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      Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)對超重2型糖尿病患者的療效以及心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響

      2014-10-23 03:22:30曾莎莎黃驥佘強(qiáng)廖涌郭渝明
      關(guān)鍵詞:收縮壓心血管血壓

      曾莎莎,黃驥,佘強(qiáng),廖涌,郭渝明

      目前糖尿病正在全球范圍內(nèi)蔓延,患病人數(shù)逐年遞增,已經(jīng)嚴(yán)重威脅人類健康。傳統(tǒng)糖尿病治療方法主要包括控制飲食、增加運(yùn)動、生活方式干預(yù)、口服降糖藥物及注射胰島素等,在上述方法無法滿意控制血糖的前提下,代謝手術(shù)成為了一個(gè)新選擇[1]。代謝手術(shù)分為容量限制型、吸收不良型和混合型,Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)(Roux-en-Y Gastric Bypass,RYGB)屬于混合型,是目前運(yùn)用最為廣泛的代謝手術(shù)術(shù)式。與吸收不良型手術(shù)相比,兩者減肥程度相當(dāng)[2],而RYGB不會引起嚴(yán)重的吸收不良[3];與限制型手術(shù)相比,RYGB可以引起高達(dá)50%的額外體重減少率(excess weight loss ,EWL)[4],優(yōu)于單純的容量限制型手術(shù)[2]。因此從20世紀(jì)90年代至今,該術(shù)式一直為肥胖外科及糖尿病外科的醫(yī)生所青睞。并且我國的專家也推薦RYGB作為代謝手術(shù)的首選術(shù)式[5]。在國內(nèi)外針對RYGB治療肥胖合并2型糖尿病的一些研究中,其效果已獲得肯定。而針對正常體重或超重的2型糖尿病患者進(jìn)行的研究并不多。

      本研究主要利用武警重慶總隊(duì)醫(yī)院相關(guān)患者的資料,按照我國成人超重及肥胖分級標(biāo)準(zhǔn),將超重的人群,即體重指數(shù)(BMI)介于24~27.9 kg/m2的2型糖尿病患者納入研究范疇,以評估RYGB對于我國超重而非肥胖的2型糖尿病患者的療效及對患者相關(guān)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。

      1 資料與方法

      1.1研究對象連續(xù)入選2011年3月至2012年3月期間于武警重慶總隊(duì)醫(yī)院行RYGB的超重的2型糖尿病患者,共57例。其中男性34例,女性23例;年齡32~59歲,平均年齡(48±7.6)歲。BMI(24~27.9)kg/m2,平均(25.81±1.34)kg/m2;術(shù)前已確診糖尿病病史1~10年,平均4.07年。其中有30例患者同時(shí)合并原發(fā)性高血壓(包括既往診斷及本次入院初診的病例),均符合2005年《中國高血壓防治指南》和1999年WHO/ISH指南中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),并排除繼發(fā)性高血壓可能。根據(jù)是否合并高血壓分為高血壓組和正常組。30例高血壓患者再根據(jù)具體血壓值分為1級、2級和3級高血壓組[收縮壓140~159 mmHg和(或)舒張壓90~99 mmHg為1級高血壓;收縮壓160~179 mmHg和(或)舒張壓100~109 mmHg為2級高血壓;收縮壓≥180 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg為3級高血壓]。所有患者均無手術(shù)禁忌證,經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳或不能耐受,自愿接受RYGB,手術(shù)前均經(jīng)武警重慶總隊(duì)醫(yī)院糖尿病外科和內(nèi)分泌科聯(lián)合會診并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1999年WHO 的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),即空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)餐后2小時(shí)血糖(2hPG)≥11.1 mmol/ L;②BMI 24~27.9 kg/m2;③年齡18~60歲;④糖尿病病程不超過10年;⑤C肽水平≥0.3 mg/L。排除標(biāo)準(zhǔn):血清中的谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)、胰島細(xì)胞抗體(ICA)和胰島素自身抗體(IAA)陽性的自身免疫性糖尿病患者。

      1.2觀察指標(biāo)

      1.2.1相關(guān)指標(biāo)檢測分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月記錄患者身高、體重,BMI,BMI=體重(kg)/身高(m)2。采清晨空腹靜脈血測定糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)和載脂蛋白B(ApoB)水平,并計(jì)算ApoA1/ApoB的比值。使用BioRadVariantⅡ糖化血紅蛋白儀(美國)檢測全血HbAlc含量。使用日立7180型全自動生化分析儀測定血清中TG、TC、HDL-C、LDL-C、ApoA1和ApoB含量,測定試劑由四川邁克生物科技股份有限公司提供。行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),所有患者禁食8~10 h,于清晨空腹抽取靜脈血,之后進(jìn)食75g葡萄糖,分別在進(jìn)食后30 min、60 min、120 min、180 min抽取靜脈血,使用日立7180型全自動生化分析(日本)儀檢測靜脈血漿葡萄糖,試劑由四川邁克生物科技股份有限公司提供,并記錄FPG與2 hPG結(jié)果。

