姚紅響， 陳根生， 徐 磊， 曾 群， 陳洪波， 陳 燁， 張鵬朝

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤常見于胃癌、肝癌、膽管癌和結(jié)腸、直腸癌等惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，局部可產(chǎn)生腹痛、腹脹、腰背部疼痛，顯著影響患者生存率［1-2］。傳統(tǒng)采用全身化療、姑息放療、對癥鎮(zhèn)痛、腹腔神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛治療等，作用有限，不良反應(yīng)明顯、生存期短［3-5］。采用125I粒子植入治療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤是一種微創(chuàng)、療效可靠的治療手段，由于病變位置深，穿刺途徑受胃腸、血管、胰腺等重要臟器的影響，在臨床中很難推廣應(yīng)用。我們采用同軸法CT引導(dǎo)下125I粒子植入組織間近距離治療腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，取得良好療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 本組21例患者，男13例，女8例，年齡36～71歲，平均65歲。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤來自胃癌術(shù)后7例（其中2例因膽總管受侵伴阻塞性黃疸，先行125I粒子條聯(lián)合膽道支架植入治療，后行CT引導(dǎo)下腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)125I粒子植入）；肝癌介入術(shù)后5例；膽管癌3例；結(jié)腸、直腸癌術(shù)后4例；胰腺癌術(shù)后、腎癌術(shù)后各1例。除5例肝癌患者，有乙肝肝硬化病史，典型CT或MRI影像學(xué)表現(xiàn)及AFP升高，其余患者均由外科手術(shù)或細(xì)針穿刺病理證實。所有患者中腹膜后淋巴結(jié)最大徑2.2～6.2 cm，數(shù)目1～3個，有呈團(tuán)塊狀。所有患者均經(jīng)全身化療或經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）治療。

1.1.2 器材與設(shè)備 使用美國GE-BrightSpeed 16排螺旋CT掃描儀；粒子植入器械：植入槍及推送桿、20 cm長18 G脊柱針及計算機(jī)立體治療計劃系統(tǒng)（TPS）由北京飛天兆業(yè)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)。同軸套管采用自行研制不銹鋼材質(zhì)多套管穿刺套件（專利號ZL2013 20053511.0）：由1支長20 cm細(xì)穿刺針、3支長16～12 cm管徑依次增粗套管，工作套管長10 cm，直徑2.5 mm、1支與工作套管匹配鈍頭針芯組成。125I粒子為天津賽德生物制藥公司生產(chǎn)，粒子長4.5 mm，直徑0.8 mm，外殼用鈦金屬封閉，單個粒子活度為0.6～0.7 mic，半衰期60.2 d，組織穿透能力1.7 cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查肝腎功能、出凝血時間、血常規(guī)及心電圖、腹部CT增強(qiáng)掃描等。術(shù)前告知患者及家屬、簽署知情同意書；根據(jù)CT增強(qiáng)掃描獲得腫瘤圖像傳送至TPS，對靶區(qū)進(jìn)行三維重建，計算腫瘤所需粒子數(shù)及粒子的空間分布。經(jīng)前腹壁穿刺者，術(shù)前禁食10 h，經(jīng)后背部穿刺者，術(shù)前禁食4 h。

1.2.2 手術(shù)方法 根據(jù)CT圖像選擇最佳穿刺層面設(shè)計穿刺進(jìn)針點、進(jìn)針方向、進(jìn)針角度和深度，術(shù)前靜脈滴注尖吻蝮蛇血凝2 ku，鹽酸哌替啶50～100 mg，取仰臥或俯臥位于CT機(jī)臺，將自制 1 cm等距呈柵狀排列標(biāo)簽放置病灶體表部位，病灶區(qū)行5 mm層厚掃描，選擇穿刺點，于體表作標(biāo)記，常規(guī)無菌操作，局部浸潤麻醉，切開皮膚2～3 mm，采用同軸穿刺套件，穿入腹腔后，退出細(xì)穿刺針及其他套管，換用工作套管及鈍頭針芯組合，邊掃描，邊調(diào)整方向及進(jìn)針，最后工作套管底端逐漸貼近病灶表面，通過工作套管，將脊柱針穿刺腫瘤內(nèi)部，分批植入粒子，植入完畢后，工作套管在針筒負(fù)壓抽吸下逐步退出，觀察有無血液、腸內(nèi)容物等。術(shù)后CT驗證粒子分布、數(shù)量等。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息12 h，觀察生命體征、腹痛、腰背痛、惡心、嘔吐等情況，并予補(bǔ)液、預(yù)防出血，經(jīng)前腹壁穿刺者，繼續(xù)禁食6 h后，開始流質(zhì)飲食，患者無明顯不適后過度普通飲食，經(jīng)后背部穿刺者，術(shù)后即可飲食。

