婁靜+王菲+侯留法

作者簡介：婁靜（1981-），女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事中醫(yī)藥防治肝膽疾病的臨床與研究工作。

通信作者：侯留法，男，碩士，主任醫(yī)師。

【摘 要】 頑固性黃疸是由黃疸失治，遷延日久而成。各種病因均可導致黃疸，但常見的病因早期主要由濕、寒、熱、痰、瘀之邪互結，早期主要是邪盛正損，以去邪為主，此時用藥宜早、宜足、宜急，應首先蕩滌邪毒為其要務，在治療過程中，利濕不忘化痰，利濕不忘化瘀，化濕不忘祛風。

【關鍵詞】 頑固性黃疸；原發(fā)性膽汁性肝硬化；十二指腸乳頭類癌；阻塞性黃疸；Gilbert綜合征

【中圖分類號】R256.41 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2014）18-0127-02

黃疸是指由于膽色素代謝障礙，致血液中膽紅素濃度增高，引起鞏膜、粘膜及皮膚染成黃色的現象[1]。如黃疸失治，遷延日久，毛細膽管內膽栓形成，肝細胞內膽色素滯留，膽紅素的攝取、結合和排泄功能障礙，使得黃疸難以消退。臨床中，急性肝病失治誤治或慢性肝病患者，出現總膽紅素反復升高或持續(xù)升高超過半年以上（并排除肝內外梗阻、占位等病變），稱為頑固性黃疸（或難治性黃疸）[2]。頑固性黃疸病機復雜，治療棘手，長期不退，易生變證，或為肝積或為鼓脹。頑固性黃疸病人，多見于膽汁性肝硬化、壺腹癌性黃疸等病，臨床辨證用藥極其考究，且不易顯效。筆者侯留法主任醫(yī)師在臨床運用中醫(yī)藥辨證論治取得了顯著成效，現將臨床所見三例病例整理如下，以供討論。

1 原發(fā)性膽汁性肝硬化

原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis， PBC）是一種主要以肝內中小膽管的非化膿性進行性損傷為特征的自身免疫性疾病[3]。本病常與其它免疫性疾病如類風濕性關節(jié)類、干燥綜合征、硬皮病、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等并存，多見于中年婦女，起病隱襲，過程緩慢，早期癥狀輕微，病人一般情況良好，食欲與體重多無明顯下降，約10%的患者可無任何癥狀。對原因不明的慢性進行性梗阻性黃疸病人，尤其伴有脂肪瀉者，應詳細了解起病的誘因及病情進展情況，有否其它免疫性疾病存在，注意與繼發(fā)性膽汁性肝硬變及其他原因肝硬化出現黃疸進行鑒別。

上官某，女，39歲，09年皮膚及鞏膜黃染，腹脹滿，下肢浮腫2個月?；颊哂诎肽昵?，開始出現面目黃染，腹脹，下肢水腫，于當地醫(yī)院診斷為肝硬化失代償治療2個月，效果不佳，隨后轉診幾家三甲醫(yī)院確診為原發(fā)性膽汁性肝硬化，但治療效差，患者放棄藥物治療后聽人介紹就診于侯留法主任醫(yī)師。診之，患者身體虛弱，精神極差，語聲低微，神智尚清，全身黃色如煙熏，腹大如鼓，足脛浮腫按之沒指，口干渴，不欲飲水，尿量甚少，大便堅10多天未行，右脅脹痛不適，頭暈，納差，眠極差，舌質紫暗，脈沉遲。查體肝于肋下3cm可及，脾于肋下6cm可及，肝區(qū)有叩擊痛，血清膽紅素135μmol/L，ALT 300U/L，總蛋白50g/L，白蛋白21g/L，尿素氮28mmol/L，綜合診斷此乃寒濕阻滯脾胃，陽氣不宣，膽汁外泄，再加上患病已久，致脾腎陽虛、氣血兩虛，擬健脾和胃、溫化寒濕為主，予茵陳術附湯加減。處方：茵陳50g，附子30g（先煎一小時），白術30g，干姜10g，茯苓30g，清半夏30g，澤瀉20g，防風10g，生曬參15g，生姜15g，鱉甲30g，皂角刺20g，上方10劑，癥狀稍見好轉，改上方去附子加黃芪30g，當歸20g，焦三仙各30g，連服10劑上藥后，尿量已明顯增加，腹脹，脅痛減輕，繼服50付，諸癥明顯減輕，黃疸已明顯下降，隨訪至今無特殊不適。