      1.2.2整體療效評定根據(jù)我國專家指導(dǎo)意見推薦的療效判定標(biāo)準(zhǔn):①臨床完全緩解:無論術(shù)前采用何種方式治療糖尿病,術(shù)后不再需要內(nèi)科干預(yù)措施,可以長期將血糖保持在正常水平(隨機(jī)血糖<11.1 mmol/L、FPG<7.0 mmol/L、OGTT試驗(yàn)2hPG<11.1mmol/L、HbA1c<6.5%);②臨床部分緩解:術(shù)前需要使用胰島素才能控制血糖,而術(shù)后僅口服降糖藥物即可將血糖控制至正常水平;或術(shù)前需要口服降糖藥物才能控制血糖,而術(shù)后降糖藥物減量亦可將血糖控制至上述水平;③無效:患者術(shù)后的藥物治療方案、血糖、HbA1c與術(shù)前相比無明顯變化[5]。

      1.2.3心血管風(fēng)險(xiǎn)評估根據(jù)患者的年齡和血壓、BMI、血脂的測定值,以及是否合并吸煙、糖尿病,分別使用中國缺血性心血管疾病(ICVD)危險(xiǎn)評估模型和Framingham危險(xiǎn)評估模型計(jì)算未來10年心血管風(fēng)險(xiǎn)。

      1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 11. 0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用(s)表示,術(shù)前與術(shù)后資料比較采用配對t檢驗(yàn),P<0.05,為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 RYGB手術(shù)情況所有患者均開腹行RYGB手術(shù),開腹后適當(dāng)游離胃大、小彎,距賁門約4~5 cm處用一次性直線閉合器將胃橫向閉合,殘胃容量約150~400 ml;于Treitz韌帶以下相應(yīng)距離切斷空腸,將遠(yuǎn)端空腸與近側(cè)胃行側(cè)側(cè)吻合,近端空腸與回腸行側(cè)側(cè)吻合。手術(shù)時(shí)間70~120 min,術(shù)中出血100~300 ml。

      2.2 RYGB術(shù)前、后血糖和糖化血紅蛋白水平比較術(shù)后6個(gè)月,患者FPG從(8.27±2.46)mmol/L降至(6.92±1.26)mmol/L,2hPG從(17.71±3.48)mmol/L降至(11.09±2.07)mmol/L,HbA1c從(9.09±2.62)%降至(6.71±0.95)%,較術(shù)前明顯下降(P<0.01)(表1)。按照我國專家指導(dǎo)意見推薦的療效判定標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后有39例患者達(dá)到臨床完全緩解標(biāo)準(zhǔn),治愈率68.42%;有17例患者達(dá)到臨床部分緩解標(biāo)準(zhǔn),有1例患者無效,總體有效率為98.25%。

      2.3 RYGB術(shù)前、后血脂及脂蛋白變化情況術(shù)后6個(gè)月,患者TG、TC和LDL-C水平與手術(shù)前比較明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HDL-C、ApoA1/ApoB術(shù)前、術(shù)后變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

      2.4 RYGB術(shù)前、后BMI及血壓的變化情況患者術(shù)前平均BMI為(25.81±1.34)kg/m2,術(shù)后6個(gè)月平均BMI為(23.07±2.03)kg/m2,術(shù)后BMI明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,表2)。術(shù)后6個(gè)月,患者收縮壓、舒張壓較術(shù)前均明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01,表1)。

      高血壓組患者RYGB術(shù)后的收縮壓、舒張壓與術(shù)前相比明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);血壓正常組患者術(shù)前、術(shù)后的收縮壓及舒張壓變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(表2)。術(shù)后6個(gè)月,30例高血壓患者中有19例患者血壓降至140/90 mmHg以下,治愈率達(dá)到63.33%,部分患者在住院期間血壓即恢復(fù)正常;有7例患者術(shù)后降壓藥減量亦可將血壓控制至正常水平,有4例患者降壓藥服用量與術(shù)前相比無明顯變化。

      表1 手術(shù)前后血糖、血壓、血脂水平比較(n=57)

      表2 手術(shù)前后高血壓組與正常血壓組患者血壓變化(mmHg)

      不同分級的高血壓患者RYGB術(shù)后收縮壓、舒張壓較術(shù)前均明顯下降,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中3級高血壓患者術(shù)后血壓下降幅度最大,術(shù)后收縮壓平均下降44.66 mmHg,舒張壓平均下降22.66 mmHg(表3)。

      表3 不同級別高血壓患者手術(shù)前后血壓變化(mmHg)

      2.5 RYGB術(shù)后6月時(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)評估無論是我國的ICVD危險(xiǎn)評估模型還是國外的Framingham危險(xiǎn)評估模型,患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)評估未來10年心血管風(fēng)險(xiǎn)較術(shù)前明顯下降(表4)。