1.2.4 隨訪 術(shù)后每隔1～2個月復(fù)查腹部增強(qiáng)CT、腫瘤標(biāo)志、血常規(guī)等，對需要治療肝內(nèi)病灶患者，按計劃行TACE等治療。療效評價：①根據(jù)患者對腹痛、腹脹主觀評價；② 腫瘤大小根據(jù) RESCIST腫瘤評估標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解（CR），所有目標(biāo)病灶消失；部分緩解（PR），目標(biāo)病灶單徑總和與基線最長徑總和相比縮小30%以上；進(jìn)展（PD），目標(biāo)病灶單徑總和與治療后出現(xiàn)的最長徑總和最小值相比，增大20%以上；穩(wěn)定（SD），與治療后出現(xiàn)的最長徑總和最小值相比，病灶縮小，但不夠部分緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或病灶增大但未達(dá)到進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組21例患者共53個腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病灶，其中7例患者經(jīng)前腹壁途徑穿刺入路（圖1），10例患者經(jīng)后背部途徑穿刺入路 （圖2），4例患者分別經(jīng)前腹壁、后背部途徑穿刺入路各1次。植入粒子數(shù)目12～86顆，平均每例29顆。技術(shù)成功率100%，未出現(xiàn)腸瘺、大血管、周圍重要臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6個月CT復(fù)查評價：其中CR 13例，PR 6例，SD 2例，PD 0例，總有效率（CR+PR）90.5%。16例患者腹痛、腹脹及腰背部疼痛完全消失，14例患者腫瘤指標(biāo)不同程度下降，未出現(xiàn)消化道穿孔、放射性腸炎、大血管損傷出血等并發(fā)癥。

圖1 胃癌術(shù)后腹膜后轉(zhuǎn)移性淋結(jié)轉(zhuǎn)移患者，CT引導(dǎo)下同軸法經(jīng)前腹壁穿刺125I粒子植入術(shù)前、術(shù)后

圖2 直腸癌術(shù)后腹膜后轉(zhuǎn)移性淋結(jié)轉(zhuǎn)移患者，CT引導(dǎo)下同軸法經(jīng)背部途徑穿刺125I粒子植入術(shù)前、術(shù)后

3 討論

腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤由于解剖位置深，受周圍血管、胃腸道、胰腺、肝脾腎、脊柱等包圍，給穿刺治療帶來極大困難。然而，因侵犯腹膜后腹腔神經(jīng)叢，常導(dǎo)致患者腹痛、腰背痛、腹脹等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，也是導(dǎo)致患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要根源。傳統(tǒng)采用全身化療，鎮(zhèn)痛等治療，不良反應(yīng)明顯，緩解率低［6］。高強(qiáng)度聚焦超聲、伽馬刀等外放療對腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有一定療效，但由于受周圍臟器如胃、腸道、血管、脊髓等影響，干擾高強(qiáng)度聚焦超聲的定位準(zhǔn)確性；伽馬刀通常難以達(dá)到足夠殺滅腫瘤細(xì)胞的照射劑量［7］，并可出現(xiàn)放射性腸炎、腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥［8］；同時存在放療間歇期，不利于休眠期乏氧腫瘤細(xì)胞滅活，影響其遠(yuǎn)期療效。研究表明125I粒子釋放γ射線對腫瘤細(xì)胞殺傷的有效期限約為3.5個半衰期，長達(dá) 210 d，在有效作用期限內(nèi)，能進(jìn)行連續(xù)殺傷腫瘤細(xì)胞，達(dá)到較徹底的治療效果。但是腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的解剖位置，穿刺及布針是影響該手術(shù)成功與否的重要因素，也是最需克服的難題。

黃蔚等［9］采用同軸法行腹膜后淋巴結(jié)穿刺活檢技術(shù)，有效提高穿刺活檢準(zhǔn)確性，降低手術(shù)并發(fā)癥。本研究證實采用同軸法穿刺，用分段進(jìn)針，在調(diào)整穿刺方向，避開腎臟、腎上腺、下腔靜脈、腹主動脈等重要組織臟器；減少多次穿刺等方面具有明顯優(yōu)勢。經(jīng)前腹壁途徑穿刺腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，由于胃腸道、腸系膜等常受到腸道蠕動，體位變化以及穿刺針穿刺過程牽拉等出現(xiàn)移動，造成術(shù)前CT增強(qiáng)與術(shù)中CT平掃等圖像不一致，增加手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率，采用同軸法穿刺125I粒子植入文獻(xiàn)報道不多［10］，本研究取得良好療效，總結(jié)經(jīng)前腹壁穿刺腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)關(guān)鍵技術(shù)有：①術(shù)前禁食6 h，并注意排空胃腸道，必要時輔助瀉劑，減少腸道氣體等；②術(shù)前充分了解病灶所處位置，臨近周圍動脈、靜脈、胃、結(jié)腸、胰腺等重要組織臟器；③ 鈍頭針芯與工作套管進(jìn)入腹腔后，共同邊旋轉(zhuǎn)、分段進(jìn)針，邊CT掃描了解穿刺方向，避開重要組織臟器等，動作輕柔，遇到阻力及時進(jìn)行CT掃描、調(diào)整方向等；④由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)柔韌性強(qiáng)，工作套管底端逐漸貼近腫塊表面后，脊柱針同樣采用旋轉(zhuǎn)法進(jìn)針，避免用力過大，穿透轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，進(jìn)而損傷病變附近組織。對于經(jīng)后腹壁途徑穿刺腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，由于工作套管進(jìn)入后腹膜以后，可以通過改變工作套管方向，避開腎臟以及準(zhǔn)確在下腔靜脈及腹主動脈之間穿行。

