相關(guān)事件的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，近些年來(lái)，已逐漸得到國(guó)內(nèi)外同行的認(rèn)同；而單純升主動(dòng)脈替換或部分弓置換的患者15%～30%會(huì)在10年后由于主動(dòng)脈擴(kuò)張或破裂、夾層進(jìn)行性發(fā)展等需要再次手術(shù)。同時(shí)，由于我國(guó)主動(dòng)脈夾層患者的平均年齡要遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家——依照IRAD的數(shù)據(jù)，歐美國(guó)家的平均年齡為63歲，而我國(guó)的患者青壯年居多——對(duì)預(yù)期壽命長(zhǎng)的復(fù)雜主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行‘孫氏手術(shù)，應(yīng)該是最優(yōu)的選擇。”

談到“孫氏手術(shù)”的過(guò)程，孫立忠教授簡(jiǎn)要解析說(shuō)，手術(shù)開(kāi)始后，動(dòng)脈泵管常規(guī)采用單泵雙管。主要采用右腋動(dòng)脈、右房進(jìn)行體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈插左心引流管，開(kāi)始體外循環(huán)，全身降溫。阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注冷血心臟停跳液保護(hù)心肌。降溫期間完成近心端操作，如主動(dòng)脈瓣置換或成形、主動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈根部手術(shù)等。當(dāng)鼻咽溫度降至18℃至25℃時(shí)，阻斷頭臂血管后利用右腋動(dòng)脈進(jìn)行低流量選擇性腦灌注。剖開(kāi)主動(dòng)脈弓，橫斷頭臂血管，左鎖骨下動(dòng)脈予以縫閉。將直徑24～30 mm的支架型人工血管插入降主動(dòng)脈真腔，選擇直徑與支撐支架相當(dāng)?shù)乃姆植嫒斯ぱ芑蛘咧毖芘c帶支架型人工血管的降主動(dòng)脈采用3-0或4-0 prolene線連續(xù)縫合。動(dòng)脈泵管的另一端插入人工血管恢復(fù)下半身循環(huán)，然后人工血管分支與左頸總動(dòng)脈吻合，排氣開(kāi)放后開(kāi)始復(fù)溫；隨后人工血管近端與主動(dòng)脈近端吻合，恢復(fù)心臟循環(huán)；再吻合無(wú)名動(dòng)脈。復(fù)溫期間采用6-0 prolene線完成LSA與人工血管分支或轉(zhuǎn)流手術(shù)等。待心臟復(fù)蘇后，即完成手術(shù)。

談到這一術(shù)式的臨床獲益，孫立忠教授給出了一組數(shù)據(jù)：“僅2003年至2012年12月，我們的團(tuán)隊(duì)即對(duì)916例復(fù)雜的主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行了‘孫氏手術(shù)治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其住院死亡率為29/916，占3.17%；并發(fā)癥發(fā)生率為112/916，占12.23%。而且，Logistic回歸分析還表明，馬凡綜合征是心血管術(shù)后需要再次外科干預(yù)的危險(xiǎn)因素……”

走過(guò)十年，

“孫氏手術(shù)”沉淀七大優(yōu)勢(shì)

在采訪中記者了解到，“孫氏手術(shù)”是自2003年開(kāi)始，孫立忠教授根據(jù)我國(guó)主動(dòng)脈疾病的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)用自主研制的支架型人工血管，開(kāi)發(fā)應(yīng)用新的主動(dòng)脈弓替換和支架象鼻手術(shù)。學(xué)界認(rèn)為，這一術(shù)式適用于治療復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層、累及主動(dòng)脈弓和弓降部的廣泛主動(dòng)脈病變。

“10年過(guò)去，目前這一術(shù)式經(jīng)過(guò)積淀和豐滿，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)普及，并推廣到國(guó)外，手術(shù)死亡率降低至5%以下，術(shù)后主動(dòng)脈夾層假腔閉合率超過(guò)90%，取得了很好的臨床結(jié)果，被公認(rèn)為是治療復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層以及累及主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。這是我最感欣慰的事情?！睂O立忠教授感慨地說(shuō)。

另?yè)?jù)記者了解，“孫氏手術(shù)”歷經(jīng)10年的臨床檢驗(yàn)，目前學(xué)界已經(jīng)總結(jié)出了此術(shù)式所具有的“七大優(yōu)勢(shì)”：一是升主動(dòng)脈起始部到主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端之間的主動(dòng)脈被切除，防止其進(jìn)一步擴(kuò)張；原發(fā)破口隨之被消滅。二是簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)主動(dòng)脈弓替換手術(shù)的操作程序。主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端在左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈之間橫斷。四分支人工血管的分支與左鎖骨下動(dòng)脈在距其根部0.5 cm至1.0 cm處吻合。這樣不僅避免在降主動(dòng)脈縫合遠(yuǎn)端吻合口的困難，而且也避免損傷喉返神經(jīng)。三是用縫線將支架“象鼻”和人工血管主干固定，可以避免一些介入治療的并發(fā)癥。四是在深低溫停循環(huán)和選擇性腦灌注下施行外科手術(shù)，這樣可以避免支架型人工血管在血流灌注下逆行釋放對(duì)主動(dòng)脈壁的損傷。五是端端吻合更符合生理狀態(tài)下的血流動(dòng)力學(xué)。六是支架“象鼻”可在直視及束縛狀態(tài)下植入降主動(dòng)脈真腔，較傳統(tǒng)“象鼻”手術(shù)更簡(jiǎn)便易行。七是降主動(dòng)脈真腔被支架型人工血管快速擴(kuò)張壓迫假腔，破口封閉，假腔內(nèi)血栓易于形成；與Kouchoukos等人報(bào)道的方法相比，無(wú)需替換胸主動(dòng)脈和避免肺部并發(fā)癥。