      2.6 RYGB術(shù)后并發(fā)癥57例患者中,術(shù)后有9例出現(xiàn)胃排空障礙,有2例出現(xiàn)吻合口潰瘍,有2例出現(xiàn)切口脂肪液化,經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。無死亡病例及其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),隨訪期間無嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。

      3 討論

      目前代謝手術(shù)的研究對象多為肥胖患者,但是亞洲人肥胖發(fā)生率較低,有研究發(fā)現(xiàn),高加索人中糖尿病患者的平均BMI多超過30 kg/m2,而我國2型糖尿病患者的平均BMI約在25 kg/m2左右[6],在相同的BMI水平,亞洲人與高加索人相比,其脂肪含量(尤其是內(nèi)臟脂肪)更高,更易罹患心血管疾病和糖尿病[7]。因此,照搬國外的經(jīng)驗(yàn)并不完全適合我國的實(shí)際情況。對于BMI≥28 kg/m2的2型糖尿病患者行代謝手術(shù),相關(guān)專家分別做出了推薦[8,9]。但針對BMI<28 kg/m2的患者行RYGB尚無明確指南推薦。因此,本研究將超重而非肥胖的人群(即BMI 24~27.9 kg/m2)納入研究范疇,評估Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)(RYGB)對其療效及對心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。結(jié)果表明,我國超重的2型糖尿病患者行RYGB同樣是安全、有效的,術(shù)后6個(gè)月68.42%的患者糖尿病完全緩解,98.25%的患者糖尿病得到改善,血壓、TG、TC、LDL-C水平較術(shù)前明顯下降。其中術(shù)前合并原發(fā)性高血壓的30例患者中,63.33%的患者術(shù)后血壓降至正常,86.67%的患者高血壓得到改善,并且高血壓3級患者的術(shù)后血壓下降幅度較高血壓1、2級患者更加明顯。

      表4 手術(shù)前后10年心血管風(fēng)險(xiǎn)評估情況(n=57)

      一項(xiàng)薈萃分析顯示,肥胖的2型糖尿病患者RYGB術(shù)后平均體重減輕38.5 kg,EWL減少55.9%[10]。如果超重患者體重下降程度也與其相同,則可能出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良。在臺北地區(qū)進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)[11],不同BMI的2型糖尿病患者胃轉(zhuǎn)流術(shù)后其BMI下降幅度不同,術(shù)前BMI越高,則術(shù)后BMI下降程度越大;反之亦然。本研究中患者術(shù)后平均體重減輕5.47 kg,術(shù)后最低BMI為18.4 kg/m2,無嚴(yán)重營養(yǎng)不良病例出現(xiàn)。

      RYGB改善血糖、血壓、血脂的機(jī)制尚不明確,手術(shù)引起患者胃容量縮小、腸道吸收不良,以及術(shù)后體重下降發(fā)揮了一定作用,而RYGB術(shù)后相關(guān)激素水平的改變,如胃促生長素、胰高血糖樣肽-1(GLP-1)、抑胃肽(GIP)、酪酪肽(PYY)等發(fā)揮更為重要的作用[12-20]。目前RYGB的開展以腹腔鏡手術(shù)為主,而本研究屬于回顧性研究,納入的所有病例均采用的開腹RYGB,但有研究顯示這兩種方法的糖尿病緩解率并無明顯差異[21]。

      糖尿病與心血管疾病密切相關(guān),與正常人比較,糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2~5倍,未來10年發(fā)生心肌梗死危險(xiǎn)高達(dá)20%[22]。大量文獻(xiàn)報(bào)道,RYGB可用以治療2型糖尿病,安全且效果顯著,并能有效改善高血壓、高血脂等合并癥,降低全因死亡率[23-26]。目前用以評估心血管風(fēng)險(xiǎn)的工具很多,F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評估模型在全球范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛,但該模型存在高估我國人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的可能[27];中國ICVD危險(xiǎn)評估模型由國家“十五”攻關(guān)“冠心病、卒中綜合危險(xiǎn)度評估及干預(yù)方案的研究”課題組共同建立,是適合我國人群的缺血性心血管發(fā)病危險(xiǎn)的評估方法和簡易評估工具[28]。本研究分別選用中國ICVD危險(xiǎn)評估模型和Framingham危險(xiǎn)評估模型對入選患者術(shù)前、術(shù)后心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。研究發(fā)現(xiàn),隨著患者術(shù)后血糖、血壓、血脂的改善,未來10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。

      綜上所述,對于超重的2型糖尿病患者,RYGB可以有效改善血糖、血壓、血脂,并能降低未來10年心血管風(fēng)險(xiǎn),且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。由于本研究是回顧性研究,能提供的數(shù)據(jù)有限,有待更進(jìn)一步的研究以提供更全面的報(bào)道。

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