寒濕困脾的病理特征是脾陽虧虛和濕邪內盛?？梢蛩伢w脾陽虧虛，加之飲食不節(jié)，過食生冷，使水谷精微失于輸布，停滯而為水濕。內生的水濕反過來又困阻脾陽，形成寒濕困脾證。亦可因冒雨涉水，或居處潮濕，寒濕內侵，損傷脾陽而形成。腎為先天之本，脾為后天之本，脾虛日久，后天不能滋養(yǎng)先天，以致脾腎陽虛[4]。陽氣虧虛，不能運行生化氣血，而致全身氣血俱虛。脾胃健則氣血乃有生化之源，寒濕除則脾胃升降樞利，陽氣盛則氣血運行有力，故治以健脾和胃，溫化寒濕為主，兼以益氣滋陰散結。治療中先并重以苦辛之茵陳以利濕，大辛大熱之附子以散寒，使寒濕并除，以免寒去濕留或濕去寒留之弊。待十劑藥后，癥狀好轉，寒濕之邪也去之大半，故而去大熱之附子而改益氣生血之黃芪、當歸，并焦三仙以健運脾胃。總結整個療程，寒濕去，氣血生，脾胃健，陽氣復，以致氣血調和，陰陽平秘，疾病除而身體健。

2 十二指腸乳頭類癌引起的阻塞性黃疸

梗阻是十二指腸乳頭類癌的主要并發(fā)癥，如腫瘤呈環(huán)形浸潤可引起十二指腸狹窄，臨床出現不完全性或完全性高位腸梗阻表現；位于十二指腸乳頭附近者可壓迫膽道出現阻塞性黃疸[5]。

孫某，男，67歲，上腹持續(xù)性隱痛一個月，5天前無明顯誘因開始出現高燒，皮膚黃染，鞏膜黃染，尿黃赤，曾出現過陶土樣大便2次，大便日1～4次質稀不成形。查體全身皮膚黏膜目睛黃染，心肺未見異常，肝于肋下3cm，質韌，邊緣鈍，有輕觸痛，肝區(qū)叩擊痛（+），總膽紅素237μmol/L，間接膽紅素130μmol/L，血常規(guī)、出凝血時間、ERCP取活檢示十二指腸乳頭類癌，考慮良性，建議手術，患者拒絕，采用保守治療。患者鞏膜全身深度黃染，身癢，伴發(fā)熱，納差乏力，苔薄黃，脈弦，此乃氣滯血瘀，濕熱互結，肝膽疏泄不利，膽汁不循常道，溢于脈外所致，診斷陽黃（濕熱蘊結），給予茵陳蒿湯加減：茵陳30g，赤芍30g，皂角刺30g，梔子12g，大黃6g，雞內金15g，海金沙15g，生半夏30g，斑蝥10g，郁金10g，丹參20g，柴胡10g，生姜5片，金銀花30g，水煎服早晚服，每日一劑。10劑后，諸癥大減，上方去斑蝥，繼服70付，癥狀體征完全消失停藥，追訪至今未見明顯不適。

黃疸生成的關鍵是濕邪為患，本證為氣血阻滯不通，致濕邪壅滯，濕從熱化，濕熱交蒸，發(fā)為陽黃。治療以清熱化濕利小便為主，并佐以行氣燥濕，活血散瘀。方以茵陳蒿湯為主方，以清熱通腑，利濕退黃。方中重以赤芍、丹參以活血散瘀，金銀花以清熱解毒，并皂角刺、斑蝥、生半夏以解毒消腫散結。10劑后諸癥大減，邪去大半，去毒性較強之斑蝥，繼服70付，則濕熱去，氣血通，而諸癥自除。