采用同軸法穿刺腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，有效減少穿刺過程對非靶目標(biāo)損傷，有利于粒子劑量分布，但是在實際臨床操作過程，受穿刺布針能力、周圍組織臟器及腫瘤邊緣不規(guī)則等因素影響，粒子植入難以完全符合TPS的劑量分布，對肝、肺等實體性腫瘤，粒子數(shù)量常按TPS標(biāo)準(zhǔn)增加10%～15%準(zhǔn)備，粒子間以1.0 cm間隔分布，而對縱隔、腹膜后淋巴結(jié)等穿刺難度較大，受周圍組織干擾多，劉士榕等［11］采用粒子間距0.5 cm的密照射法，取得較好療效，未見明顯放射性并發(fā)癥。我們的結(jié)果支持上述觀點，分析本組2例病灶穩(wěn)定患者中，1例系由于穿刺通道影響，粒子分布欠佳，又未增加粒子數(shù)量所致；另1例患者TPS計劃按患者術(shù)前半個月CT片設(shè)計，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶增大，導(dǎo)致粒子數(shù)量不足，術(shù)后由于各種原因，未能及時補(bǔ)種粒子所致。因此，術(shù)前盡量選擇1周以內(nèi)CT片為宜。結(jié)合本組病例資料，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)粒子的數(shù)量應(yīng)按TPS標(biāo)準(zhǔn)增加15%～25%準(zhǔn)備為宜。

采用同軸法穿刺腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有效拓寬布針范圍，減少穿刺風(fēng)險，但是仍有部分患者，無法有效避開穿刺通道的血管或重要臟器。我們所遇2例患者因無法建立有效穿刺通道，而未納入本研究，進(jìn)行伽馬刀外放射治療，同樣比較治療6個月時，療效評價處穩(wěn)定（SD）。因此，采用CT引導(dǎo)下同軸法穿刺、植入125I粒子治療腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是一項較好治療手段，能否配合腹腔鏡等手段拓寬穿刺、布針范圍，有待于進(jìn)一步研究。

［1］ Blum KS，Hadamitzky C，Gratz KF，et al.Effects of autotransplanted lymph node fragments on the lymphatic system in the pig model［J］.Breast Cancer Res Treat， 2010， 120： 59-66.

［2］ Hashimoto M，Matsuda M，Watanabe G.Metachronous resection ofmetastaticlymph nodesin patientswith hepatocellular carcinoma［J］.Hepatogastroenterology， 2009， 56： 788-792.

［3］ 潘 杰，楊 寧，劉 巍，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)腹前壁途徑腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療癌性疼痛［J］.介入放射學(xué)雜志，2001，10：99-102.

［4］ 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學(xué) ［M］.4版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：154.

［5］ Wang JJ.A survey of cancer painstatus in Shanghai ［J］.Oncology， 2008， 74（suppl 1）： 13-18.

［6］ 席 芊，王培軍，尚鳴異，等.CT引導(dǎo)下穿入淋巴結(jié)內(nèi)無水乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)治療頑固性癌性腹痛［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：386-388.

［7］ Mendenhall WM， Zlotecki RA， Hochwald SN， et al.Retroperitoneal soft tissue sarcoma［J］.Cancer， 2005， 104： 669-675.

［8］ 李榮富，李 欣，吳姍珊，等.伽馬刀放療腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌對腸道菌群的影響［J］.東南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，31：72-78.

［9］ 黃 蔚，陳克敏，吳志遠(yuǎn)，等.CT引導(dǎo)同軸穿刺活檢在腹膜后淋巴結(jié)病變診斷中的應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19：792-794.

［10］ 沈新穎，張彥舫，竇永充，等.125I粒子CT導(dǎo)向植入治療惡性腫瘤多發(fā)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ［J］.放射學(xué)實踐，2012，27：1128-1131.

［11］ 劉士榕，肖越勇，吳 斌，等.CT引導(dǎo)下125I放射性粒子組織間植入治療縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) ［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45： 1190-1193.