目前，“孫氏手術(shù)”已被寫入3部心血管外科學(xué)教材，成為我國(guó)主動(dòng)脈外科團(tuán)隊(duì)整體高水平的體現(xiàn)和達(dá)到世界高精尖水平的標(biāo)志。隨著該技術(shù)的廣泛推廣應(yīng)用，已經(jīng)成為常規(guī)技術(shù)，推動(dòng)了全國(guó)主動(dòng)脈外科的發(fā)展。

另?yè)?jù)記者了解，自1983年畢業(yè)于白求恩醫(yī)科大學(xué)之后至今已從事臨床、教學(xué)、科研工作30余年的孫立忠，目前已經(jīng)成為我國(guó)主動(dòng)脈外科的學(xué)科帶頭人；他是我國(guó)第一位在國(guó)際上進(jìn)行主動(dòng)脈手術(shù)方面學(xué)術(shù)報(bào)告、發(fā)表論文和手術(shù)演示的醫(yī)生，是國(guó)內(nèi)唯一主辦主動(dòng)脈外科專題學(xué)術(shù)會(huì)議和臨床技術(shù)培訓(xùn)班的專家，國(guó)內(nèi)開(kāi)展主動(dòng)脈手術(shù)的醫(yī)生幾乎全部參加過(guò)他主辦的學(xué)術(shù)會(huì)議或培訓(xùn)班，他的“孫氏手術(shù)”已經(jīng)推廣到南美洲。同時(shí)，由孫立忠教授擔(dān)任主任的安貞醫(yī)院心臟外科中心，也是北京市大血管疾病診療研究中心，能夠完成主動(dòng)脈各部位（包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈）的血管手術(shù)，以及冠心病、瓣膜病和先心病手術(shù)。在孫立忠教授的帶領(lǐng)下，年手術(shù)例數(shù)2000余臺(tái)，其中主動(dòng)脈手術(shù)900余例，手術(shù)死亡率小于2%；是我國(guó)手術(shù)種類最全，手術(shù)復(fù)雜程度最高，主動(dòng)脈手術(shù)例數(shù)最多，能夠獨(dú)立完成主動(dòng)脈手術(shù)醫(yī)務(wù)人員最多的主動(dòng)脈疾病診療研究中心。

盡管如此，孫立忠教授仍認(rèn)為：“人才儲(chǔ)備與團(tuán)隊(duì)建設(shè)仍是我國(guó)擺脫主動(dòng)脈外科落后局面的必要條件。由于主動(dòng)脈專業(yè)基礎(chǔ)培訓(xùn)所涉及的內(nèi)容較多，除了心臟外科所必需的基本技能與知識(shí)以外，更涉及了其他重要臟器的病理生理知識(shí)，解剖學(xué)和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)的知識(shí)等，在此領(lǐng)域進(jìn)行專業(yè)進(jìn)階培訓(xùn)是十分必要的。專業(yè)培訓(xùn)后治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該能夠獨(dú)立完成常見(jiàn)主動(dòng)脈手術(shù)的診斷和治療。如果我國(guó)每個(gè)省都有這樣一個(gè)治療團(tuán)隊(duì)，當(dāng)?shù)鼗颊呔涂梢员苊忾L(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致的治療延誤并減少治療相關(guān)花費(fèi)?！?/p>

專家簡(jiǎn)介

孫立忠，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼?，F(xiàn)任北京安貞醫(yī)院院長(zhǎng)助理、心臟外科中心主任、心臟外科特需醫(yī)療科主任、北京市大血管疾病診療研究中心主任、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)會(huì)長(zhǎng)兼全國(guó)大血管外科專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科?？漆t(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、北京醫(yī)學(xué)會(huì)心臟外科分會(huì)候任主任委員、首都醫(yī)科大學(xué)心臟外科學(xué)系主任。2008年被評(píng)為衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家，2009年獲中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師獎(jiǎng)（金刀獎(jiǎng)），2011年被評(píng)為北京市衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)軍人才，2011年獲吳階平-保羅·楊森醫(yī)學(xué)藥學(xué)獎(jiǎng)，2011年獲北京市“十百千”衛(wèi)生人才“十”層次人選，2013年獲“北京學(xué)者”稱號(hào)，2013年獲“吳階平醫(yī)藥創(chuàng)新獎(jiǎng)”。發(fā)表論文240余篇，參編著作 10部，主編主動(dòng)脈外科學(xué)一部。承擔(dān)主動(dòng)脈外科方面的研究課題17項(xiàng)，獲專利12項(xiàng)，獲國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)3項(xiàng)、省部級(jí)獎(jiǎng)7項(xiàng)。系美國(guó)AATS會(huì)員，兼任《Aorta》《Asian Cardiovascular and Thoracic Annals》等國(guó)內(nèi)外專業(yè)學(xué)術(shù)雜志總編輯、編委、副主編等職。