3 Gilbert綜合征

Gilbert綜合征又稱為體質性肝功能不良性黃疸，屬一種較常見的遺傳性非結合膽紅素血癥，1901年Gilbert首先報告。Gilbert綜合征臨床表現特點為長期間歇性輕度黃疸，多無明顯癥狀。Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，發(fā)病率大約為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比例1.5∶1至7∶1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見，可因緊張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)[6]。

某女，23歲，因反復皮膚鞏膜發(fā)黃10余年，于2010年7月25日就診。既往曾以黃疸型肝炎、藥物型肝炎治療，經用保肝利膽藥物后稍有好轉，此后受涼后或者勞累后又出現上述癥狀，并伴乏力，膽紅素78～137μmol/L波動，查體皮膚鞏膜輕度黃染，無出血點及皮疹蜘蛛痣，淋巴結不大，心肺正常，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，墨菲氏征陰性，腹水征（-），神經系統無明顯變化，血、尿、便常規(guī)正常，免疫學檢查：甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均陰性。查肝功Tbil 135μmol/L，血糖、電解質正常，身目俱黃，身倦乏力，小便黃赤，心煩，眠差，舌質暗紅，苔黃，脈弦澀。此乃證屬濕熱內蘊，瘀阻血絡之黃疸。治宜清熱利濕，活血化瘀。方用：赤芍30g，丹參30g，茵陳25g，柴胡10g，茯苓15g，郁金15g，桃仁12g，炒棗仁30g，夜交藤30g，川芎10g，仙草15g。7劑后乏力消失，夜眠可，繼續(xù)服5劑，總膽紅素降到正常范圍。隨訪至今，中間出現一次黃疸反復，原方服5劑，未再發(fā)。

此證乃黃疸反復發(fā)作，濕熱交著，一則阻礙氣機，氣機不暢則氣滯血瘀；二則耗氣傷陰，則患者身倦乏力，心煩不寐。方中中用赤芍丹參以活血散瘀，茵陳、仙草、茯苓等清熱利濕滲濕，郁金、川芎以行氣活血，柴胡以疏肝，炒棗仁、夜交藤以除煩安神，桃仁活血祛瘀兼以通腑。全方行氣活血，清熱去濕，并除煩安神。使氣血得通，濕熱得去，氣機樞利而神明自安。

4 按語

“黃家所得，從濕得之”（《金匱要略·黃疸病》）。歷代醫(yī)家對黃疸的治療，無不從濕著手，或清熱利濕，或散寒除濕[6-7]。臨床多采用清熱利濕之法，卻收效甚微，何也？皆因忽略了頑固性黃疸之成因，乃由瘀積而起。積聚日久不散，瘀血阻滯膽道，膽汁外溢發(fā)黃。

侯留法主任醫(yī)師認為各種病因均可導致黃疸，但常見的病因早期主要由濕、寒、熱、痰、瘀之邪互結，早期主要是邪盛正損，以去邪為主，此時用藥宜早、宜足、宜急，應首先蕩滌邪毒為其要務，此時的正損主要是臟腑功能失調，表現腹脹，納呆，脅痛等，故適當的選用一些芳香化濕、疏肝理氣、解郁健脾的藥物，如枳殼、柴胡、青皮、藿香、佩蘭、佛手等藥，既可以醒脾，顧護胃氣，又可以疏肝以利黃疸的消退。

在治療過程中，利濕不忘化痰，利濕不忘化瘀，化濕不忘祛風。在化濕的同時添加一些活血化瘀的藥物既可以加速黃疸的消退，又有利于肝脾的回縮；風能勝濕，在化濕的同時加入祛風的藥物，常常能加速黃疸的消退。

參考文獻

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（收稿日期：2014.07.27）